Газета «Новости медицины и фармации» 17(257) 2008

2–3 октября 2008 года в Донецке состоялась научно-практическая конференция «Кардіоваскулярні проблеми в практиці суміжних спеціалістів: новітні рішення». Масштабное мероприятие, ставшее уже традиционным, является важным событием не только для кардиологов, ревматологов, эндокринологов и терапевтов Донбасса, но и для врачей-интернистов Украины. Организаторы конференции — Министерство здравоохранения Украины, Донецкая областная ассоциация врачей-интернистов, ДонНМУ им. М. Горького, кафедра терапии внутренних болезней и общей практики — семейной медицины факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького (заведующий кафедрой — заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Иванович Дядык).

Официальными спонсорами конференции выступили фармацевтические компании KRKA (генеральный спонсор), Astra Zeneca, Pfizer, Berlin Chemie, Dr. Reddy’s, Sanofi Aventis, Ranbaxy, Nicomed, Boehringer Ingelheim, «Дарница» и другие.

Конференция явилась прежде всего образовательным мероприятием, охватывающим важные проблемы современной кардиологии, ревматологии, эндокринологии, методов диагностики и лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются главной причиной смертности и инвалидности в Украине. Согласно статистике, в последние годы среди взрослого населения Украины эти заболевания составили более 27 млн, а общая смертность населения Украины от атеросклероза — более 350 тыс. человек, что на 8,1 % больше, чем в 1999 году. Вопросы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний являются наиболее важными задачами современной медицины и актуальны для терапевтов, кардиологов, невропатологов, хирургов, эндокринологов, ревматологов и других специалистов. Именно этим вопросам была посвящена научно-практическая конференция, внесенная в республиканский реестр «Кардіоваскулярні  проблеми в практиці суміжних спеціалістів: новітні рішення».

С первым докладом «Состояние кардиологической службы в Донецкой области» на конференции выступила главный кардиолог ГУЗО Донецкой ОГА, к.м.н. Г.С. Рыбалко.

В докладе были очерчены приоритеты в кардиоваскулярной протекции и выделены группы пациентов с высокими факторами риска:

1. Пациенты с ИБС, заболеваниями периферических артерий или цереброваскулярной атеросклеротической патологией.

2. Aсимптомные пациенты с высоким риском:

— множественность факторов риска (риск увеличивается на 5 % каждые 10 лет) развития фатального кардиоваскулярного осложнения;

— повышенный уровень лабораторного фактора риска (холестерин > 8 ммоль/л (320 мг/дл), холестерин ЛПНП > 6 ммоль/л (240 мг/дл), АД > 180/110 мм рт.ст.);

— сахарный диабет 1-го и 2-го типов с микроальбуминурией.

3. Близкие родственники пациентов с ранним прогрессированием атеросклероза и развитием кардиоваскулярной патологии.

Докладчик обратила внимание врачей на ведение пациентов с высоким кардиоваскулярным риском:

1. Агрессивное снижение АД — залог достижения стратегической цели терапии.

2. Комбинация препаратов — основа терапии, направленной на снижение кардиоваскулярного риска, важно включение в лечение дезагрегантов и статинов.

3. Использование препаратов с доказанной эффективностью в эффективных дозах.

4. Мониторинг степени снижения АД, поражения органов-мишеней.

5. Следует избегать негативных метаболических влияний терапии.

В конце доклада было акцентировано внимание на том, что в долгосрочной перспективе при лечении пациента с АГ предпочтение должно быть отдано препаратам длительного действия с выраженным антигипертензивным эффектом, доказанным влиянием на снижение риска сосудистых осложнений и смерти и обязательно хорошей переносимостью.

Большой интерес участников конференции вызвал доклад профессора А.И. Дядыка «Сахарный диабет, метаболический синдром — сердечно-сосудистые проблемы».

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией, являющееся результатом дефекта секреции инсулина и/или механизмов его действия. Характер гипергликемии при этом ассоциируется с поражением и дисфункцией различных органов — сердца, почек, глаз, нервов, сосудов и др. Было отмечено, что у 50 % больных сахарный диабет диагностируется с большим опозданием, и к 2030 году по предварительным подсчетам будет насчитываться до 500 млн человек, страдающих сахарным диабетом.

Были приведены рекомендации по ведению больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца:

1. Контроль АД < 130/80 мм рт.ст.:

— при ХПН и протеинурии > 1 г/сут. — меньше 125/75 мм рт.ст.

2. Гликемический контроль:

— гликозилированный гемоглобин ≤ 6,5 %;

— уровень глюкозы натощак < 6,0 ммоль/л;

— уровень глюкозы после еды < 7,5 ммоль/л (СД 2-го типа) и 7,5–9,0 ммоль/л (СД 1-го типа).

3. Проведение противоишемической те­рапии.

4. Назначение антитромбоцитарных препаратов.

5. ИАПФ или АРА II.

6. Статинов.

7. Прекращение курения.

8. Физическая активность (35–40 минут в день).

9. Контроль массы тела — ИМТ < 25; при ожирении — потеря 10 % массы тела.

10. Талия: М — 94 см, Ж — 80 см.

11. Диетический режим: NaCl < 6,0 г/сут.

Особое внимание уделено проблемам ведения больных сахарным диабетом с сопутствующей патологией:

1. Ранняя стратификация риска после ОКС.

2. При ОИМ — тромболитическая терапия, как и у больных без СД.

3. При ОКС — ранняя ангиография и реваскуляризация.

4. β-адреноблокаторы снижают морбидность и летальность при ОКС.

5. Аспирин следует назначать, как и больным без СД.

6. Плавикс (клопидогрель) возможно применять в комбинации с аспирином.

7. Назначение ИАПФ (или АРА II) снижает риск кардиоваскулярных осложнений.

8. При ОИМ требуется строгий гликемический контроль, что улучшает прогноз.

Ведение больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией:

1. Целевые уровни АД < 130/80 мм рт.ст.

2. Обычно необходима комбинация гипотензивных препаратов.

3. Гипотензивная терапия должна включать ИАПФ и/или АРА II.

4. У больных с резистентной АГ и/или ХПН — исключить стеноз почечной артерии.

5. Прием тиазидов и β-АБ ассоциируется с повышенным риском развития СД 2-го типа.

6. Комбинация тиазидов с атенололом в меньшей степени снижает центральное АД, чем комбинация амлодипина с периндоприлом.

Рекомендации по ведению больных сахарным диабетом и сердечной недостаточностью:

1. ИАПФ — препараты первой линии у больных с дисфункцией ЛЖ как при наличии симптомов ХСН, так и без них. При назначении препаратов возможно развитие гипогликемии, в связи с чем необходима коррекция сахароснижающей терапии.

2. АРА II оказывают подобные ИАПФ эффекты и могут быть использованы как альтернатива им или в комбинации с ними.

3. β-адреноблокаторов — метопролол, бисопролол и карведилол, небиволол — препараты первой линии.

4. Диуретики (прежде всего петлевые) — эффективны при застойной сердечной недостаточности.

5. Антагонисты альдостерона (небольшие дозировки) могут быть использованы при тяжелой ЗСН в комбинации с петлевыми диуретиками.

6. Снижение уровня глюкозы; увеличение кровотока в миокарде; снижение ЧСС, повышение сердечного выброса.

Рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и поражением периферических сосудов:

1. Всем больным СД 2-го типа с поражением периферических сосудов показано назначение малых доз аспирина.

2. В ряде случаев возможно назначение клопидогреля (плавикса) и/или НМГ.

3. В тяжелых ишемических ситуациях показана реваскуляризация.

В качестве альтернативы при критической ишемии, при невозможности реваскуляризации — инфузии простациклина.

Рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и аритмиями:

1. Факторы риска ТЭО при ФП:

— возраст > 65 лет;

— артериальная гипертензия;

— преходящие нарушения мозгового кровообращения или инсульты;

— сахарный диабет.

2. При отсутствии противопоказаний — пероральные антикоагулянты (INR — 2,0–3,0). При наличии противопоказаний — аспирин в дозировке 80–325 мг/сут.

3. Противоаритмические препараты — кордарон.

4. Сахарный диабет — сильный фактор риска внезапной смерти у мужчин и женщин.

5. Строгий контроль гликемии (даже в предиабетической стадии) снижает развитие изменений, ведущих к внезапной смерти.

6. Микроваскулярные поражения и диабетическая нефропатия повышают риск внезапной смерти.

Рекомендации по ведению пациентов с сахарным диабетом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения или инсультами:

1. Строгий контроль артериального давления в сочетании с ингибицией РААС, последняя должна проводиться и при нормальном артериальном давлении.

2. Статины в соответствии с принципами, как и у больных без сахарного диабета.

3. Антитромбоцитарная терапия аспирином — первичная и вторичная профилактика инсультов.

4. Тактика ведения больных сахарным диабетом с острым инсультом не отличается от таковой у больных без сахарного диабета.

5. Оптимизация метаболического статуса, включая строгий гликемический контроль.

С большим вниманием слушатели конференции отнеслись к докладу профессора А.Э. Багрия «Лечение острого коронарного синдрома и хронической ишемической болезни сердца: что нужно знать кардиологу, интернисту и врачу смежных специальностей».

Основные лечебные подходы при остром коронарном синдроме:

1. Немедленная транспортировка и госпитализация пациента.

2. Нитроглицерин сублингвально до 3 раз.

3. Аспирин-кардио — 150–325 мг.

4. Плавикс — 300 мг (4 табл.).

5. β-адреноблокаторы.

6. Морфин.

7. Тромболитик при элевации сегмента ST.

8. Гепарин.

9. Ингибиторы АПФ.

10. Статины.

11. Антагонисты альдостерона.

12. Ангиопластика.

13. Борьба с осложнениями (аритмии, шок).

Докладчик подробно остановился на лечебных подходах при хронической ишемической болезни сердца:

1. Прекращение курения.

2. Контроль артериального давления (< 130/80 мм рт.ст.).

3. Контроль массы тела, борьба с гиподинамией.

4. Контроль гликемии (HbA1c < 6,5).

Длительный (постоянный) прием препаратов уменьшает риск повторения ОКС:

1. Антитромботические препараты:

— аспирин-кардио — 75–100 мг/сут. — постоянно;

— Плавикс — 75 мг/сут. — после инфаркта миокарда прием более года.

2. Статины.

3. Ингибиторы АПФ.

4. β-адреноблокаторы.

5. При частоте сердечных сокращений более 70/мин на β-адреноблокаторах — применение кораксана.

Для дополнительного снижения риска:

1. Антагонисты альдостерона.

2. ω₃-полиненасыщенные жирные кислоты.

Для контроля стенокардии:

1. Блокаторы кальциевых каналов.

2. Нитраты.

Очень интересным был доклад доцента В.О. Гайдукова «Синдром Марфана. Клиника, диагностика, современные лечебные подходы».

Синдром Марфана — наследуемое аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением скелета, сердечно-сосудистой системы и глаз.

Частота встречаемости синдрома Марфана в общей популяции колеблется и составляет 1–5 на 10 тыс. человек, причем более чем в четверти случаев это вновь возникшие (спорадические) мутации. Соотношение возникновения данного синдрома у мужчин и женщин 1 : 1. Основной причиной возникновения синдрома Марфана является патологическая генная мутация.

При синдроме Марфана нарушается синтез одного из белков соединительной ткани — фибриллина.

Вследствие дефицита фибриллина или его аномального строения соединительная ткань обладает повышенной растяжимостью и теряет способность выдерживать физиологические нагрузки.

Для диагностики синдрома Марфана используют критерии нозологии Ghent.

Диагностические критерии патологии скелета при синдроме Марфана.

Большие критерии: килевидная деформация грудной клетки; воронкообразная деформация грудной клетки, требующая хирургического лечения; соотношение длины верхней и нижней частей туловища < 0,86, или соотношение размаха рук к росту тела > 1,05; положительные «тест «запястья» и «тест большого пальца»; сколиоз > 20° или спондилолистез; невозможность полного разгибания локтевых суставов (угол < 170°); медиальное смещение лодыжек в результате продольного плоскостопия; протрузия вертлюжной впадины любой степени при рентгенографии.

Малые критерии: высокое аркообразное небо со «скученностью» зубов; аномалии черепа и лица (долихоцефалия, гипоплазия скул, эндофтальмия — глубоко посаженные глаза, ретрогнатия, опущенные наружные уголки глаз), воронкообразная деформация грудной клетки, не требующая хирургического лечения; гипермобильность суставов (локтевых, коленных, тазобедренных, мелких суставов кистей).

Патология скелета для верификации диагноза «синдром Марфана» должна быть представлена 2 большими критериями (при наличии всех признаков) или одним большим критерием (4 признака) и 2 малыми критериями.

Диагностические критерии патологии сердечно-сосудистой системы при синдроме Марфана.

Большие критерии: дилатация восходящей аорты с аортальной регургитацией или без нее и вовлечением синусов Вальсальвы; расслоение восходящей аорты.

Малые критерии: пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или без нее; дилатация легочного ствола в отсутствие клапанного или подклапанного легочного стеноза или других очевидных причин в возрасте до 40 лет; кальцификация митрального кольца в возрасте до 40 лет; дилатация либо расслоение нисходящей грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет.

Диагностические критерии патологии зрения при синдроме Марфана.

Большие критерии: эктопия хрусталиков.

Малые критерии: патологическая плоская роговица, выявленная при кератометрии; увеличенная длина глазного яблока (по данным УЗИ); гипоплазия радужной оболочки или гипоплазия цилиарной мышцы, ведущие к затруднению миоза (сужения зрачков).

Для постановки диагноза значимо наличие одного большого или 2 малых критериев.

Диагностические критерии патологии бронхолегочной системы при синдроме Марфана.

Малые критерии: спонтанный пневмоторакс; апикальные буллы, обнаруженные при рентгенографии легких.

Диагностические критерии патологии кожи и мягких тканей при синдроме Марфана.

Малые критерии: атрофические стрии (striae atrophicae, стрии вытяжения) локализованы преимущественно на плечах, в нижней или средней части спины, на бедрах, не связаны с изменениями массы тела, беременностью; рецидивирующие или послеоперационные грыжи.

Диагностические критерии патологии твердой мозговой оболочки при синдроме Марфана.

Большие критерии: пояснично-крестцовая эктазия твердой мозговой оболочки при КТ или МРТ.

Диагностические критерии семейного анамнеза при cиндроме Марфана.

Большие критерии: родители, дети или сибсы (братья, сестры), у которых имеются приведенные выше диагностические критерии; наличие мутации в гене белка фибриллина-1 (определена как причина синдрома Марфана); наличие гаплотипа, подобного дефекту фибриллина-1, наследуемого потомства и однозначно ассоциированного с диагнозом синдрома Марфана.

Согласно «Гентской нозологии» («Ghent nosology»), для постановки диагноза синдром Марфана необходимо как минимум наличие по одному большому критерию в двух системах и одного малого в третьей системе органов.

Диагностика синдрома Марфана у родственников больных.

Наличие большого критерия в семейном анамнезе и одного большого клинического критерия, а также вовлечение еще одной системы органов.

В конференции приняли участие ведущие кардиологи Украины: главный кардиолог Министерства здравоохранения Украины, д.м.н., профессор Ю.Н. Сиренко (Киев), выступивший с докладом «Профилактика поражений мозга при АГ», профессор Е.П. Свищенко (Киев), представила доклад «Порівнювальна оцінка антигіпертензивих препаратів у попередженні серцево-судинних захворювань», профессор О.Н. Ковалева (Харьков) выступила с докладом «Рациональная терапия артериальной гипертензии у больных с метаболическими нарушениями».

На второй день конференции большой интерес вызвал доклад профессора А.И. Дядыка на тему «Сердечно-сосудистая безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов».

Было отмечено, что основанием для использования в широкой клинической практике нового поколения НПВП — коксибов (целекоксиб, рофекоксиб) явились результаты ряда крупномасштабных клинических исследований, однако анализ данных о кардиоваскулярном риске показывает неоднозначный профиль безопасности коксибов. Наименее безопасным представляется целекоксиб, однако следует отметить, что риск кардиоваскулярных осложнений (КВО) присущ и ЦОГ-2 неспецифическим НПВП.

Данные об увеличении риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании традиционных НПВП и различных коксибов (прежде всего рофекоксиба) послужили основанием для специальных рекомендаций FDA (USA), European Medicines Agency и Committee on Safety of Medicine:

— применение всех НПВП противопоказано больным, недавно перенесшим АКШ;

— с предосторожностью следует назначать коксибы при наличии таких кардиоваскулярных факторов риска, как АГ, СД, гиперлипидемия, курение;

— противопоказано назначение коксибов больным с ИБС (наличие СН или перенесенного инфаркта) и цереброваскулярными заболеваниями (перенесшим инсульт или эпизоды ПНМК);

— если такие больные получают коксибы, то их следует заменить на альтернативные средства (парацетамол, опиоиды);

— все НПВП следует применять в минимально эффективных дозировках и по возможности более кратковременно;

— в инструкциях по использованию НПВП в раздел «Побочные эффекты» должен быть внесен риск сердечно-сосудистых осложнений.

Принимая во внимание неоднозначность данных относительно КВО, полученных в ходе многочисленных исследований данного класса препаратов, следует отметить, что влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему изучено недостаточно. В связи с этим при необходимости их назначения (остеоартрит, ревматоидный артрит) больным, принимающим малые дозы аспирина, последний не следует отменять.

В конце прозвучал доклад врача и юриста Р.В. Ахметшина (Донецк) о юридических проблемах стандартов диагностики и лечения при кардиоваскулярной патологии.

Во время работы конференции участники имели возможность обменяться взглядами, касающимися актуальных вопросов кардиологии.