Газета «Новости медицины и фармации» 17(257) 2008

24–26 сентября 2008 года при поддержке Академии медицинских наук Украины, МЗ Украины, Ассоциации кардиологов Украины, Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины в столичном Дворце творчества «Украинский дом» состоялся IX Национальный конгресс кардиологов Украины. Тематика конгресса была крайне насыщена и разнообразна, кардиологи со всех уголков Украины имели возможность ознакомиться с самыми современными достижениями отечественной медицины, которые способствуют борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дни интенсивной работы предусматривали доклады на пленарных и секционных заседаниях, сателлитных симпозиумах, организованных совместно с зарубежными и отечественными фирмами, а также возможность тесного научного общения, профессионального роста и социального взаимодействия. В рамках конгресса был проведен II Украино-французский форум при участии ведущих ученых-кардиологов обеих стран. Также состоялись генеральная ассамблея Ассоциации кардиологов, совещание ведущих специалистов и главных специалистов управлений здравоохранения, был рассмотрен ход выполнения государственных программ профилактики и лечения заболеваний органов кровообращения.

Особое внимание на конгрессе было уделено острому коронарному синдрому — от современных взглядов на этиологию и патогенез до современных позиций лечения. Вопросу двойной антитромбоцитарной терапии был посвящен доклад профессора кафедры кардиологии и функциональной диагностики ­НМАПО им. П.Л. Шупика Марины Николаевны Долженко «Двойная антитромбоцитарная терапия при остром коронарном синдроме». Она отметила, что лечение ОКС всегда будет волновать врачей-кардиологов. Недавно были приняты рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без элевации сегмента ST, на конгрессе в Мюнхене в августе 2008 года Европейским обществом кардиологов были обнародованы Международные рекомендации по лечению ОКС с элевацией сегмента ST. На данном конгрессе были представлены и приняты рекомендации Украинского общества кардиологов относительно лечения ОКС с/без элевации сегмента ST, которые в ближайшее время будут опубликованы. Что же нового в Международных рекомендациях по ведению больных с ОКС и подъемом сегмента ST 2008 г.? Прежде всего указывается на необходимость внедрения одинакового протокола ведения больных с ОИМ и эффективной амбулаторной медицинской помощи в госпиталях с различным уровнем технического оборудования. Кроме того, предпочтительным методом выбора при лечении острого инфаркта миокарда является ПТКА по сравнению с ТЛТ. Была подчеркнута необходимость применения сопутствующей двойной антитромботической терапии при проведении как ПТКА, так и ТЛТ. Внимание присутствующих было акцентировано на важности вторичной профилактики кардиоваскулярной патологии.

Если рассматривать компоненты начальной симптоматической терапии острого коронарного синдрома, то при ОКС как с элевацией сегмента ST, так и без нее используется антитромбоцитарная, антикоагулянтная и антиишемическая терапия.

Современные антитромбоцитарные средства, имеющиеся на фармацевтическом рынке Украины и применяющиеся при ОКС, представлены следующими группами: ингибиторы ЦОГ, тиенопиридины. В последнее время в арсенале украинских врачей появился препарат Аспигрель производства компании «Мили Хелскере Лимитед», Великобритания. Это мощный антитромботический препарат с двойным механизмом антиагрегантного действия для лечения острого коронарного синдрома. В его состав входят клопидогрель + АСК, которые имеют разные точки приложения по влиянию на тромбоциты. Препарат отличается повышенным комплайенсом при практическом применении двойной антитромбоцитарной терапии.

Применение препарата Аспигрель уменьшает риск ишемических сосудистых событий (сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта) при остром коронарном синдроме. Это подтверждено в многочисленных клинических испытаниях, таких как Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002), в котором продемонстрирована возможность снижения относительного риска ишемических сосудистых событий (сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, инсульта) на 30 % при назначении дозы АСК 75–150 мг. Другое эпохальное исследование — CURE (1999–2001) — впервые показало повышение выживаемости на 20 % у пациентов без элевации сегмента ST — первичной комбинированной конечной точки эффективности (сердечно-сосудистая смерть, острый инфаркт миокарда, инсульт). В исследовании CLARITY-TIMI 28 (2003–2004) показано снижение на 36 % первичной комбинированной конечной точки эффективности — количества случаев окклюзии инфаркт-связанной артерии (TIMI 0/1), сердечно-сосудистой смерти или повторного острого инфаркта миокарда до выполнения коронароангиографии в группе «клопидогрель + АСК» (n = 1752) по сравнению с группой «плацебо + АСК» (n = 1739). При анализе вторичной комбинированной конечной точки эффективности (сердечно-сосудистая смерть, повторный инфаркт миокарда, рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной процедуры реваскуляризации), которая оценивалась через 30 дней после рандомизации, показано снижение ее на 20 % в группе «клопидогрель + АСК» по сравнению с группой «плацебо + АСК». Исследование COMMIT/CCS-2 (1999–2005) четко показало оптимальные сроки начала антитромбоцитарной терапии — до 6 часов, в том числе и при планировании проведения больному тромболизиса. Исследование CHARISMA (2002–2005) дало ответ на вопрос, каким пациентам показана двойная антитромбоцитарная терапия. Оказалось, что у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт или имеющих заболевания периферических артерий (n = 9478), снижается относительный риск первичной комбинированной точки на 17,1 %, у больных с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (n = 12 153) — на 12,5 %. Именно эта категория пациентов нуждается в двойной антитромбоцитарной терапии, тогда как у больных с множественными факторами риска атеротромбоза (n = 3284) назначение двойной антитромбоцитарной терапии нецелесообразно, поскольку риск кровотечений существенно превышает пользу данной терапии.

Двойная антитромбоцитарная терапия на сегодняшний день внесена в Приказ МЗ Украины № 436 от 3.07.2006.

В целом в Международных рекомендациях ESC 2007 года по ОКС с/без элевации сегмента ST относительно применения двойной антитромбоцитарной терапии указано следующее:

1) АСК рекомендуется всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST при отсутствии противопоказаний в нагрузочной дозе 160–325 мг (без кишечно-растворимой оболочки) и в поддерживающей дозе 75–162 мг один раз в сутки длительное время (IА);

2) всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST рекомендовано немедленно принять клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг и затем принимать его в поддерживающей дозе 75 мг один раз в сутки не менее 1 года при отсутствии геморрагических осложнений (класс І, уровень доказательности А);

3) всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST при наличии противопоказаний к АСК назначается клопидогрель (класс І, уровень доказательности В);

4) пациентам с ОКС без элевации сегмента ST перед проведением ЧКВ нагрузочная доза клопидогреля 600 мг может быть полезна для более быстрого подавления агрегации тромбоцитов (класс IIа, уровень доказательности В);

5) у пациентов, которым планируется АКШ, операция должна быть отложена на 5 дней от момента прекращения приема клопидогреля, если это позволяет клиническая ситуация (класс IIа, уровень доказательности С);

6) всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST без проведения ЧКВ принимать АСК в дозе 75–162 мг 1 раз в сутки неопределенно долго (класс І, уровень доказательности А);

7) всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST без проведения ЧКВ принимать клопидогрель 75 мг один раз в сутки как минимум 1 месяц (класс І, уровень доказательности А);

8) пациентам с ОКС без элевации сегмента ST после ЧКВ принимать АСК в дозе 162–325 мг один раз в сутки:

— не менее 1 месяца при установке металлического стента;

— не менее 3 месяцев при установке сиролимус-элютинг стента;

— не менее 6 месяцев при ­установке паклитаксель-элютинг стента.

После этого следует принимать АСК в дозе 75–162 мг один раз в сутки неопределенно долго (класс І, уровень доказательности А);

9) пациентам с ОКС без элевации сегмента ST как без проведения ЧКВ, так и при проведении ЧКВ принимать клопидогрель 75 мг один раз в сутки идеально в течение 1 года в комбинации с АСК (класс І, уровень доказательности В).

Что касается пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST, то:

1) принимать клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки в комбинации с АСК как в случае проведения фибринолитической терапии, так и при ее отсутствии (класс І, уровень доказательности А);

2) пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST принимать клопидогрель как минимум 14 суток (класс І, уровень доказательности В);

3) пациентам, которым планируется АКШ, отменить клопидогрель как минимум за 5, а предпочтительнее за 7 суток до операции, кроме случаев, когда необходимость экстренной реваскуляризации превосходит риски возможных геморрагических осложнений (класс І, уровень доказательности В);

4) пациентам в возрасте до 75 лет принять нагрузочную дозу клопидогреля 300 мг как в случае проведения фибринолитической терапии, так и при ее отсутствии. Нет данных, чтобы рекомендовать то же пациентам в возрасте старше 75 лет (класс IIа, уровень доказательности С);

5) длительная поддерживающая терапия (до 1 года) комбинацией клопидогреля 75 мг 1 раз в сутки и АСК целесообразна у больных, перенесших ОКС с элевацией сегмента ST, как в случае проведения фибринолитической терапии, так и при ее отсутствии (класс IIа, уровень доказательности С).

Таким образом, применение препарата Аспигрель для двойной антитромбоцитарной терапии имеет весомые обоснования и солидную доказательную базу, что отображено в Международных рекомендациях. Одной из причин неудач при назначении антитромбоцитарных препаратов является ранее прекращение их приема пациентом. По мнению специалистов AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA, «службы здравоохранения, страховые компании, парламент, фармацевтическая промышленность должны сделать так, чтобы стоимость лекарств не обусловливала преждевременное прекращение больными терапии тиенопиридинами и не влекла за собой катастрофические сердечно-сосудистые осложнения».

Подготовила Галина Бут