Газета «Новости медицины и фармации» 17(257) 2008

Нет никаких только психических и только
соматических болезней, а имеется лишь
живой процесс в живом организме;
жизненность его и состоит именно в том,
что он объединяет в себе и психическую,
и соматическую сторону болезни.
P.А. Лурія

Історія психосоматики. Загальні питання

Етимологія: психосоматика — від грецьких слів psyche — дух, душа, і soma — тіло.

Із початку минулого століття питання перебігу та розвитку будь-якого захворювання почали розглядатися з позицій цілісного організму. Факт віддзеркалення кожного психічного акту в тілесних відчуттях (і навпаки) як у нормі, так і при патології начебто ніким не заперечувався. Але і на початку ХХI сторіччя єдність органного і душевного не стала домінуючою у свідомості ані клініцистів, ані дослідників. Узагалі терміном «психосоматичний розлад» більшість авторів називають порушення функції внутрішніх органів і систем, виникнення і розвиток яких найбільшою мірою пов’язаний з нервово-психічним фактором, специфічними особливостями емоційного реагування особи (А.В. Петровський, М.Г. Ярошевський, 1998).

Термін «психосоматичні розлади» виник нещодавно, але стани, що належать до цього визначення, відомі лікарям давно. Раніше вони називалися «неврозами внутрішніх органів». Найбільш чітке визначення дав С. Гіляровський: це зрив особи, що хворобливо відчувається та супроводжується розладами соматичної та вегетативної сфери, викликається психічними факторами, не є обумовленим органічними змінами, має тенденцію до переробки та компенсації. Поняття «психосоматична медицина» у власній історії мало різний зміст, опис та визначення. Багато авторів знаходять її коріння у глибокій старовині — у працях Платона, Сократа, Аристотеля та Гіппократа. До речі ще Гален вважав, що в 60 % його хворих симптоми мали швидше емоційне, ніж фізичне походження (N.E. Miller, 1983). У сучасному розумінні психосоматична медицина розглядається як метод лікування, а також як наука про взаємодії психічних та соматичних процесів, що щільно пов’язують людину з навколишнім середовищем. Такий принцип, що спирається на єдність тілесного та душевного, є основою цієї медицини. Він забезпечує певний підхід до хворого, що є необхідним не тільки в якійсь одній медичній спеціальності, але й у всіх галузях доклінічного та клінічного обстеження й лікування. Психосоматичні співвідношення не є проблемою сьогодення, це не тільки медична та соціальна проблема. У широкому сенсі цього слова — це проблема існування людини. По суті психосоматичні розлади — велике коло розладів, що об’єднує і депресивні розлади з соматичними порушеннями, і різні психічні розлади, що приєднують соматичні, які на якомусь етапі захворювання переважають та розцінюються як просто соматичні, без зв’язку або у зв’язку з психічними порушеннями.

На кожному етапі розвитку медицини, як і науки взагалі, на перший план виходять різні завдання. При своєму зародженні на початку XX століття психосоматична медицина виступила проти обмежених органоцентричних поглядів. У 1943 р. Е. Weiss та О. English відзначили, що психосоматика — це підхід, «який не стільки зменшує значення фізичного, скільки приділяє більше уваги душевному». Однак такий підхід важко реалізувати на практиці внаслідок обмежених можливостей зберігати емпіричний дуалізм, оскільки одночасно охоплювати душевне і тілесне складно. Зараз концентрують увагу або на психічному, або на соматичному боці явищ. Проте психосоматична медицина (або психосоматика), перш за все у Німеччині, вирізнилася як медична спеціальність своїм, відмінним від інших галузей медицини, підходом.

Термін «психосоматика» запропонував у 1818 р. J. Heinroth, який пояснював соматичні хвороби як психогенні, перш за все в етичному аспекті. Так, причини туберкульозу, епілепсії та раку він розглядав як наслідок відчуття злості та сорому, а особливо — сексуальних страждань. Через 10 років М. Якобі ввів поняття «соматопсихічне» як протилежне та доповнююче щодо «психосоматичного». У медичний лексикон термін «психосоматика» був уведений лише сторіччя по тому (F. Deutsch, 1922). Спочатку поняттям «психосоматичні» об’єднувалися захворювання, у розвитку яких визначальну роль відігравали несприятливі психотравмуючі дії (ІХС, артеріальна гіпертензія, ВХШ та дванадцятипалої кишки, БА). Сьогодні термін має два значення: одне пов’язане з його застосуванням у галузі медицини, друге — із хворобами, у яких особливого значення набувають психологічні фактори. Розлади, що належать до психосоматичних, охоплюють не тільки психосоматичні захворювання в традиційному, вузькому розумінні цього терміну, але значно ширше коло порушень: соматизовані розлади та патологічні психогенні реакції на соматичне захворювання. Психологічні фактори, що викликають соматичні захворювання, останнім часом стають усе більш актуальними. Це пояснюється інтелектуалізацією праці, збільшенням відповідальності кожної людини, ускладненням міжособистісних стосунків, зростанням об’єму інформації та урбанізацією населення. А ще додаються постійні природні, соціально-економічні, політичні катастрофи. Медична суть цих процесів полягає у збільшенні ступеня психологічних навантажень, підвищенні вимог, які «висуваються» до нервової системи, що може виражатися порушеннями психічного стану. Унаслідок зростання ролі психосоціальних факторів у виникненні хвороби стали дуже поширеними соматичні захворювання, у патології яких велику роль відіграють емоційні фактори. Кажучи про психологічні фактори, маємо на увазі перш за все дію психологічної травми, як гострої або миттєвої важкої дії психоотруйливого явища, так і хронічної травми, коли протягом тривалого часу внаслідок негативних психічних дій у людини підтримується негативний емоційний стан. Усе це може призвести до різних психогенних розладів, зокрема до соматичних захворювань. Так, Da Costa (1871) описав «збудливе» серце солдата (синдром Да Коста) та синдром подразненої кишки. У 1918 р. B.S. Openheimer і M.A. Rotshild ввели поняття ней­роциркуляторної астенії, при якій симптоми неврозу супроводжувалися підвищеною стомлюваністю. У 30-х роках ХХ ст. з’явилося поняття «органний невроз». Органні неврози (поняття введене G. Bergman) розглядалися Г.І. Маркєловим (1948) як «вегетози», В.Г. М’ясищевим (1960) — як системні неврози і соматоформні розлади.

Хвороба взагалі є одним із найбільш частих і драматичних подій людського життя. Соматичні захворювання супроводжують людину від народження до смерті. Без перебільшення можна сказати, що вся історія людства може бути представлена як історія вивчення захворювань і спроба боротьби з ними з метою подовження повноцінного людського життя, підвищення його якості та забезпечення задоволеності людини власним життям. Поняття хвороби раніше розглядали як відсутність здоров’я або як порушення нормального функціонування організму, не враховуючи, що хвороба є філогенетично виробленою формою природної захисної реакції організму на дію шкідливих факторів. Такому погляду також сприяв тільки-но описаний підхід до медицини, що не зачіпає причин та механізмів виникнення захворювання. З розвитком науки хвороба почала сприйматися як сигнал свідомості людини про те, що на її організм або на її особистість впливають якісь шкідливі фактори. Без цього сигналу людина не почала б звертати увагу на негативні фактори і тим самим піддала б свій організм небезпеці загибелі.

У зв’язку з виокремленням психогенних та психосоматичних розладів виникає запитання: чому при дії схожої причини — негативних психологічних факторів — у деяких людей виникають соматичні порушення, а у інших — психічні? На думку F. Alexander, представника неофрейдизму, це пояснюється ступенем витиснення конфлікту в несвідоме, при якнайповнішому витисненні виникають психосоматичні захворювання. Будь-яке психосоматичне захворювання може бути характерним для людського організму як підсистеми. Воно не виводиться окремо ні з психічних, ні з фізіологічних властивостей індивида. Тільки взаємодія між цими підсистемами і навколишнім середовищем може приз­вести до нового стану організму, що визначається як психосоматичне захворювання. Розуміння цих зв’язків дає можливість ефективно впливати на формування захворювання і визначати найбільш ефективні методи психотерапії.

Теорія кортиковісцеральних вза­ємозв’язків, відштовхуючись від біологічної платформи, висунула гіпотезу про кортиковісцеральне походження психосоматичних захворювань, коли на відміну від вищеописаної концепції основна роль відводиться не витисненому, пригніченому, заміщеному підсвідомому, а первинним порушенням кіркових механізмів управління вісцеральними органами за рахунок перенапруження збудження та гальмування в корі мозку.

Внутрішня картина хвороби істотно залежить від особливостей хворого, його загального і культурного рівня, соціального середовища і виховання, а внутрішній світ хворого є суто індивідуальним проявом особистості хворого. Вона ж, у свою чергу, має важливе значення в розвитку, формуванні, перебігу та прогнозі хвороби. Емоційна реакція, що виражається у формі туги та постійної тривоги, нейровегетативних або ендокринних змін і супроводжується характерним відчуттям страху, є сполучною ланкою між психічною та соматичною сферами. При адекватному емоційно-особистісному реагуванні на хворобу з нозогностичним її сприйняттям спостерігається найбільш оптимальний грунт для одужання. При різних інших формах емоційно-особистістого реагування (раціоналізована, іпохондрична, вразлива, пасивна, заперечлива), що можна об’єднати як неадекватні форми, відбувається значне зниження темпу і якості одужання. Слід пам’ятати, що внутрішня картина хвороби формується не як миттєва реакція на гостре захворювання, а в процесі всього розвитку особистості з урахуванням її соціального статусу, внутрішньородинного середовища, міжособистісних стосунків та, звичайно, психофізіологічних особливостей, серед яких слід ураховувати як стан нейродинамічного (сила і слабкість нервових процесів), психодинамічного (тип темпераменту, екстра- та інтравертність) рівнів, так і оцінку особистого профілю (рівень тривожності, стресостійкість та ін.), долучаючи мотиваційну сферу (уникнення невдач або прагнення до успіху). У результаті досліджень останніх років вдалося встановити зв’язок між особливостями характеру, типами особистісного реагування і біохімічними реакціями, що відбуваються в організмі, іншими словами, між явищами психічними і соматичними, соціальними і біологічними. Варіантом таких зв’язків є дисоціація потреб, мотивів та цілей діяльності, що призводить до зміни рівня тривожності, а в ситуації психічного напруження викликає порушення в хімічних реакціях, які протікають на рівні нервової клітини.

Серед психогенних факторів, а це в широкому розумінні — усі дії зовнішнього середовища, що викликають тривалі негативні емоційні стани, виділяють такі:

1. Психосоціальні фактори: війни, катастрофи, національна та етнічна ворожнеча, втрата вищого соціального статусу, вступ до школи і труднощі в навчанні, перебування в цілодобових дитячих установах, дефекти виховання і батьківський деспотизм, виховання психічно хворими родичами, міжособистісні конфлікти.

2. Психосоматичні розлади виникають не в усіх, необхідна наявність грунту, тобто фактора певних індивідуальних особливостей (переважання недовірливих, істероїдних, іпохондричних рис).

3. Наявність так званого слабкого місця (дихальна система, травний тракт, серцево-судинна система та ін.), де і відбуваються суттєві зміни при складних життєвих ситуаціях і переживаннях.

4. Генетичний фактор. У людей, що мають спадкову схильність до соматичних захворювань, а також уроджену обтяженість психосоматичними захворюваннями (хромосомні порушення та ембріопатії, родові травми, початок захворювання до 3 років).

У психології часто акцентують увагу на 7 основних джерелах емоційно обумовлених (тобто психосоматичних) захворювань:

1. Внутрішній конфлікт.

2. Мотивація або умовна користь (наприклад, позбавлення від мігрені може «розплющити очі» на багато проблем, які «заважає бачити» голов­ний біль, і тоді пацієнт опиниться перед необхідністю їх вирішування).

3. Ефект навіювання (іншою особою).

4. «Елементи органічної мови». Хвороба може бути фізичним втіленням фрази (наприклад, слова «у мене серце за нього болить», «я від цього збожеволію » можуть перетворитися на реальні симптоми).

5. Ідентифікація з кимось, спроба бути схожим на когось, на ідеал; постійно імітуючи іншого, людина ніби відсторонюється від власного тіла.

6. Самопокарання. Якщо людина здійснює непристойний зі свого погляду вчинок, вона іноді несвідомо карає себе.

7. Остання, найсерйозніша і найглибша причина — хворобливий, травматичний досвід минулого. Як правило, це психічні травми раннього періоду дитинства.

Ще однією основною причиною психосоматичних захворювань може бути алекситимія. Останнім часом отримала розвиток теорія алекситимії (P. Sifneos, 1973). Це теорія недостатньої вербалізації емоцій. Алекситимія — поняття, що позначає нездатність людини до емоційного резонансу (від legere (лат.) — читати і thymos (грец.) – відчуття). Обмеження цієї здатності наявне в психосоматичних пацієнтів і має велике значення при обранні терапевтичної стратегії. Було відзначено, що хворі, які страждають від психосоматичних розладів, не можуть описати свої емоційні стани. Вони навіть не можуть охарактеризувати свої хворобливі прояви достатньою мірою повно і це, за припущенням автора теорії, є ознакою, що дозволяє встановити наявність психосоматичних розладів, тобто підтверджує певною мірою діагноз. «Соматична мова» (або мова тіла) виступає на перший план комунікації, формуючи алекситимію («вираз емоції без слів») як особливий тип конституції особистості. Так званим «психосоматичним» сім’ям у цілому властива бідність психологічної мови, схильність заперечувати наявність психологічних проблем. Крім того, батьки можуть не заохочувати або забороняти виражати певні психологічно обумовлені емоції, вважаючи це за неприйнятне. Так, дитина привчається до того, що увагу, турботу, любов і підтримку батьків можна отримати, лише використовуючи «поведінку хворого». Роль хворого виявляється привабливою, зокрема завдяки звільненню від звичайних обов’язків без покладання провини за це. Хвороба дитини може приносити і вторинну «користь» батькам: видозмінювати стосунки між ними, відводити убік від їх міжособистісних конфліктів, таким чином стабілізуючи ситуацію у сім’ї.

Деякі дослідники поділяють психосоматичні розлади на істеричну конверсію і власне соматизацію. При цьому припускають, що конверсійний тип є прямою реалізацією психічного вмісту, а власне соматизація є результатом емоційного напруження і може бути пов’язана з певним психологічним змістом (тобто психологічна дія ніби опосередкує, і негативний афект соматизується). Ключове поняття психоаналізу — конверсія — означає витиснення впливу на орган (розлад його функції). Якщо ця тенденція оборотна, то мова йде про неврози (істерії), якщо ні — соматичні захворювання.

Клінічні ознаки

Клініка неврастенії та істеричного неврозу пов’язана з неіснуючою хворобою. Неврастенік ні на що не претендує, його домагання низькі, він здався. При істеричному неврозі «хвороба» використовується якраз для життєвої боротьби. У невротика соматовегетативні симптоми наявні, тоді як психопатологічні приховані. При цьому морфологічні зміни у тканинах не виявляються, що є діагностичною ознакою. Що стосується істеричних розладів чутливо-рухової сфери, то найбільш характерними серед них вважаються:

1) непомірність, нетиповість, експресивність, інтенсивність;

2) особлива динаміка (мінливість, рухливість, раптовість появи і зникнення, а при тривалому збереженні — швидке і несподіване зникнення);

3) мінливість клінічної картини залежно від історичної епохи, рівня медичних знань та соціально-культурних умов;

4) широкі можливості наслідування будь-яким хворобам або нашарування на їх перебіг;

5) збагачення і розширення кола симптомів під впливом нової інформації, ятрогенії, спостереження за іншими хворими, навіювання оточуючих;

6) демонстративний характер у присутності інших осіб (що не зустрічається наодинці або за браком інтересу з боку тих, хто оточує);

7) поява при використанні методів провокації (наприклад, при здавленні шийних судин);

8) інструментальний характер (є джерелом потреби «бути хворим»), що виявляється зникненням або ослабленням симптоматики при отриманні певної винагороди (наприклад, позбавлення від необхідності вирішувати складну ситуацію, задоволення емоційних потреб, вимагання інтересу, турботи, допомоги або інших форм участі тих, хто оточує);

9) виліковність (Assal, 1970; Bilikiewicz, 1973; Еу et al., 1974; Jarosz, Cwynar, 1976; Кепінський, 1972; Lisfranc, 1966; Mayer-Gross et al., 1970; Moody, Blyth, 1956; Свядощ, 1971; Ziegler et al., 1960).

Клінічні форми

Астенічний синдром

Астенія — стан підвищеної стомлюваності з частою зміною настрою, дратівливою слабкістю, виснажуваністю, гіперестезією, слізливістю, вегетативними порушеннями і розладами сну. Так коротко психіатрами характеризується даний симптомокомплекс.

Зниження порогу чутливості викликає суб’єктивне загострене сприйняття екзогенних та ендогенних сигналів. В окремих сферах чутливість може бути настільки підвищена, що хворий починає страждати від впливу звичайних подразників. Хворобливе загострення слуху заважає відпочинку, оскільки хворий раптом починає чути сусідів на два поверхи вище або звичайне денне світло при виході на вулицю викликає біль в очах і сльозотечу, з’являється нюх «як у собаки». Одночасно швидко настає стомлюваність. Підвищення слухової чутливості (гіперакузію) супроводжують шум, гул у голові, запаморочення, головний біль, непереносимість гучних і навіть звичайних раптових звуків, погіршується загальне самопочуття. З інших порушень чутливості найбільш постійні гіпералгії, гіперестезії, парестезії. Частіше зустрічаються гіпералгії будь-якої локалізації. Це м’язові болі за типом міалгій. Вони можуть бути будь-якої локалізації: у ділянках тем’я, лоба, потилиці, і мати різний характер: пекучий, колючий, стискуючий, тупий та гострий. Голов­ний біль часто поєднується із запамороченнями, які хворий сприймає як порушення рівноваги, зміна положення тіла, похитування, часто з боязню впасти. Виражені прояви іноді супроводжує нудота і навіть одноразова непостійна блювота. М’язовий тонус зазвичай знижений, у хворого виникає відчуття млявості, слабкості, зниження фізичної активності і здатності до дії. При стомленні або напруженні виникає тремор кінцівок, що різко підсилюється при емоційному напруженні та хвилюваннях.

Зниження слуху

Ідіопатичне зниження слуху (англ.: sudden hearing loss — раптова втрата слуху) — це гостро виникаюча, як правило, однобічна приглухавість, що з’являється внаслідок ураження внутрішнього вуха (іноді до повної глухоти) без явної причини. У зв’язку з великою кількістю спонтанних ремісій прогноз більше сприятливий, але певний час залишається деяке зниження слуху й можливі рецидиви. Якщо не так давно обговорювалася низка різних патогенетичних факторів (особливо вірусна інфекція), то сьогодні панує думка про судинний генез захворювання (ураження в ділянці лабіринтової артерії). Якщо раніше в центрі уваги були соматичні причини, то поступово психосоматичний фактор (стрес), принаймні при виникненні захворювання, почав відігравати суттєву, а в деяких випадках навіть вирішальну роль. Зниження слуху розглядається досвідченими клініцистами як типове сучасне стресове захворювання; воно зустрічається не так рідко (1 : 5000 населення). В останні роки наголошується на постійному зростанні захворюваності, яке не можна пояснити тільки поліпшенням діагностики. Є яскравий приклад із життя Жан Жака Руссо, у якого зниження слуху настало в 24 роки. У своїх мемуарах він дав вражаючий та дуже типовий опис цього стану: «Коли я одного разу вранці, який був нічим не гірше попередніх, ставив маленький столик на його ніжки, раптово я відчув у всьому моєму тілі абсолютно нез’ясовне занепокоєння. Я міг представити це собі як рід шторму, який піднявся у мене усередині і в той же момент розбушувався у всіх моїх членах. Мої артерії почали стукати, так що я цей стукіт не тільки відчував, але і чув, перш за все в судинах голови. До того ж з’явився сильний шум у вухах, що мав три або чотири види, а саме глибокий глухий рев, дзвінкіший шум ніби падаючої води, пронизливий свист і виразний стукіт, удари якого я легко міг злічити без того, щоб відчував свій пульс або торкався свого тіла руками. Цей внутрішній шум був такий сильний, що він пошкодив мій доти добрий слух, і хоча я не зовсім оглухнув, але він зробив мене приглухуватим, яким я став з того часу». Відвіку досвідчені клініцисти звертали увагу на те, що багато хворих перед початком захворювання скаржилися на значні внутрішні перевантаження або зовнішнє напруження (стрес), що виражалися, наприклад, у несподіваному зовнішньому відчутті. Приблизно 60 % хворих самі вказували на цей зв’язок зниження слуху з гострими психічними переживаннями (А. Кrорр и М. Rad, 1988).

Терапія. При оцінці різних терапевтичних методів слід звертати увагу на можливість спонтанного одужання, на якому наголошується в 50–86 % випадків. У таких же межах коливаються показники поліпшення описаного медикаментозного лікування, причому згадуються всі можливі заходи щодо поліпшення кровообігу. Показники психотерапевтичного лікування поки що вивчені мало. Тільки Н. Greuel (1983) повідомив про аудіометрично верифіковані поліпшення при застосуванні модифікованої гіпнотерапії. Якщо погодитися з тим, що зниження слуху — здебільшого лише неспецифічний, але психодинамічно з’ясовний вид соматичної реакції на зовнішні труднощі в поєднанні з внутрішніми конфліктами (і соматичною схильністю), то разом з необхідною терапією соматичних захворювань показані понятійно-психологічна діагностика та рекомендації, оскільки зниження слуху як факт одиничного хворобливого прояву часто набуває функції сигналу перед загрозою небезпеки для хворого.

Глухота

Істерична глухота, подібно до сліпоти, переважно двобічна (рідко однобічна), з’являється і зникає раптово, виникає в ситуаціях реальної небезпеки (наприклад, для життя), хоча порівняно з іншими істеричними розладами дуже часто є реакцією на фізичну травму органу слуху, наприклад, при вибуху, засипанні землею, сильному шумі, травму ділянки вуха та ін. (Вагг, Koch, 1956; Blegvad, 1951; Bourgeois, Souraille, 1917; Doerfler, 1951; Getz, 1957; Johnson et al., 1956; Malmo et al., 1952; Ventry, 1968). Як правило, істерична глухота є моносимптомною, але іноді виявляються анестезія шкіри, обмежена ділянкою глухого вуха та шиї, відсутність глоткового та рогівкового ре­флексів або німота (так званий істеричний сурдомутизм (Moody, Blyth, 1956)). Отоскопія іноді буває утруднена через гіперестезію шкіри вушної раковини та зовнішнього слухового проходу. На думку Sieluzycki (1953), майже в 75 % випадків істеричну глухоту супроводжує органічна приглухуватість. Зазвичай спостерігається повна глухота і дуже рідкісне зниження слуху (істерична приглухуватість). Типовими ознаками істеричної глухоти, що полегшують правильну діагностику, вважають:

1) відсутність отоскопічних змін (іноді виявляються лише легке помутніння і втягнення барабанних перетинок атрофічної природи);

2) нормальні вухопальпебральний та завиткозіничний рефлекси, особливо при сильних слухових подразниках;

3) посилення шкіро-гальванічного рефлексу при подразненні нерва завитка;

4) збережена фізіологічна вагусна збудливість при обертальній, температурній і гальванічній пробах;

5) низьку і плоску аудіометричну криву;

6) мінливість порогових кривих кісткової та повітряної провідності;

7) добру чутність, як правило, високих частот;

8) поява так званого К-синдрому на ЕЕГ у відповідь на сильні звукові стимули;

9) наявність викликаних потенціалів (виявляються методом усереднювання);

10) відсутність симптому вирівнювання гучності;

11) часто добра чутність шепоту, нерідко з великої відстані, при одночасній глухоті до звичайної мови;

12) негативні результати проб на симуляцію, так звані проби Herman, Marx, Stenger, Lombard, Gloring, Doerflef — Steward, Lucae — Danert, Lee — Assi та ін.;

13) нерідко зникнення глухоти під впливом гучного шуму;

14) мінливість і неповнота глухоти: хворий або абсолютно не чує, або чує гірше чи краще (часто до хворого можна звертатися за допомогою гучних слів, що вимовляються зазвичай в одне вухо) (Bystrzanowska, 1969; Sieluzycki, 1953; Szlezak, 1972).

Методи виключення симуляції детально описані в роботах Szlezak (1972). При диференціюванні від органічної глухоти слід також пам’ятати про можливість сифілітичного ураження (вторинний або пізній уроджений сифіліс).

Суб’єктивний вушний шум можна визначити як патологічне слухове відчуття, що виникає у вусі за відсутності зовнішнього звукового джерела, але, як правило, за наявності різноманітної патології на будь-якій ділянці звукового аналізатора.

Підсвідоме генерування негативних емоцій залучає лімбічну (емоції) та симпатичну нервові системи до стану постійної тривоги. Мозок підсилює ступінь гучності цих звуків і робить їх важливими, як реальне або потенційне ушкодження в організмі (ми можемо свідомо чути цокання годинника, хоча в інший момент цей звук доходив до вуха, але не проникав у свідомість). Підтвердження залученості лімбічної системи мозку до сприйняття шуму бачимо при підсиленні шуму від емоцій — стресу, переживання з приводу виходу на пенсію, нещастя і таке інше, хоча сигнал, що йде від вуха, залишається тим самим. Збереження такого суб’єктивного шуму або гіперакузії розвиває тривожність, відчуття безнадійності і відчаю, стимулюючи лімбічну й симпатичну нервові системи продукувати негативні й нав’язливі емоції, що знижують якість життя.

Синдром грудки (клубка) — страх ковтання

Хворі скаржаться на відчуття чужорідного тіла в горлі за наявності утруднення при ковтанні або без такого за відсутності патологічних даних рентгенологічного (при ковтанні барієвої суспензії) та ендоскопічного досліджень, проте манометричне дослідження визначає гіпертензію верхнього сфінктера стравоходу. Відчуття грудки в горлі — не рідкість; серед 200 співробітників великого технічного підприємства Е. Winter (1985) у 5,5 % виявив скарги на відчуття грудки, причому в жінок у 3 рази частіше, ніж у чоловіків. При застосуванні питальника про скарги у терапевтичній практиці це явище виявлене у 32 % жінок та 21 % чоловіків (М. Kerekjarto і співавт., 1972).

Синдром грудки виявляється відчуттям чужорідного тіла в горлі, для якого немає органічної причини і яке утруднює акт ковтання: «неначе ком стоїть у горлі» або «неначе хтось здавлює горло». Це відчуття існує незалежно від акту ковтання. Але щоб усунути його, потрібно ковтнути, причому виникає суб’єктивне утруднення ковтання, яке проте не можна розглядати як дисфагію, майже завжди обумовлену органічною причиною. Деякі хворі відчувають страх перед ковтанням через побоювання подавитися і через це загинути від задухи, але не скаржаться на відчуття грудки в горлі. Хворий жує дуже повільно і маленькими порціями, ретельно готуючись до акту ковтання, відсторонюється від інших людей, намагаючись їсти наодинці. У цих побоюваннях на перший план виступає ситуація конфлікту й розриву стосунків залежності від батьків або партнера. При депресіях у 10 % випадків як її соматичний еквівалент виникає тиск у горлі з порушеннями ковтання. При цьому зазвичай малопомітне відчуття страждання, а симптом виникає через намагання отримати «користь» від хвороби. При депресивних розладах, що супроводжуються іпохондричними фантазіями (рак!), може бути корисною медикаментозна терапія. Страх перед ковтанням їжі і навіть власної слини у хворих із депресією й неврозом обумовлений амбівалентним конфліктом розлуки. Напевно, не тільки для дітей ковтання їжі та всього, що можна хапати, нюхати і кусати, що трапляється на очі і потім зникає, є первинним досвідом, який може набувати характеру знищення, розлуки і самоти.

Терапія. Процедури сугестій і тренінгу корисні тільки при виражених істеричних станах (істеричний ком). Спроби медикаментозного лікування малоефективні. Розкриваюча психотерапія є методом вибору, перш за все для виявлення психічного навантаження та його переробки. Але страх перед ковтанням після його подолання може повертатися при кризі за механізмом «ахіллесової п’яти».

Істерична грудка

Істерична грудка, тобто відчуття стиснення в горлі унаслідок наявності ніби невизначеної «брили» або «грудки», може виявлятися і як самостійний симптом (тобто без спазму глотки); у цих випадках він зникає під час їжі. При сумнівах у діагностиці корисне рентгенологічне дослідження (Gunsel, 1952). Lehtinen, Puhakka (1976) пишуть про синдром істеричної грудки, коли цей симптом часто з’являється при різних соматичних захворюваннях (наприклад, запалення язичного мигдалика, грушоподібних синусів, фарингіт, анемія, гіпофункція щитоподібної залози) і психосоматичних порушеннях. Miayake і Matsuzaki (1970) виявили істеричну грудку у хворого з дефіцитом заліза в крові, але без ознак анемії.

Спазм глотки

До істеричних розладів належить також спазм глотки, що часто має нападоподібний характер і поєднується з симптомом істеричної грудки в горлі (Karpman, 1953; Lockhart, 1961; Pruet, Zoller, 1962; Rigby, 1952; Schoeneich, 1954). Спазм глотки характеризується утрудненням ковтання (дисфагія), як правило, більш вираженим при уживанні рідини, ніж твердої їжі, зазвичай у поєднанні з потужним болем (Laughlin, 1967). У диференціальній діагностиці слід ураховувати органічне звуження або перфорацію глотки, чужорідне тіло, хворобу Plummer, псевдобульбарний параліч, новоутворення, туберкульоз глотки та сказ.

Розлади мови

Особливу категорію рухових дисфункцій складають істеричні розлади мови (Carter, 1949; Eitinger, 1953; Lisfranc, 1966; Wilson, 1962), з яких найчастіше зустрічаються афонія, вимова пошепки або охриплість, а також так зване істеричне щебетання (Moody, Blyth, 1956). Значно рідше спостерігається повна істерична німота (Versteeg-Solleveld, 1952), тобто істеричний мутизм. З метою чіткого диференціювання цього симптому від шизофренічного мутизму Bilikiewicz (1973) запропонував термін «апситирія» (від грец. a — без-, не-, psithyros — шепіт). Типовою ознакою істеричної афонії або мутизму є спілкування хворого з оточуючими за допомогою жестикуляції або листа. Lederer (1953) вважає, що істерична афонія спричинюється парезом латерального перстнечерпакуватого м’яза і лише в окремих випадках — паралічем щиточерпакуватого та поперечного черпакуватого м’язів. Багато авторів вважають за причину афонії перш за все парез щиточерпакуватого м’яза і рідко — ураження інших м’язів (Fojudzka-Biela, 1972). У польській літературі детальний аналіз проблеми істеричної афонії міститься в роботах Fojudzka-Biela (1972) і Laczkowska (1953). Істерична афонія як форма функціональної недостатності м’язів голосової щілини характеризується:

1) двобічним млявим парезом привідних і лише іноді і відвідних м’язів;

2) відсутністю патологоанатомічних змін у гортані;

3) залежністю форми розкриття голосової щілини від групи уражених м’язів, наприклад, під час фонації голосова щілина може набувати форми ромба (парез латерального перстнечерпакуватого м’яза), овалу (парез щиточерпакуватого м’яза), трикутника (парез поперечного черпакуватого м’яза);

4) мінливістю ларингоскопічної та стробоскопічної картин за короткий період;

5) частим поверненням голосу під час кашлю, чхання, сміху, крику і навіть здатністю співати;

6) раптовістю появи і зникнення афонії;

7) поєднанням з істеричними розладами чутливості глотки, кон’юнктиви та шкіри шиї.

При диференціальній діагностиці слід пам’ятати про інші функціональні рухові ураження гортані, такі як координаційна голосова недостатність (фонастенія), помилкова координаційна недостатність голосу (спостерігається в людей таких професій, що вимагають значного напруження голосу, зокрема в учителів, співаків, акторів, ораторів, адвокатів та ін.), спастична афонія, а також порушення функції голосу на органічному фоні, наприклад, при туберкульозі легенів, гіпофункції залоз внутрішньої секреції, однобічному запаленні голосової зв’язки на фоні вазомоторних розладів (Lijczowska, 1953).

Заїкання

Досить рідко зустрічається істеричне заїкання (Moody, Blyth, 1956), яке не завжди легко відрізнити від класичного, справжнього заїкання на грунті фобійного неврозу. У сумнівних випадках слід пам’ятати про такі типові ознаки істеричного заїкання:

1) пізніший вік появи симптоматики (не раніше статевої зрілості), її нестабільність і короткочасність;

2) поєднання з іншими істеричними порушеннями мови;

3) гримаси і міміка, що не відповідають дійсному утрудненню вимови;

4) нетипове, гучне і перебільшене втягування повітря при диханні;

5) відсутність емоційної реакції на дефект;

6) відсутність характерної послідовності: запинка — заїкання;

7) поєднання з різними істеричними симптомами.

На підставі кібернетичної моделі Jones (1970) та Mysak (1966) запропонували цікаву теоретичну інтерпретацію порушень мови вказаного типу.

Анестезія, парестезії, болі

Різноманітність клінічної картини істеричних дисфункцій чутливої сфери дуже велика. Найбільш частим розладом чутливості є істерична шкірна анестезія (Assal, 1970; Levy, Mushin, 1973; Lisfranc, 1966; Ljungberg, 1957), яку Шарко (1889) вважав за фундаментальну, постійну стигму істерії. Такі порушення, як правило, зачіпають поверхневу чутливість (дотик, відчуття болю, температури та дискримінація подразників). Хоча випадки істеричної анестезії відомі зі старовини (під час процесів щодо звинувачення в чаклунстві їх вважали за «печатку диявола»), однак описані вони були при встановленому діагнозі істерії тільки в 1843 р. Piorry (Gilles de la Tourette, 1896). Установлення істеричного генезу анестезії є часто ускладненим (Ziegler et al., 1960), незважаючи на чимало характерних ознак:

1) площа анестезії не відповідає периферичній іннервації, межі її чіткі, довільні (відповідно до уявлень хворого), ділянки розладів шкірної чутливості мають певну форму та ін.;

2) межі анестезії легко зміщуються залежно від відвернення уваги хворого або від навіювання дослідника;

3) за відсутності больової чутливості ніколи не виникає травм і термічних пошкоджень;

4) анестезія може бути непоміченою хворим, який дізнається про неї тільки під час медичного обстеження;

5) іноді виявляється розщеплювання чутливості, тобто повна поверхнева анестезія при збереженні стереогнозії або дермолексії;

6) стимуляція анестезованих ділянок не виявляє відмінності викликаних потенціалів від спостережуваних при стимуляції здорових ділянок;

9) рефлекторне розширення зіниці при больовому подразненні (іноді почастішання дихання при спрямуванні струменя холодної води на анестезовану ділянку), як правило, збережене.

Відносно рідко зустрічається анестезія слизових оболонок, наприклад надгортанника, глотки, ротової порожнини, крайньої плоті, піхви та ін. На думку Ludwig (1972) і Whitelock (1967), механізм виникнення істеричної анестезії полягає в гальмуванні корою за принципом зворотного зв’язку надходження стимулів на рівні сітчастого утворення зорового горба, а не на рівні рецепторів. Головну роль у процесі гальмування відіграють кіркові структури (пізнавальна система), оскільки важливими стають не фізичні властивості подразника, а його значення (семантичний аспект інформації). Отже, у формуванні процесу гальмування головну роль відіграють пізнавальні структури та сітчасте утворення.

Істерична гіперфункція чутливої сфери виражається у формі парестезії (Assal, 1970; Lisfranc, 1966), болів (Mastrovito, 1974; McCranie, 1973; Purtell et al., 1951), а також гіперестезії до дотикових, зорових, слухових, нюхових і смакових подразників (Moody, Blyth, 1956). Парестезія — це особливе відчуття, при якому створюється враження оніміння, опіку, поколювання, бігання мурашок. Необхідно виключити парестезії органічного походження, наприклад при розсіяному склерозі, атрофії спинного мозку, фунікулярному мієлозі, поліневропатії, мігрені, джексоновській епілепсії, синовіїтах. Парестезії можуть також спостерігатися при іпохондричних синдромах при неврозах, депресії або шизофренії.

Чимало клініцистів вважають болі найчастішим симптомом істерії (Purtell et al., 1951; Walters, 1961). Полярно протилежну позицію займає Carter (1949), який вважає, що істеричних болів не існує. Діагноз істеричних болів вимагає обережності, тим більше що конкретний механізм виникнення істеричних болів, так само як патогенез психогенного болю взагалі, нам невідомий (Melzack, Casey, 1968; Merskey, Spear, 1967). Відзначено ряд неверифікованих припущень із цього питання, наприклад зниження порогу збудливості (Plusinski, 1974), вплив пізнавальних структур (Melzack, Casey, 1968), залежність від змісту емоцій (Kocowski et al., 1970), ступеня усвідомлення вісцерорецепції (Kgpinski, 1972) або схеми розподілу активації (Duffy, 1962). При диференціальній діагностиці слід брати до уваги як органічні захворювання (залежно від локалізації больових відчуттів), так і невротичні синдроми, а також найбільш рідкісні психогенні больові синдроми (наприклад, функціональна поліалгія, оталгія та ін.). Істеричні болі можуть спостерігатися в будь-якій частині тіла, хоча найчастіше локалізуються в голові (так звані істеричний «цвях» та істерична «каска») (Walters, 1961). Узагалі істеричні болі (за термінологією Walters, «регіональні психогенні болі») відрізняються:

1) відсутністю точної локалізації (розташовуються відповідно до уявлень про власне тіло), мінливістю і незбіганням із розподілом іннервації;

2) відсутністю вегетативних симптомів і порушень функції, що зазвичай супроводжають органічні болі (наприклад, м’язовий спазм, обмеження рухів, вимушене положення та ін.);

3) добрим сном, незважаючи на сильні страждання;

4) відсутністю характерних для органічних болів типових емоційних реакцій;

5) поєднанням з іншими істеричними дисфункціями, особливо руховими (наприклад, парези) або чутливими (зокрема, втрата чутливості дотику);

6) частим зняттям болю при використанні плацебо або збереженням його, незважаючи на застосування сильних анальгетиків.

В окремих випадках істеричні болі можуть тривати багато років. Слід підкреслити, що істеричні болі в поєднанні з іншими симптомами істерії не раз імітували багато хірургічних захворювань (наприклад, симптоматику так званого гострого живота), що в практиці іноді призводило до хірургічних утручань.

Інші прояви

Відносно рідко зустрічається істерична втрата нюху і (або) смаку (Kepinski, 1972; Moody, Blyth, 1956), яку зазвичай супроводжують інші прояви порушення чутливості (наприклад, анестезія). Істерична втрата нюху включає також втрату здатності відчувати різкі запахи (наприклад, аміаку), сприйняття яких залежить від збудження волокон трійчастого нерва і не порушується при розладах нюху органічної етіології. У свою чергу, істерична втрата смакових відчуттів часто поєднується з патологічною відсутністю відчуття голоду (анорексія).

Серед численних істеричних дисфункцій вегетативної системи у літературі згадуються перш за все: гикавка (Harris et al., 1954), кашель (Moody, Blyth, 1956), що часто поєднується з чханням і позіханням, прискорене заковтування повітря, так звана істерична аерофагія (Laughlin, 1967). Істеричний кашель, гикавка, позіхання, аерофагія зазвичай мають нападоподібний характер, тривалість їх різна (від декількох хвилин до 10 міс. і більше), вони зникають під час сну.

Висновок

«Слід зазначити, що останніми роками для істерії стала характерною імітація різних неврологічних і соматичних захворювань й істеричні розлади схожі з проявами судинного, інфекційного, об’ємного ураження головного мозку. Соматизація істеричних проявів робить їх диференціальну діагностику особливо важкою» (Ю. Александровський, О. Лобастов та ін.). І її діагностика складна для психотерапевта — її може ефективно провести лише фахівець, який добре обізнаний із соматичною патологією і симптоматикою істерії. Тому не без підстав Babinski (1934) називав істерію «великою симулянткою». Ця своєрідна здібність до імітації стала, зокрема, причиною помилкового ототожнення її з симуляцією. До сьогодні ще багато лікарів, на жаль, і психіатри, вважають хворих з істеричними порушеннями симулянтами. Адже симуляція є свідомою демонстрацією симптомів психічного розладу фактично здоровою особою, яка умисне одурює оточуючих, щоб вважатися психічно хворою. Така особа весь час свідомо керує своєю поведінкою і може у будь-який момент припинити симуляцію. Детальний аналіз етіопатогенезу істерії указує, що вона є формою справжнього психічного розладу з різноманітною клінічною картиною. У психіатричній практиці саме у разі справжньої симуляції диференціювати істеричні симптоми (особливо сліпоту, глухоту, афонію або парези) виключно складно. Тому проблематиці симуляції і присвячуються великі монографічні праці (Albert-Weill, 1962; Davis, Weiss, 1974).

Численні експериментальні дослідження показали важливість і перспективність спільної наукової роботи медиків і психологів, як для практичної охорони здоров’я, так і для створення ефективної психокорекційної роботи з психосоматичними хворими.

Психологічний погляд на психосоматичні проблеми припускає метафоричне розуміння хвороби і дає можливість дізнатися, що хоче сказати людині його хвороба, тому що симптоми — це синтаксис мови нашого тіла. Тобто, якщо навчишся розуміти цю мову, то навчишся і допомагати видужувати.