Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

Поражения центральной нервной системы (ЦНС), возникающие вследствие гипоксии плода и асфиксии новорожденного, представляют собой одну из актуальных проблем неонатологии, педиатрии, неврологии [1]. Для разработки новых эффективных методов профилактики, ранней диагностики и лечения нарушений гомеостаза динамических систем мозга требуется углубление представлений о патологических изменениях. В патогенезе и саногенезе церебральных повреждений гипоксического генеза значительная роль принадлежит нейроэндокринной системе, реактивность и адаптивность которой различна у новорожденных мужского и женского пола [2–4]. Половой диморфизм функционального состояния нейроэндокринной системы определяют половые гормоны [4, 5]. На этапе раннего онтогенеза гормоны детерминируют половые особенности секреции гонадотропинов и метаболизма стероидных гормонов. Ведущую роль в этом процессе, который называют половой дифференциацией мозга, играют андрогены [3, 4, 6].

Целью исследования было определение роли эстрадиола и тестостерона в обеспечении устойчивости и компенсации структурно-функциональных изменений ЦНС у новорожденных различного пола в асфиксии. Для достижения поставленной цели систематизированы наблюдения над 192 доношенными новорожденными с поражением ЦНС вследствие перенесенной внутриутробной гипоксии плода и асфиксии при рождении. С учетом степени поражения ЦНС и пола дети были распределены на 3 группы. Первую составили 53 новорожденных с легким поражением ЦНС (27 девочек и 26 мальчиков), вторую группу — 70 детей со среднетяжелой степенью поражения (35 девочек и 35 мальчиков), третью группу — 69 новорожденных с тяжелым поражением ЦНС (33 девочки и 36 мальчиков). Контроль составили 52 здоровых новорожденных (24 девочки и 28 мальчиков). Все дети родились в головном предлежании со сроком гестации 38–40 недель. Уровни эстрадиола и тестостерона в крови при рождении, в 1, 3, 4, 5, 7–10-е сутки жизни определялись иммуноферментным методом наборами «Bio-Rad» и представлены в табл. 1, 2.

Для выяснения неблагоприятного воздействия факторов на плод в течение беременности и родов проанализирован соматический и акушерский анамнез, учтена патология родового периода. Диагностика степени и характера перенесенной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, помимо оценки по шкале Апгар, включала определение ксантина и гипоксантина в пуповинной крови. У больных, распределенных по полу, влияние факторов риска пренатального поражения ЦНС и степени перенесенной асфиксии были одинаковыми. Результатом комплексной оценки неврологических признаков были общая характеристика деятельности ЦНС больных с выделением ведущего неврологического синдрома и определение степени поражения ЦНС. В диагностике характера внутричерепных повреждений и для определения терапевтической тактики у больных использовались ликворологические данные, нейросонография в 10 стандартных сечениях аппаратом «Aloka-500» и компьютерная томография. Проводилось мониторирование внутрижелудочкового давления ликвора эхоэнцефалоскопическим способом. Количественные показатели подвергались стандартному анализу с расчетом различий по критерию Стьюдента и соответствующему ему уровню достоверности.

У здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде происходило прогрессивное снижение эстрадиола с возрастом. Половой диморфизм в уровнях эстрадиола выявлен только к 3-м суткам жизни: у девочек более высокие значения (3200 ± 176 пг/мл), чем у мальчиков (1150 ± 110 пг/мл). Наиболее высокое содержание эстрадиола в крови при рождении и отсутствие разницы с учетом пола ребенка объясняли функциональной активностью плаценты. Появление различий содержания эстрадиола в крови к 3-м суткам жизни связывали с процессом метаболизма эстрадиола и функционированием клеток гранулезы яичника.

Анализ показателей содержания эстрадиола в крови обследуемых детей выявил ряд особенностей. Во-первых, у больных новорожденных наблюдалось уменьшение уровня эстрадиола с возрастом во всех группах. Во-вторых, у детей с тяжелым поражением ЦНС, в значительной степени у девочек, при рождении отмечались более высокие уровни эстрадиола по сравнению с контролем. Избыток материнского или собственного эстрадиола подчеркивает роль плацентарной системы в компенсации гемоликвородинамических нарушений тяжелой степени в первые сутки жизни. В-третьих, половой диморфизм содержания эстрадиола у больных новорожденных в пользу более высоких значений у девочек обнаружен с 3-х суток жизни по аналогии с данными контрольной группы.

Анализ полученных данных позволил отметить уменьшение уровня тестостерона с возрастом у детей контрольной группы. Половые различия в концентрации тестостерона отмечались уже при рождении. Постепенное снижение тестостерона в крови у новорожденных контрольной группы в раннем неонатальном периоде рассматривалось как необходимый фактор физиологической адаптации, обеспечивающей последовательность перехода от внутриутробного к внеутробному существованию. Полученные данные согласовываются с данными литературы [6].

При прослеживании содержания тестостерона в крови у больных новорожденных обнаружен ряд закономерностей. Во-первых, половой диморфизм содержания тестостерона обнаружен уже при рождении. Во-вторых, отмечено увеличение значений тестостерона с ростом тяжести поражения ЦНС. Так, у мальчиков с тяжелым, а в большей степени со среднетяжелым поражением ЦНС наиболее высокие значения тестостерона выявлены в 1-е и 3-и сутки жизни. Увеличение концентрации тестостерона в крови больных детей объясняли активацией клеток Лейдига в семенниках и функции коры надпочечников [5]. Именно в коре надпочечников вырабатывается основное количество андрогенов. Этим объясняли сравнительно высокий уровень тестостерона, а также отсутствие достоверной разницы в содержании тестостерона в пуповинной крови больных и здоровых детей. Выявленный андрогенный «всплеск» расценивали как реакцию организма, направленную на повышение его устойчивости. Более низкие значения концентрации тестостерона на 3-и сутки жизни у мальчиков третьей группы по сравнению с мальчиками второй группы расценивали как возможное истощение компенсаторных возможностей организма вследствие угнетения функциональной активности гонад и коры надпочечников за счет тяжелой гипоксии. При внутриутробной гипоксии плода снижена способность утилизации половых стероидных гормонов, что приводит к снижению стероидной активности [4].

В группе больных девочек уровень тестостерона был ниже чем у мальчиков, при том что в полной мере наблюдались тенденции к снижению уровня гормона с возрастом. У девочек с аналогичными степенями поражения «всплеска» андрогенной активности не наблюдалось.

Относительная гипертестостеронемия у мальчиков в 1-е сутки жизни согласуется с данными, подтверждающими самые высокие значения тестостерона в крови, семенниках и наиболее высокую чувствительность нейронов данной области к андрогенам в этом возрасте [4]. Плавное снижение тестостерона в течение раннего неонатального периода у новорожденных обоих полов не исключает влияния плаценты на фоне перестройки надпочечников в момент родового стресса и гипоксического влияния.

При сопоставлении обнаруженных качественных и количественных изменений содержания половых гормонов в крови с характером церебральных структурных нарушений оказалось, что для мальчиков в остром периоде заболевания была характерна большая частота субарахноидальных, пери- и интравентрикулярных кровоизлияний и лейкомаляционных процессов в мозге. Из 68 девочек и 71 мальчика, имевших среднетяжелое и тяжелое поражение ЦНС, субарахноидальные кровоизлияния имели место у 13 девочек (19 ± 5 %) и 25 мальчиков (35 ± 6 %) (р < 0,05), пери- и интравентрикулярные кровоизлияния — у 9 девочек (13 ± 4 %) и 17 мальчиков (10 ± 5 %) (р < 0,05). В подостром периоде у мальчиков сохранялись повышенные показатели внутричерепного давления, что сочеталось с частыми и более выраженными проявлениями гидроцефально-гипертензионого синдрома.

Таким образом, результаты проведенных исследований характеризуют половой диморфизм компенсации структурно-функциональных изменений головного мозга у новорожденных в условиях аналогичного по силе гипоксического страдания. Уровни тестостерона и эстрадиола обеспечивают гормональный импринтинг полового диморфизма адаптационно-стрессового синдрома у новорожденных, родившихся в асфиксии.

Мозг и аденогипофиз отнесены к тканям со средним уровнем активности метаболизма тестостерона, и изменение гормональных стимулов ведет к нарушению пополнения рецепторов белков и торможению физиологических реакций клетки, обусловленных андрогенами. Необходимой предпосылкой взаимодействия между половыми стероидами и мозгом является наличие циторецепторов стероидных гормонов, в количестве которых обнаружены половые различия. Многообразие эффектов полового диморфизма, обусловленных изменением центральной регуляции и гормонального фона, проявляется в виде влияния стероидов на нейромедиаторные и рецепторные системы мозга, ультраструктуру, генетический и белоксинтезирующий аппараты нейронов в анте- и постнатальном онтогенезе [3–5].

Все изложенное может быть истолковано как свидетельство сохранения в онтогенезе полового диморфизма способности к адекватным защитным реакциям, позволяет понять факты более успешной адаптации девочек и повышенной заболеваемости мальчиков, делает очевидным необходимость учета половой резистентности в неонатологии.