Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Хронический панкреатит (ХП) — прогрессирующее, длительно существующее заболевание с повторяющимися обострениями хронического воспаления, развитием склероза и фиброза в ткани поджелудочной железы (ПЖ), что приводит к функциональной недостаточности органа. Вовлечение в процесс воспаления многих типов клеток, субклеточных элементов и органных систем предопределяет формирование сложных механизмов регуляции воспалительной реакции как на клеточном, так и на органном уровне [1]. Функциональные и структурные изменения при ХП являются причиной формирования новых функционально-регуляторных связей. Ослабевает влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Стимуляция секреции ПЖ переходит на автономную систему регуляции за счет повышения деятельности нейроэндокринных клеток, вырабатывающих серотонин [1–3]. Создание новых стимулирующих связей не является полноценной заменой тем, которые были до заболевания. Снижается секреция ферментов, бикарбонатов, что меняет качественный состав панкреатического секрета и слизевого геля, покрывающего слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (ДПК) и являющегося первым защитным барьером слизистой оболочки ДПК. Свойства слизевого геля зависят от физико-химического состояния, а секреция — от уровня секретина [4–6]. Но до сих пор остается неясным, меняет ли слизистый слой свои свойства под воздействием агрессивных факторов (желчные кислоты, кислый желудочный сок) или это происходит в результате нарушения регуляторных механизмов при ХП. Разрежение или замещение пристеночного слизистого слоя может приводить к существенным изменениям структуры и функции энтероцитов. При недостаточном количестве ферментов в ДПК при ХП не происходит инактивация холецистокинин-релизинг-пептида, что приводит к повышенной продукции холецистокинина (ХЦК). В свою очередь ХЦК стимулирует внешнюю секрецию ПЖ [7].

Таким образом, ПЖ имеет сложную многокомпонентную нейрогормональную систему регуляции секреторной активности, которая зависит от структурных изменений ткани ПЖ.

Целью нашего исследования стало изучение протективных свойств слизи в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни и хроническом панкреатите.

Материалы и методы исследования

Больные были разделены на 4 группы: 1-я группа — 19 больных с хроническим панкреатитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; 2-я группа — 10 больных с ХП; 3-я и 4-я группы сравнения — 67 больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и 31 с язвенной болезнью ДПК (ЯБДПК); 5-я группа — контрольная группа, состоявшая из 9 здоровых добровольцев. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Всем пациентам проводили эндоскопическое исследование (FUJINON FG-12), с помощью специального катетера через биопсийный канал брали слизь. У больных 1, 3, 4-й групп пробы слизи отбирали из края язвенного дефекта, у больных ХП и в группе контроля — с места, где располагался язвенный дефект у пациентов 1, 3 и 4-й групп. Используя метод Anson''а (субстрат — 0,5% раствор бычьего гемоглобина), определяли уровень протеолитической активности при рН, равном рН слизи. Ингибиторную способность слизи измеряли по остаточной протеолитической активности 0,01% раствора пепсина при рН = 1,8 после 30-минутной инкубации его с пробой слизи.

В отдельной серии исследований к пробе слизи во всех группах наблюдаемых добавляли 0,2 мл 0,01% раствора пепсина и определяли суммарную протеолитическую активность при рН = 1,8.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программы «Биостатистика» (версия 4.03). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался за 0,05.

Результаты

В табл. 2 представлены значения рН проб слизевого геля. В пробах слизи, взятых из края язвенного дефекта, расположенного как в желудке, так и в ДПК, и у больных ХП рН снижен. В результате этого меняются свойства слизевого геля: он становится менее вязким и легко «снимается» с поверхности слизистой оболочки.

В толще слизи только на поверхности, которая обращена в полость, могут находиться активные протеолитические ферменты. В более глубоких слоях они находятся в неактивной форме. В контрольной группе уровень свободной протеолитической активности минимален — в желудке колеблется от 0 до 0,05 ± 0,004 Е280, в ДПК — от 0 до 0,02 ± 0,002 Е280, а в 1, 2, 3, 4-й группах он возрастает до 0,2 ± 0,05 при р < 0,05; 0,4 ± 0,02; 0,5 ± 0,07 и 0,6 ± 0,05 Е280 соответственно при р < 0,001. Активные протеолитические ферменты присутствуют всегда, 0 значений не было.

Одновременно снижается ингибиторная способность слизи. В контрольной группе уровень протеолитической активности пепсина при рН = 1,8 после инкубации с пробами слизи уменьшается на 80–90 %, а в группах больных — на 18–30 % (табл. 2).

Добавление в порцию слизи активного протеолитического фермента пепсина увеличивает уровень протеолитической активности как в контроле, так и у больных на 15–30 %, более значительно — у больных с ЯБДПК. В группе больных с ЯБДПК + ХП уровень протеолитической активности возрастает на 40–50 % (табл. 3).

С учетом полученных результатов при хроническом панкреатите целесообразно принимать в качестве заместительной терапии ферментные препараты, у которых защитная оболочка растворяется в дистальном отделе ДПК.

Заключение

При ХП вследствие деструктивных изменений ткани ПЖ снижается секреция бикарбонатов, что вызывает закисление содержимого ДПК и меняет качество секретируемой слизи. Слизь, покрывающая слизистую оболочку ДПК при ХП, теряет свои защитные свойства — снижается ингибиторная способность по отношению к протеолитическим ферментам, а в толще слизи появляются активные протеолитические ферменты, которые отсутствуют в норме.

В ДПК свойства слизи меняются вследствие секреторной недостаточности ПЖ, при язвенной болезни — в результате воспалительной реакции в крае язвенного дефекта.

Общим при этих заболеваниях является то, что секретируется слизь со сниженными защитными и повышенными агрессивными свойствами по отношению к собственной слизистой оболочке как в желудке, так и в ДПК.