Газета «Новости медицины и фармации» 17(257) 2008

26 сентября 2008 года в г. Днепропетровске состоялась II Украинская гастроэнтерологическая неделя, организованная Институтом гастроэнтерологии АМН Украины при содействии АМН Украины, Министерства здравоохранения и Украинской гастроэнтерологической ассоциации. Среди обсуждаемых вопросов большое внимание было уделено функциональным гастроинтестинальным расстройствам у детей — одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и педиатрии.

Функциональные гастроинтестинальные нарушения занимают одну из лидирующих позиций в структуре патологии органов пищеварения у детей. Следует отметить, что некоторые функциональные расстройства, встречающиеся в детстве, сопровождают нормальное развитие (например, детское срыгивание или детская диарея) или могут быть вызваны свойственными возрасту поведенческими реакциями на внутренние и внешние стимулы. Абдоминальные боли у детей носят функциональный характер в 90–96 % случаев и лишь у 5–10 % больных связаны с органической причиной. Диагностика функциональных нарушений часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное — к нерациональной терапии. Поэтому проблема лечения гастроинтестинальных расстройств у детей до сих пор остается камнем преткновения клиницистов.

На вопросе рациональной фармакотерапии гастроинтестинальных расстройств у детей раннего возраста остановилась профессор кафедры педиатрии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Н.В. Нагорная. Она, в частности, отметила, что актуальность проблемы гастроинтестинальных расстройств у детей раннего возраста определяют их значительная частота, сопровождающие нарушения самочувствия младенцев (плач, беспокойство, нарушения сна, снижение аппетита, нарушения акта приема пищи) и их родителей (тревога, беспокойство, нарушение сна родителей). Безусловно, это негативно сказывается на качестве жизни ребенка и его родителей.

В основе развития гастроинтестинальных нарушений лежат вегетовисцеральные нарушения, которые встречаются более чем у 50 % детей первого года жизни (И.Н. Захарова, Н.Г. Сугян, 2008). Нередко вегетовисцеральные нарушения центрального генеза сопутствуют синдрому гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, а по мере ликвидации патогенетических факторов перинатального поражения ЦНС отмечается регресс висцеральных расстройств. Среди причин гастроинтестинальных нарушений указывают на анатомическую и функциональную незрелость органов пищеварения, нескоординированность работы разных органов системы пищеварения, нарушение регуляции вследствие незрелости центральной и энтеральной нервной системы, несформировавшийся биоценоз кишечника. Хорошо известно, что созревание нервной регуляции кишечника продолжается до 12–18-месячного возраста.

Одним из ярчайших симптомов гастроинтестинальных нарушений у младенцев являются кишечные колики. Значительная роль в формировании указанных нарушений отводится таким биологически активным субстанциям, как серотонин, холецистокинин, соматостатин, ВИП, оксид азота и др. В последние годы огромное значение придается холецистокинину, который обладает седативным действием, влияет на сократимость желчного пузыря и секрецию панкреатических ферментов. Именно с дефицитом холецистокинина у младенцев связывают возникновение кишечных колик, поскольку его сниженная концентрация может обусловливать более высокую возбудимость у детей с коликами (И.Н. Захарова, Н.Г. Сугян, 2008). Возникновение кишечных колик у младенцев определяют повышение или снижение порога болевой чувствительности к растяжению кишечной стенки, недоношенность (неравномерное распределение нейронов вдоль окружности кишки), морфофункциональная незрелость, перенесенная внутриутробная гипоксия или асфиксия в родах, длительный период полного парентерального питания, раннее искусственное вскармливание.

Термин «колика» (от греч. colicos — боль в толстой кишке) определяет приступообразные боли в животе, сопровождающиеся выраженным беспокойством ребенка. Основой диагностики кишечной колики служит так называемое правило трех — плач ребенка в течение трех и более часов в сутки не менее трех дней в неделю на протяжении трех недель подряд.

Принципы лечения детей с гастроинтестинальными нарушениями заключаются в лечении основного заболевания, организации рационального объема и качества питания, нормализации психологического микроклимата в окружении ребенка, постуральном положении тела ребенка после каждого приема пищи. При недостаточной эффективности вышеперечисленных мероприятий рекомендуется прием лекарственных препаратов.

Для обоснования дифференцированного подхода к назначению препаратов при лечении гастроинтестинальных расстройств у детей раннего возраста на нашей кафедре было проведено исследование с участием 60 детей (32 (54,5 %) мальчика и 28 (45,5 %) девочек) с регургитацией (26,7 %), функциональными нарушениями (35 %) и кишечными коликами (38,3 %).

Методы исследования включали балльную оценку ведущих клинических симптомов, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, копроцитограмму, анализ кала на яйца гельминтов и простейшие, УЗИ (рентгенологическое) органов ЖКТ, компьютерную биорезонансную нелинейную диагностику с помощью аппаратно-программного комплекса (АПК) «Оберон».

I группе (n = 22) назначали прифиниум бромид — спазмолитик, действующий на всех уровнях желудочно-кишечного тракта. Механизм действия заключается в избирательном блокировании периферических М-холинорецепторов ЖКТ, устранении спазма, боли, метеоризма, регургитации, нормализации стула. Препарат назначали перорально за 20 минут до еды из расчета 1 мг/кг/сутки в 3 приема в течение 2 недель.

Во II группе (n = 20) дети принимали симетикон, способствующий снижению поверхностного натяжения, разрушению газовых пузырьков и выведению их из кишечника, уменьшая таким образом метеоризм и связанные с ним симптомы. Симетикон назначали во время еды по 1 мл 3 раза в день в течение 2 недель.

В III группе (n = 18) использовали комбинированный препарат растительного происхождения, содержащий экстракты фенхеля, кориандра и ромашки, обладающий ветрогонным и спазмолитическим действием. Его назначали внутрь за 20 минут до еды по 10 капель 3 раза в день в течение 2 недель.

При оценке степени выраженности абдоминального болевого синдрома и диспептических расстройств у детей с гастроинтестинальными нарушениями до и через 7 дней лечения показана отчетливая тенденция к снижению его интенсивности во всех трех группах, особенно в I клинической группе, принимавшей прифиниум бромид.

Также отмечена положительная динамика клинических данных и дополнительных методов обследования в процессе лечения детей с гастроинтестинальными нарушениями во всех группах. Наилучшие результаты получены в I клинической группе.

Таким образом, полученные в исследовании клинические данные позволяют говорить о том, что прифиниум бромид, симетикон и комбинированный растительный препарат являются эффективными и безопасными препаратами при лечении функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей. В связи с этим их можно использовать для лечения функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей с первых дней жизни. Частота и выраженность болевого и диспептического синдромов, сохранение положительного эффекта после 2-недельного курса лечения достоверно чаще достигаются при применении прифиниума бромида.

Полученные данные обосновали проведение нами еще одного исследования с целью оценки эффективности различных терапевтических схем прифиниума бромида у детей раннего возраста с гастроинтестинальными расстройствами. В данном исследовании был применен препарат Риабал компании «Мегаком» (1 мл сиропа содержит 1,5 мг прифиниума бромида). Механизм его действия заключается в избирательном блокировании периферических М-холинорецепторов слизистой оболочки не только желудочно-кишечного тракта, но и желчевыводящих и мочевыводящих путей. К его преимуществам следует отнести отсутствие побочных действий (седативный эффект, тахикардия, нарушение аккомодации), развивающихся при использовании М-холиноблокаторов смешанного типа (атропина, платифиллина, скополамина). Высокая безопасность препарата обусловливает возможность его применения в период беременности и лактации, а также назначения детям с первых дней жизни.

Под наблюдением находились 67 детей (35 (52,2 %) мальчиков и 32 (47,8 %) девочки) с регургитацией (23,9 %), функциональной диспепсией (31,3 %) и кишечными коликами (44,8 %). Комплекс обследования включал балльную оценку ведущих клинических симптомов (срыгивание, регургитация, метеоризм) за сутки (0 — отсутствие симптома, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная степень выраженности), клинический анализ крови и мочи, копроцитограмму, анализ кала на яйца гельминтов и простейшие, УЗИ органов ЖКТ, компьютерную биорезонансную нелинейную диагностику с помощью аппаратно-программного комплекса (АПК) «Оберон».

В I группу были включены 28 (58,2 %) детей с впервые диагностированными гастроинтестинальными расстройствами, во II — 39 (41,8 %) детей с рецидивирующими гастроинтестинальными расстройствами. Все дети в течение 10 дней получали рациональное питание, сеансы музыкотерапии по возрасту, а также Риабал перорально за 20 минут до еды из ра­счета 1 мг/кг/сутки в 3 приема в течение 2 недель (I группа). Во II группе Риабал назначали по 1 мг/кг/сутки в 3 приема в течение 2 недель, а затем — в поддерживающей дозе из расчета 0,3 мг/кг/сутки однократно на ночь. Курс поддерживающей терапии составил 4 недели.

Контроль эффективности терапии препаратом Риабал осуществляли по динамике жалоб перед началом курса лечения, через 1, 3, 7 дней, 2 и 6 недель после начала лечения, динамике объективных данных исходно, через 1, 3, 7 дней, 2 и 6 недель после начала лечения, а также по динамике показателей уровня адаптации исходно, через 2 и 6 недель после начала лечения.

Анализ исходных клинических проявлений показал превалирование умеренно выраженных абдоминального болевого синдрома (52,2 %), диспептических расстройств (50 %), метеоризма и урчания в животе (56,7 %). При анализе частоты и степени выраженности абдоминальной боли на фоне приема Риабала через 3 дня показано исчезновение интенсивного болевого синдрома, значительное снижение умеренно выраженной боли до 4,5 % и возрастание слабо выраженного болевого синдрома. Через 7 дней лечения отмечено снижение частоты слабо выраженного болевого синдрома до 26,9 % при сохранении частоты умеренно выраженной абдоминальной боли (4,5 %). Практически такая же динамика отмечалась в устранении диспептического синдрома. Через 2 недели лечения препаратом Риабал удалось достигнуть полного устранения всех клинических проявлений гастроинтестинальных расстройств. Это позволило отменить препарат в І группе уже после 2-недельного курса терапии. Наблюдение за детьми в течение 4 недель свидетельствовало о достижении ремиссии гастроинтестинальных расстройств. Что касается ІІ группы, то к концу 4-недельного курса терапии Риабалом в поддерживающей дозе у всех детей отсутствовали клинические симптомы гастроинтестинальных расстройств.

Нами также исследовалась динамика уровня адаптации органов желудочно-кишечного тракта у детей с гастроинтестинальными расстройствами по нарастанию массы тела. Через 14 дней терапии положительная динамика нарастания массы тела отмечена у 86,4 % детей.

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:

1) положительная динамика самочувствия детей, достоверное снижение частоты и выраженности боле­вого абдоминального синдрома, метеоризма, диспептических проявлений, улучшение качества сна, нормализация стула свидетельствуют об эффективности 2-недельного курса терапии препаратом Риабал у детей раннего возраста с функциональными гастроинтестинальными расстройствами;

2) у всех детей, получивших 2-не­дельный курс терапии препаратом Риабал, продемонстрировано сохранение достигнутого положительного эффекта в течение последующих 4 недель;

3) детям с рецидивирующими функциональными гастроинтестинальными расстройствами рекомендуется после 2-недельного курса терапии Риабалом в полной дозе перейти на поддерживающую терапию в течение 4 недель в дозе, составляющей 1/3 от суточной;

4) Риабал в виде сиропа является безопасным и удобным для применения и рекомендуется детям с первых дней жизни.

Подготовила Галина Бут