Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

Відповідно до статті 27 Закону України « Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення » та статей 1, 12 та 13 Закону України « Про захист населення від інфекційних хвороб », з метою забезпечення епідемічного благополуччя населення України та попередження інфекцій , керованих засобами специ фічної профілактики , Міністерство охорони здоров'я України видало Наказ № 48 від 03.02.2006 « Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів », яким було затверджено новий Національний календар щеплень.

До календаря профілактичних щеплень в Україні включено чотири розділи:

— щеплення за станом здоров'я (табл. 1);

— щеплення за віком (табл. 2);

— щеплення, які проводяться на ендемічних та ензоотичних територіях та за епідемічними показаннями;

— рекомендовані щеплення.

Абсолютно новим розділом, якого не було в попередньому календарі, є розділ «Щеплення за станом здоров'я». Введення цього розділу було ініційоване в першу чергу дитячими імунологами та дитячими гематологами. Дитячі імунологи спостерігають дітей із уродженими імунодефіцитами, у плані медичного супроводу багатьох із яких необхідно проводити додаткові (поза календарем) щеплення, що дозволяють запобігти виникненню інфекцій, які можуть стати загрозою для життя таких дітей. Нерідко інфекції, яким можна запобігти засобами імунопрофілактики, стають причиною загибелі дітей, яких вдалося майже вилікувати від онкогематологічних захворювань. На фоні вторинного імунодефіциту, що виникає в результаті імуносупресивної терапії онкологічних та онкогематологічних хвороб, будь-яка інфекція може стати фатальною. В новому розділі календаря надається перелік інших станів, при яких необхідне обов'язкове щеплення, і перелік інфекцій, проти яких необхідна вакцинація. Щеплення за станом здоров'я є обов'язковими в медичному супроводі пацієнтів із високим ризиком виникнення та тяжкого перебігу інфекцій, щеплення проти яких не передбачені в плані щеплень за віком: проти грипу, пневмококової інфекції, гемофільної інфекції типу b (Hib), менінгококової інфекції, вітряної віспи, гепатиту В, гепатиту А.

Введення розділу обов'язкового щеплення за станом здоров'я дає право управлінням охорони здоров'я закуповувати вакцини, наведені в цьому розділі, за державні кошти.

Є нововведення і в основному — першому розділі календаря.

Щеплення за віком

Щодо профілактики гепатиту В: як і в попередньому календарі, щепленню підлягають усі новонароджені. Якщо мати новонародженого H b sAg«–», що документально підтверджено, можна розпочати вакцинацію дитини протягом перших місяців життя або ж поєднати з щепленням проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту. У разі поєднання імунізації із щепленням проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту рекомендуються такі схеми: 3–4–5–18 міс. життя або 3–4–9 міс. життя (остання доза вакцини проти гепатиту В, третя або четверта, вводиться не раніше 6-го міс. життя). Якщо мати новонародженого HBsAg«+», дитину щеплять за схемою: перша доба життя – 1–6 місяців. Перша доза вводиться у перші 12 годин життя дитини незалежно від маси тіла. Разом із вакцинацією, але не пізніше 1-го тижня життя в іншу ділянку тіла необхідно вводити специфічний імуноглобулін проти гепатиту В із розрахунку 40 МО/кг маси тіла та не менше 100 МО (такий імуноглобулін випускає ЗАТ «Біофарма»).

Слід зазначити, що вакцину проти гепатиту В називають першою протираковою вакциною. Це пов'язано з тим, що в дітей, інфікованих від матері гепатитом В, інфекція в 95 % набуває хронічного перебігу (часто без явних симптомів) і призводить уже в зрілому віці до виникнення цирозу або раку печінки. Доведено, що щеплення новонароджених проти гепатиту В запобігає розвитку інфекції в дитини, а значить, є профілактикою цирозу і раку печінки. Сучасні вакцини проти гепатиту В — це найбільш безпечні вакцини. Вони є рекомбінантними, містять лише HBsAg, який отримують за допомогою генної інженерії. Тобто від вірусу нічого в цій вакцині немає. Інфікуватися і захворіти на гепатит від щеплення проти гепатиту В неможливо.

Досягненням є те, що згідно з новим календарем дітям із високим ризиком розвитку післявакцинальних ускладнень регламентується щеплення проти дифтерії, кашлюку, правця вакциною АаКДП, тобто з ацелюлярним кашлюковим компонентом, який є менш реактогенним. Вакцинація проти кашлюку була припинена в Японії, коли дві дитини померли упродовж 24 годин після отримання АКДП, тобто з цільноклітинним кашлюковим компонентом. Після цього частота захворювань на кашлюк зросла з менш ніж 1000 до 13 105 випадків на рік, при цьому зареєстровано 41 летальний випадок у дітей. Енцефалопатія спостерігається в 1 випадку на 100 000 доз вакцини, а перманентне ушкодження мозку — з частотою 1 на 300 000 ін'єкцій. У Британії юридично було визнано, що не існує вірогідної інформації, яка б доводила, що ушкодження мозку пов'язане із вакциною проти кашлюку. Частота цих випадків є такою, що ці ускладнення можна віднести до таких, які лише збігаються за терміном із проведенням щеплення. Навіть якщо застосування вакцини і пов'язане в поодиноких випадках з ушкодженням мозку, продовження щеплення проти кашлюку все ж таки рекомендується, оскільки відомо, що значно більше дітей будуть страждати від ускладнень кашлюкової інфекції, якщо вакцинацію проти кашлюку не проводити. Однак в останні роки було створено ацелюлярну кашлюкову вакцину, яка виявилася менш реактогенною. Вона введена у складі АаКДП у новий календар щеплень в Україні. Перша ревакцинація у 18 місяців проводиться також вакциною з ацелюлярним кашлюковим компонентом (АаКДП ). АаКДП використовується для подальшого щеплення дітям, які мали післявакцинальні ускладнення на попередні щеплення АКДП, а також для проведення усіх щеплень дітям із високим ризиком розвитку післявакцинальних ускладнень за висновком вакцинальної комісії або дитячого імунолога.

Щеплення проти поліомієліту

Наша країна визнана ВООЗ як територія, вільна від циркуляції дикого штаму поліомієліту, але залишається можливість виникнення вакциноасоційованого поліомієліту (ВАПП) при використанні живої оральної полівакцини (ОПВ).

— За відсутності циркуляції дикого поліовірусу мутований вакцинальний штам (особливо тип 3) може призводити до ВАПП.

— В Україні в середньому виникає 2 випадки ВАПП на рік.

— У США та приблизно в половині країн Західної Європи вакцинують інактивованою полівакциною (ІПВ), інші застосовують змішаний графік (починають з ІПВ, надалі використовують ОПВ).

— В Україні ІПВ зареєстрована з 2000 року.

В новому календарі інактивована вакцина для профілактики поліомієліту застосовується для перших двох щеплень, а при протипоказаннях до введення оральної поліомієлітної вакцини (ОПВ) — для всіх наступних щеплень за календарем. Саме при введенні перших двох доз ОПВ найбільший ризик виникнення ВАПП. Вакцина ОПВ застосовується для 3–6-го щеплень (третьої вакцинації та вікової ревакцинації) за відсутності протипоказань до ОПВ. Ревакцинація в 3 роки взагалі знята.

Щеплення проти Hib-інфекції

Зовсім новим щепленням, яке введене в новий календар, є щеплення проти гемофільної палички типу b (Hib). Варто нагадати, що це не новий мікроорганізм. Цей збудник у Радянському Союзі називався паличкою Афанасьєва — Пфейфера. Мікроорганізм дуже примхливий щодо середовищ, у яких його можна виростити. З розпадом Союзу погіршилися умови для бактеріологічних досліджень, майже не висівали Hib, і тому склалося враження, що цей збудник зник і про нього почали забувати.

Схема щеплення проти Hib:

— вводяться 4 дози (у 3, 4, 5 та 18 місяців);

— вакцинація для профілактики Hib-інфекції може проводитися моновакцинами та комбінованими вакцинами, що містять Hib-компонент;

— у разі використання Hib-вакцини та АКДП різних виробників вакцини вводяться в різні ділянки тіла;

— бажано використовувати комбіновані вакцини з Hib-компонентом для первинної вакцинації.

Гнійні менінгіти (діти до 5 років, Київ)¹:

— 1999 рік: 71,4 на 100 тисяч населення до 5 років;

— 2002 рік: 65,6 на 100 тисяч населення до 5 років;

— 2003 рік: 62,4 на 100 тисяч населення до 5 років;

— летальність (1999 р.): 24 % (приблизно кожна четверта дитина помирає).

Ускладнення гнійних менінгітів у дітей від 1 місяця до 14 років²:

— більше 50 % дітей, які вижили, в період реконвалесценції мають порушення з боку нервової системи та психіки;

— 13 % дітей страждають від нейросенсорної глухоти чи туговухості.

Етіологічна структура бактеріологічно розшифрованих гнійних менінгітів у дітей від 1 місяця до 5 років у м. Києві (рис. 2):

1. Пневмокок — 35,3 %.

2. H.influenzae типу b — 17,64 %.

3. Менінгокок — 41,17 %.

4. Інші м/о — 5,89 %³.

Частота Hib-інфекції в етіології тяжких пневмоній у дітей відображена на рис. 3.

Серед дітей, які захворіли на Hib-пневмонію, 25 % складали діти із закритих колективів (дитячий будинок).

Проблема гнійних менінгітів і пневмоній у дітей в Україні

Гнійні менінгіти:

— 2000 випадків на рік у дітей (дані МОЗ, Україна, 2005 р.);

— 90–100 смертей щорічно від менінгококової інфекції у дітей.

Пневмонії:

— більше 80 тис. випадків у дітей щорічно;

— близько 140 смертей на рік у дітей.

Сепсис (як показав проведений нами аналіз протоколів автопсії, одним із септичних вогнищ часто є гнійний менінгіт і майже у всіх дітей — пневмонія):

— 250 випадків у дітей на рік (2005 р);

— кожна п'ята дитина помирає (приблизно 50 дітей на рік).

Отже, в Україні близько 300 дітей помирає щорічно від захворювань, які часто відносять до соматичних хвороб, як наприклад пневмонію. Однак гнійні менінгіти, пневмонії, сепсис викликаються бактеріальними збудниками, що можуть бути представниками мікрофлори у здорових дітей, навіть тих, які не відвідують дитячі колективи. Частота носійства Hib у дітей віком до 2 років становить 6,06 % і є порівнянною з поширеністю носійства Hib у Російській Федерації та в довакцинальний період у США (4,8 у 1989 р.). Ці дані отримані при обстеженні здорових дітей, які приходили на планові щеплення в поліклініки, з різних районів міста Києва (Л.І. Чернишова із співавт.). При зниженні резистентності, наприклад, при вірусних інфекціях і особливо при грипі своя мікрофлора може активізуватися і спричинити серйозне захворювання. Як показали наші дослідження, причиною третини цих захворювань є Hib.

Для порівняння наводимо дані про смертність дітей від керованих засобами імунопрофілактики інфекцій в Україні за останні роки:

— дифтерія — 1–2 випадки на рік у дітей;

— кашлюк — 0–1 випадок на рік;

— кір — 0–1 випадок на рік.

Кон'югована вакцина проти Hib у світі застосовується більше 20 років (рис. 4).

Введення щеплення проти Hib у країнах із недостатньою бактеріологічною розшифровкою гнійних менінгітів призвело до суттєвого зниження кількості випадків всіх менінгітів у дітей (дослідження в Індонезії, Ламбок).

Ефективність Hib-щеплення — у зменшенні рентгенологічно підтверджених пневмоній (дані ВООЗ із Південної Америки, 2006 р.):

— 47 % — 1 доза Hib;

— 52 % — 2 дози Hib;

— 55 % — 3 дози Hib.

Для профілактики дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту, гепатиту В та інфекцій, які викликаються бактеріями Haemophilus influenzae типу b (Hib), можна використовувати комбіновані вакцини, зареєстровані в Україні. Це дає змогу зменшити кількість ін'єкцій, що спрощує проведення щеплень за новим календарем.

Висновки

1. Новий календар створює можливості для максимально безпечного проведення щеплення.

2. Він наближений до західних календарів вакцинації.

3. Виконання програми щеплень за календарем — це можливість зменшити захворюваність і запобігти летальним наслідкам від захворювань, які все ще загрожують нашим дітям.

^{1, 3} Дослідження Л.І. Чернишової, А.В. Бондаренко, Н.П. Винник за підтримки РАТН.^↑

² Дані С.О. Крамарєва, Л.В. Закордонець, 2004 рік.^↑