Журнал «Здоровье ребенка» 4(7) 2007

Ніщо так не навчає, як усвідомлення своєї помилки.
Це один із головних засобів самовиховання.
Найбільша помилка — думати,
що ти ніколи не помиляєшся.

Т. Карлейль

Історія дитячої алергології — це не лише історія великих досягнень, але й багатьох, нерідко непоправних помилок. Помиляються всі лікарі, навіть найкращі, найдосвідченіші. Більше того, справедливими є слова відомого академіка, патологоанатома з 50-річним стажем І.В. Давидовського, який неодноразово повторював, що число діагностичних помилок збільшується із підвищенням кваліфікації лікаря [1]. Безперечно, це значною мірою пояснюється тим, що висококваліфіковані лікарі частіше мають справу із особливо складними для діагностики й лікування випадками.

Підставою для фахових дій лікаря є діагноз, тобто точне розпізнавання хвороби. Сьогодні завдяки автоматизації та механізації діагностичних досліджень розширились їх можливості й підвищилася точність. Незважаючи на це, діагностичні помилки реєструються досить часто. Цій проблемі присвячено багато праць, вона активно обговорюється на серйозних лікарських форумах. Більше того, нині існують навіть різні класифікації діагностичних помилок. На наш погляд, дуже вдалим є розподіл причин діагностичних помилок, запропонований швейцарським терапевтом Р. Хегліном, який вважає найважливішими з них:

— незнання;

— недостатнє обстеження хворого;

— аналітичні помилки;

— помилки технічного характеру;

— переоцінку результатів інструментальних методів дослідження [1].

Про переоцінку результатів інструментальних методів дослідження як одну з найбільших помилок сучасної медицини неодноразово говорить у своїй чудовій книзі «Утерянное искусство врачевания» видатний кардіолог Бернард Лоун [2].

Сучасний рівень медичних знань дозволяє ефективно лікувати алергічну патологію вже на ранніх стадіях її виникнення. Більше того, розширюються можливості її профілактики. Водночас все це підвищує відповідальність лікаря за своєчасність і правильність встановлення діагнозу.

На думку талановитого клініциста академіка В.Н. Виноградова, більшість помилок допускається на амбулаторному етапі, коли лікар самостійно вирішує питання первинної діагностики [1]. Ми зіставили поліклінічні та клінічні діагнози 458 хворих, які зверталися у Львівський міський дитячий алергологічний центр у 2005 році, і виявили помилковий діагноз у 23 % випадків.

Найчастіше допускаються помилки під час розпізнавання рідкісної патології. Зокрема, екзогенний алергічний альвеоліт часто трактують як двобічну пневмонію і призначають абсолютно неадекватне лікування. Треба визнати, що інтерстиціальні (дисеміновані) захворювання легень — завжди проблема з боку і діагностики, і лікування. Однак ми не маємо права виправдовувати неправильну діагностику рідкістю патології. Хоча для справедливості треба визнати, що вже давно практичні лікарі та науковці користуються поняттям «клінічна казуїстика», що включає рідкісні синдроми, нові форми хвороби, маловідомі особливості клініки і перебігу хвороб, складні комбінації декількох патологічних станів [1, 4].

Але не про рідкісні випадки буде йти мова в цій публікації. Ми хочемо акцентувати увагу на щоденних клінічних проблемах. І почати слід із профілактичної алергології.

Мусимо визнати, що нині медицина основну увагу приділяє гострим захворюванням і наданню невідкладної допомоги, а не профілактиці та збереженню здоров'я. Превентивна медицина потребує значних часових затрат, тому її нерідко просто ігнорують. І це в той час, коли доведено, що профілактика є найбільшою надією в алергології. Над пошуком оптимальних її варіантів працюють сьогодні багато вітчизняних і міжнародних організацій.

Відомо, що першим проявом алергічної патології в дітей, як правило, є харчова алергія (ХА). Тому особливо актуальними для педіатрів є заходи її первинної профілактики. Нині доведено, що превентивний ефект щодо розвитку ХА має грудне вигодовування. Однак протягом останніх років його частота катастрофічно зменшується. У такій складній ситуації надзвичайно гостро стоїть проблема: які замінники грудного молока слід використовувати дітям групи ризику щодо розвитку алергії? Якщо в дітей із високим ризиком розвитку атопії грудне вигодовування є неможливим, повинна застосовуватися гіпоалергенна суміш, профілактична ефективність якої сьогодні доведена. В умовах України такими є суміші на основі часткового гідролізу білка: NAN 1 гіпоалергенний Protect start, NAN 2 гіпоалергенний Protect plus, Nutrilon гіпоалергенний 1 і 2. А тепер запитаймо самі себе: «Чи завжди ми рекомендуємо саме ці суміші?» Напевне, ні. І цьому є багато причин. Перш за все, суміші дорогі. Але не треба вирішувати проблему вибору замість батьків. Запропонуйте їм найкращу суміш, поясніть її переваги, і нехай вони вибирають. Ми переконані, що за умови такого підходу значно розшириться застосування цих найефективніших продуктів харчування для профілактики ХА у немовлят.

Хочу звернути увагу на ще один дуже важливий момент, пов'язаний із ХА, що часто провокує помилки як діагностичного, так і лікувального характеру. Відомо, що першим проявом ХА у дітей є атопічний дерматит. У клінічній практиці термін «атопічний дерматит» часто підміняють дискутабельним терміном «алергічний діатез». У цьому контексті надзвичайно важливим є питання: де проходить межа між діатезом — донозологічним станом і атопічним дерматитом — захворюванням? З цього приводу дискутують науковці й практики. Дискусія ведеться гостра, у той час як практичний лікар потребує чітких рекомендацій. Наш досвід доводить, що термін «алергічний діатез» доцільно застосовувати за умови відсутності типових клінічних ознак атопічного дерматиту у випадку доведеної сімейної схильності до атопії. Іншими словами, характерні для атопії зміни на шкірі, навіть мінімальні,треба трактувати як атопічний дерматит. Це дозволяє вчасно застосувати оптимальне лікування (іноді це просто корекція дієти) і запобігти розвитку тяжких варіантів атопічних захворювань. Підміна клінічного діагнозу «атопічний дерматит» дискутабельним терміном «алергічний діатез» призводить до відстрочування призначення адекватного лікування і сприяє прогресуванню «атопічного маршу» з розвитком респіраторних алергозів.

Часто допускаються й інші помилки в процесі діагностики атопічного дерматиту, оскільки дана патологія характеризується вираженим клінічним поліморфізмом. Щоб охарактеризувати навіть основні з них, потрібно кілька публікацій, тому ми зупинимося лише на одній проблемі, яка майже щоденно зустрічається в практичній роботі алерголога. А саме: нерідко під маскою атопічного дерматиту ховається короста, діагностичними критеріями якої є:

— свербіж увечері, вночі;

— наявність коростяних ходів;

— типова локалізація і характер висипу;

— відсутність ефекту від призначення антигістамінних засобів;

— лабораторне (мікроскопічне) виявлення збудника.

Лікар-практик мусить знати, що за наявності вираженого свербіжу плямисто-папульозного висипу завжди треба подумати про коросту. Чому ці пацієнти потрапляють на прийом до алерголога мало не щодня і нерідко вже після огляду дерматологів? Питання, яке я залишаю без відповіді.

Протягом останніх років апробовані різноманітні схеми комплексного лікування атопічного дерматиту, однак і в цьому плані залишається багато дискусійних питань.

Зокрема, активно обговорюється потреба проведення в таких випадках терапії порушень мікроекології кишок (дисбіозу). Чи не найбільшою помилкою є намагання лікарів привести стан мікроекології кишок до норми. І це в той час, коли питання нормативних показників є дуже відносним. Більше того, нині доведено, що за складом мікрофлори, як за відбитками пальців, можна ідентифікувати людину [5]. Та й чи досконалі сучасні методи діагностики дисбіозу? На жаль, ні. Згідно з існуючими даними, ми маємо справу з дією асоціації сотень різних мікроорганізмів на організм дитини, тобто з процесом, складним для оцінки [3, 5]. Отже, діагностика дисбіозу — проблема складна, причому найбільші труднощі пов'язані з неоднозначним трактуванням результатів бактеріологічних досліджень.

Водночас неухильне збільшення асортименту бакпрепаратів і їх широка реклама ускладнюють лікарю проблему вибору, що нерідко призводить до помилок у лікуванні. Мало не щодня ми стоїмо перед проблемою: який препарат обрати? Зрозуміло, що, живучи в еру доказової медицини, слід призначати препарати, апробовані за стандартами GCP. Але, на жаль, таких досліджень препаратів, що застосовуються для корекції дисбіозу, практично немає, оскільки, як уже було відзначено, майже неможливо сформувати контрольну групу.

Що робити в такій ситуації? Адже відомо, що призначення курсу бактеріотерапії призводить до штучної колонізації кишок мікрофлорою, яка міститься в препараті. Тому перевагу слід віддавати пробіотикам, що містять штами облігатної або факультативної нормофлори кишок [3, 6].

Сучасна медицина має у своєму арсеналі багато медикаментозних засобів, які дозволяють контролювати алергічну патологію. Однак особливе місце в цьому арсеналі посідають антигістамінні препарати різних поколінь. Залишаються незамінними при наданні невідкладної допомоги антигістамінні препарати І покоління, оскільки тільки вони випускаються в ін'єкційних формах. Окрім цього, антигістамінні препарати І покоління часто залишаються препаратами вибору в лікуванні загострень атопічного дерматиту, оскільки вони швидко знімають свербіж, поліпшують сон, а отже, і якість життя наших маленьких пацієнтів.

Cьогодні не викликає сумніву той факт, що хронічна алергічна патологія, зокрема атопічний дерматит, диктує потребу тривалого призначення антигістамінних препаратів. У таких випадках, безперечно, перевагу слід віддавати антигістамінним препаратам II покоління, що характеризуються: високою специфічністю та спорідненістю до Н₁-рецепторів; значно меншим або відсутнім седативним ефектом; більшою тривалістю дії (до 24 год); відсутністю звикання в разі тривалого застосування (табл. 1).

Наведені вище факти сьогодні вже ніхто не заперечує. Однак активно дискутується питання, чи можна сьогодні говорити про існування антигістамінних препаратів III покоління? Ми б могли навести аргументи з багатьох досліджень, одні з яких дають ствердну, а інші — заперечну відповідь. Але чи це так важливо для практичної медицини? На наш погляд, ні. Важливо знати про існування нових і найновіших препаратів ІІ покоління й робити свій вибір.

Сьогодні, говорячи про лікарські помилки, мусимо визнати, що вони нерідко пояснюються зміною патоморфозу захворювань. Алергічні захворювання у XXI столітті за багатьма клінічними параметрами суттєво відрізняються від тих, з якими мали справу лікарі ще навіть 10–20 років тому [4, 6]. Для того щоб не розгубитися в такій мінливій ситуації, треба багато читати, думати, аналізувати, використовуючи всі доступні джерела інформації. Сьогодні на сторінках спеціальної літератури ми все частіше бачимо посилання на досвід наших закордонних колег. Усе більше практичних лікарів застосовують у своїй роботі західний стиль медицини. Чи це погано? Дати однозначну відповідь на це питання складно. Але ми вважаємо, що наші педіатрична й алергологічна школи також мають прекрасні традиції. Тому у своїй практичній і науковій діяльності нам, напевне, треба керуватися геніальною настановою Т.Г. Шевченка: «І чужому научайтесь, й свого не цурайтесь».

Однією з найактуальніших проблем клінічної педіатрії, у трактуванні якої часто допускаються діагностичні помилки, є рецидивний бронхообструктивний синдром (БОС). Дана патологія нерідко є першим тривожним дзвіночком респіраторного алергозу. Чому так часто помиляються лікарі? Перш за все тому, що донині не існує єдиних підходів до трактування цього синдрому в педіатрії, залишаються до кінця не розробленими критерії диференціальної діагностики цілого ряду респіраторних захворювань, що мають перебіг із симптомами бронхіальної обструкції.

Слід відзначити, що складнощі в трактуванні рецидивного бронхообструктивного синдрому призводять до серйозних відмінностей у показниках офіційної медичної статистики навіть у межах однієї області. Нерідко в таких пацієнтів безпідставно діагностують хронічний бронхіт. Більше того, проведений нами аналіз діагностичних помилок дозволяє стверджувати, що за діагнозом «рецидивний обструктивний бронхіт» нерідко ховається стороннє тіло, езофагогастральний рефлюкс і навіть глистяна інвазія.

Найбільшою проблемою в дитячій алергології була, є і, напевне, буде бронхіальна астма (БА). Число діагностичних та лікувальних помилок при даній патології найвище. Чи не найбільшою помилкою в історії астмології було захоплення хірургічними методами лікування БА. Багато неоднозначних діагностичних і терапевтичних ситуацій обговорюється і сьогодні. Навіть показники офіційної медичної статистики не витримують критики. Зокрема, поширеність БА серед дітей Львівщини, за даними офіційного звіту в 2006 році, складає 5,6 на 1000. І це в той час, коли, згідно з результатами серйозних епідеміологічних досліджень, проведених за міжнародною стандартизованою програмою ISAAC у різних регіонах України, частота даної патології в середньому складає 20–40 на 1000. Чому існують такі показники офіційної статистики? Цьому є багато причин, і далеко не всі з них ми, лікарі, можемо усунути. Проте є речі, що залежать і від нас. Перш за все це стосується проблеми своєчасної діагностики БА. Мусимо визнати, що за умови типової клініки не треба боятися діагностувати БА, навіть у дитини грудного віку. В такому разі ми зможемо до трирічного віку досягти ремісії або стійкого контролю хвороби, тоді як за інших умов існує конкретний шанс розвитку тяжкого варіанту хвороби, іноді з інвалідизацією до досягнення трирічного віку.

На жаль, навіть за умови вчасної діагностики БА не завжди правильно вирішується питання щодо обсягу її базисної терапії. Відомо, що він визначається тяжкістю астми. На сьогодні доведено, що при тяжкому перебігу хвороби обов'язковим є застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС). Але, на жаль, пацієнти з тяжкою БА не завжди їх отримують. І навіть якщо отримують, то часто в мінімальних дозах, що не дозволяє досягти контролю над хворобою. Ми мусимо визнати, що й нині серед лікарів прослідковуються елементи стероїдофобії, що змушує їх призначати мінімальні дози препаратів. Наш досвід доводить, якщо ми вже переконали маму в необхідності лікування ІГКС, слід призначити оптимальне дозування. В іншому випадку нерідко доводиться через короткий час підвищувати дозу препарату, що насторожує маму, і ми втрачаємо головне — довіру наших пацієнтів до лікування.

Однак якщо при призначенні середніх доз ІГКС ми не можемо досягти ефекту, то знову стоїмо перед проблемою вибору терапевтичної тактики. Існують дві можливості: або підвищити дозу ІГКС, або додати до ІГКС інші ліки (β₂-агоністи тривалої дії, антилейкотрієнові препарати, теофіліни).

Практика доводить, що кращим вирішенням у педіатрії є призначення середніх доз ІГКС, але їх слід поєднати з β₂-агоністами тривалої дії.

Однак мусимо визнати, що при призначенні β₂-агоністів тривалої дії нерідко допускаються помилки, які можуть вплинути на перебіг і прогноз захворювання. Представимо наш погляд на правила застосування цих препаратів. Перш за все, треба пам'ятати, що β₂-агоністи тривалої дії застосовуються виключно в комбінації з ІГКС і препаратом вибору в такій ситуації є серетид, який поєднує в собі одразу 2 препарати — ІГКС (фліксотид) та пролонгований β₂-агоніст (серевент). Однак ми вважаємо, що застосування β₂-агоністів тривалої дії навіть у комбінації, з ІГКС не повинно бути тривалим, не допустиме їх застосування під час загострення БА.

Дотримання викладених вище вимог запобігає розвитку побічних ефектів від застосування β₂-агоністів тривалої дії. Адже відомо, що навіть найкращий препарат можна скомпрометувати, якщо його неправильно призначити.

На жаль, сьогодні навіть за умови правильного призначення терапевтичного комплексу ми не можемо бути повністю задоволені результатами лікування БА. Нам не завжди вдається контролювати хворобу. Більше того, не зовсім зручною для практичного застосування є також існуюча її класифікація за тяжкістю перебігу (інтермітуюча і персистуюча — легка, середньої тяжкості й тяжка). Виникає питання: як трактувати за тяжкістю астму в разі досягнення контролю над хворобою на фоні адекватної базисної терапії? Шукаючи відповідь на це запитання, найновіший перегляд міжнародного узгоджувального документа GINA («Global Initiative for Asthma»), опублікований наприкінці 2006 року, пропонує вважати визначальним моментом для класифікації та корекції терапії при БА контрольованість хвороби. Іншими словами, запропонована нова класифікація, розроблена на підставі оцінки ступеня контролю астми, тобто пропонується виділяти контрольовану, частково контрольовану і неконтрольовану БА.

Як бачимо, умови, у яких доводиться працювати лікарям, сьогодні швидко змінюються. Розробляються нові протокольні стандарти діагностики й лікування. Це добре чи погано? Напевно, це правильна дорога, бо нею йде весь світ. Такі стандарти потрібні, і перш за все для молодих лікарів. Однак їх слід сприймати не як догму, а як рекомендації, що не суперечать одному з основних принципів медицини: «Лікувати не хворобу, а хворого». Тільки такий принцип дозволить лікарю вибрати оптимальну схему лікування при комбінованій патології. Адже якщо в пацієнта діагностується кілька захворювань, виконання стандартних протокольних рекомендацій іноді просто неможливе. Прикладом такої ситуації може бути хронічна кропив'янка (ХК). Це проблема складна й дуже виснажлива і для лікаря, і для хворого. Дана патологія характеризується різноплановою етіологією, складною і дуже дорогою діагностикою. І попри всі намагання нам часто не вдається знайти її причини, тобто маємо справу з ідіопатичним варіантом хвороби. Так що ж робити у випадку, коли причини ХК встановити не вдалося? Загальновизнаного протоколу лікарської тактики в такій ситуації на сьогодні не існує. Проаналізувавши досвід провідних спеціалістів із проблем ХК і спираючись на власні спостереження, ми рекомендуємо в таких випадках комплексну етіотропну терапію антибіотиком, протигрибковим і протилямбліозним препаратами. Така комбінація неодноразово дозволяла нам справитися з ідіопатичною кропив'янкою.

Нарешті, існує ще одна дуже суттєва проблема, яка породжує помилки в лікарській тактиці, а саме: лікарі не завжди враховують і правильно оцінюють психологічні особливості хворої дитини. Більше того, педіатри працюють не лише із хворим, але і з його найближчими родичами. Ми мусимо пам'ятати, що хвороба часто змінює психічний стан хворого, що, у свою чергу, впливає на перебіг патологічного процесу й ефективність лікування. Успіх у лікуванні значною мірою визначається налагодженням контакту, взаєморозуміння, співпраці між лікарем, пацієнтом та його родиною. Чи завжди нам це вдається? На жаль, ні. Чому так? Налагодженню доброго контакту із хворим значною мірою заважає засилля технології в медицині. Нерідко тривалість різноманітних діагностичних процедур у десятки разів перевищує тривалість спілкування лікаря з пацієнтом і його родиною. Така ситуація часто не дозволяє досягти доброго контакту із хворим і породжує конфлікти. У своїй книзі «Утерянное искусство врачевания» Б. Лоун наводить слова, що чітко визначають позицію пацієнта в такій ситуації: «Я не став би просити лікаря приділити мені більше часу. Я просто хочу, щоб він повністю присвятив мені себе хоча б на п'ять хвилин, став близькою мені людиною, підтримав не лише мою плоть, але й душу, адже люди по-різному переживають хворобу...» Чи завжди ми маємо для пацієнта ці кілька хвилин? Так, напевне маємо. Але чи завжди ми їх приділяємо хворому? На жаль, ні.

Протягом останніх років ми все більше прагнемо зробити медицину точною наукою. Цьому сприяє широке введення доказової медицини, яка передбачає застосування на практиці лише тих методів лікування і діагностики, ефективність яких доведена на підставі строгих наукових принципів у результаті грамотно організованих клінічних досліджень. Однак як би ми не намагалися змінити ситуацію, медицина — не математика, медицина — це, скоріше, мистецтво. І кожний із нас повинен володіти цим мистецтвом, пізнати його правила, і водночас кожен із нас має право на свій почерк, який грунтується на базових знаннях і власному досвіді. Саме тому в практичній медицині застосовуються різні алгоритми діагностики та лікування й допускаються тактичні помилки. Не помиляється тільки той, хто нічого не робить. У такій ситуації надзвичайно важливими є здатність лікаря визнати свою помилку і прагнення та вміння вчитися.