Газета «Новости медицины и фармации» Урология и нефрология (258) 2008 (тематический номер)

Нова редакція «Протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом» підготовлена на виконання п. 3 наказу МОЗ України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча нефрологія» за № 365 від 20.07.2005, що передбачає не менш як раз на 3 роки подавати пропозиції щодо внесення змін до протоколів лікування дітей за спеціальністю «Дитяча нефрологія». У цьому протоколі враховано збільшення дитячого віку до 18 років та рекомендації світових настанов 2005–2008 років щодо оптимізації лікування інфекцій сечової системи й тубулоінтерстиційного ураження нирок.

У формуванні рекомендацій протоколу використані переважно ключові положення, що відповідають Strength-of-Recomendation Taxonomy (SORT) (табл. 1, 2) [1]:

Шифри нозологій, що увійшли до рекомендацій протоколу:

Шифр за МКХ-10:

N 10–11.1 Інфекції нирок, у тому числі

N 10 Гострий тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит

N 11 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит

N 11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит

N 11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит

N 11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит не уточнений

N 12 Тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, не уточнений як гострий і хронічний

N 13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія

N 30 Цистит

N 30.0 Гострий цистит

Вступ

Інфекції сечової системи (ІСС) є найбільш поширеною інфекцією в дітей до 2 років (рівень доказовості 2), вони посідають друге-трете місце серед усіх інфекцій дитячого віку, поступаючись захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. Згідно зі статистичними звітами МОЗ України, поширеність захворювань нирок і сечової системи в дітей в останні 5 років в Україні зростає, а саме: з 40 до 56/1000 дитячого населення. На першому році життя від ІСС частіше страждають хлопчики (3,7 % проти 2 % у дівчаток), потім спостерігається протилежне співвідношення [6, 7]. Проте у хлопчиків до 3 років ІСС є найбільш частою причиною лихоманки та нерідко розвиваються на тлі аномалій розвитку органів сечової системи. Тому узгодженість міждисциплінарного підходу є основою для своєчасної діагностики і лікування інфекцій сечової системи. Прогресування ІСС із розвитком склерозу, а в антенатальному періоді — навіть за відсутності інфекції на тлі дисплазії і рефлюксу, призводить до розвитку артеріальної гіпертензії та необхідності в нирковозамісної терапії (рівень доказовості 2).

1. Термінологія

Інфекції сечової системи — мікробнозапальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження.

Пієлонефрит (ПН) — неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним вогнищевим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.

Цистит — неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.

Тубулоінтерстиційний нефрит (ТІН) — неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців, що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної).

2. Класифікація

Згідно із затвердженою рішенням ІІ з'їзду нефрологів України, 2005, ІСС класифікуються (рис. 1):

За наявності ускладненого перебігу ПН можливе використання класифікації згідно з попереднім наказом № 365 від 20.07.2005 (табл. 3) або класифікації О.Ф. Возіанова, В.Г. Майданника, І.В. Багдасарової, затвердженої XI з'їздом педіатрів України в 2004 році (додаток 1).

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 3 місяців. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності, тому в діагнозі вказується стадія ХЗН.

Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при попередньому епізоді захворювання, і може бути представлений незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, резистентний до антибіотика збудник) або персистенцією (відокремлене вогнище бактеріовиділення). Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

За станом уродинаміки виділяють:

— первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів у тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто порушень уродинаміки);

— вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно з визнаними класифікаційними критеріями).

Серед вторинних ПН відрізняють:

— обструктивний тип — розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції;

— необструктивний — при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі тощо.

Обструкція сечових шляхів може мати:

— функціональний характер:

• при нейрогенних розладах сечовипускання;

• міхурово-сечовідному рефлюксі;

• уроджених нервово-м'язових дефектах мисково-сечовідного з'єднання, сечоводів, сечового міхура;

— органічний характер:

• при аномаліях сечової системи (синдром Фролея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер);

• інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу);

• у результаті травм;

• при стисненні пухлинами, конкрементами.

Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome — докладніше в додатку 1). Останній потребує застосування половинної дози антибактеріального препарату в першу добу лікування ПН для профілактики бактеріємічного шоку.

3. Діагностичні критерії

Критерії постановки діагнозу ІСС відповідно до настанов EUA, 2008 (рівні доказовості 1, 2) подані в табл. 4 [5, 6].

3.1. Цистит (рівень доказовості 1)

Клінічні критерії: біль при сечовипусканні, дизурія.

Лабораторні критерії: бактеріурія ≥ 10³–4 КУО/мл, лейкоцитурія ≥ 10 в 1 мкл, еритроцитурія (у тому числі термінальна).

3.2. Пієлонефрит (рівні доказовості 1, 2)

Клінічні критерії: підвищення температури тіла (≥ 37,2° С), інтоксикація (блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювання), біль у животі або попереку.

3.2.1. Лабораторні критерії:

— У сечі: у середній порції ранішньої сечі бактеріурія ≥ 10⁴ КУО/мл, лейкоцитурія ≥ 10 в 1 мкл, позитивний тест на естеразу лейкоцитів (при визначенні лейкоцитів тест-смужкою), рН сечі > 6,5, мікропротеїнурія (хибна — за рахунок лейкоцитурії і справжня — за рахунок протеїну Тамма — Хорсфалла), позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом), підвищення N-ацетил-β-глюкозамінідази.

— Діагноз ІСС пов'язаний із труднощами одержання зразків сечі без контамінації. Чим молодше дитина, тим вище ризик забруднення сечі. У дітей першого року проводять збір сечі в пакет-сумку (bag collectіon) чи ловлять струмінь сечі в контейнер (clean-catch). У старших дітей можуть бути отримані зразки середнього струменя сечі без контамінації (як у дорослих).

— У крові: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівня С-реактивного білка понад 20 мкг/мл (або вище за нормальні референтні значення згідно з методикою дослідження).

Тяжкість стану документується за наявності гіпертермії (понад 39° С), блювання, тяжкої дегідратації або при неготовності дитини виконувати призначення в повному обсязі, або згідно зі ступенем активності.

3.2.2. Основні можливі клінічні прояви (рівні доказовості 2, 3):

— у немовлят — поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспептичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми;

— ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, тахікардія, спрага);

— інтестинальний синдром;

— гепатолієнальний синдром (для дітей до року);

— порушення ритму сечовиділення:

• часте чи рідке випорожнення;

• затримка сечі, натужування при сечовипусканні;

• нетримання сечі денне чи нічне;

— мутна сеча;

— згадка в анамнезі:

• про аномалії розвитку сечової системи в родичів;

• тривалу кристалурію;

— для дівчат — рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз.

Зміни при проведенні (рівні доказовості 1, 2):

— екскреторної урографії (спазм чашечково-мискової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення й деформація чашечок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи), проведення якої не показано в активний період пієлонефриту;

— мікційної цистографії (при вторинному процесі — міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура й сечоводів тощо);

— реносцинтиграфії із І¹²³— гіпураном, ^99mTc-MAG3, ^99mTc-ЕС, ^99mTc-DMSA (динамічної — уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної — фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5–4 %);

— термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1° С, вогнища гіпертермії).

До додаткових методів обстеження дітей відносять виявлення більш рідкісних збудників інфекції (хламідій, мікоплазми, уреаплазми, грибів, мікобактерій туберкульозу), визначення активності запального процесу (клінічний аналіз крові, білок, фракції, сечовина, С-реактивний білок). Доцільність дослідження посіву крові на стерильність визначається встановленим фактом виявлення позитивної гемокультури у 30 % новонароджених і грудних дітей із гострою сечовою інфекцією.

Кожній дитині з ІСС показане УЗД органів сечової системи. Далі в дітей раннього віку, особливо першого року життя, слід обов'язково виконати мікційну цистографію. У дітей дошкільного й молодшого шкільного віку показаннями для проведення мікційної цистографії є рецидивуючий перебіг ІСС, зміни верхніх відділів сечової системи за даними УЗД або радіонуклідного дослідження нирок, обтяжений через МСР або рефлюкс-нефропатії сімейний анамнез. Для детальнішого вивчення стану органів сечової системи можуть бути використані методи діагностики, що дозволяють оцінити внутрішньониркову гемодинаміку (доплерографія ренальних судин), стан і ступінь ураження ниркової паренхіми (динамічна та статична реносцинтиграфія), слизової оболонки нижніх сечових шляхів (цистоскопія). Оглядова рентгенографія черевної порожнини проводиться лише за показаннями. Екскреторна урографія дозволяє уточнити розміри нирок, структуру, функцію, форму чашечок, діаметр сечоводів. У деяких випадках необхідними є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. Рентгенологічні методи дослідження проводяться після лікування, оскільки незначні зміни, зокрема помірно виражені пієлоектазія, МСР, можуть бути тимчасовим проявом гострої запальної реакції.

3.3. Безсимптомна бактеріурія

3.3.1. Клінічні критерії: відсутні, розвиток на тлі преморбідного фону (цукровий діабет, тривала імуносупресія, вагітність, інструментальні втручання на органах сечової системи, ІСС в анамнезі).

3.3.2. Лабораторні критерії: бактеріурія ≥ 10⁵ КУО/мл без лейкоцитурії (рівень доказовості 2) із лейкоцитурією ≥ 10 в 1 мкл (рівень доказовості 1).

3.4. Інтерстиційний нефрит (ІН)

Діагноз верифікується на підставі даних нефробіопсії. При неможливості її проведення використовують такі критерії.

3.4.1. Клінічні критерії: гіпо-, нормотензія (при поліурії) або гіпертензія.

3.4.2. Лабораторні критерії: зниження відносної густини сечі (менше 1012 для дітей до 7 років, менше 1018 — до 18 років), протеїнурія, абактеріальна лейкоцитурія, еритроцитурія. При гострому інтерстиційному нефриті за рахунок значного зниження концентраційної функції може підвищуватись рівень креатиніну та β₂-мікроглобуліну крові. Розвитку інтерстиційного нефриту нерідко передують інтоксикації, отруєння, гостра ниркова недостатність.

Гострий інтерстиційний нефрит має тривалість до 3 місяців, хронічний — понад 3 місяці (хронічне захворювання).

4. Стандарти лабораторних досліджень ІСС і ІН

4.1. Лабораторні дослідження

А. Обов'язкові (рівень доказовості 1) [5, 6]:

— аналіз крові клінічний;

— аналіз крові біохімічний із визначенням рівня креатиніну, сечовини;

— загальний аналіз сечі;

— аналіз сечі за Нечипоренком;

— аналіз сечі за Зимницьким;

— бактеріологічне дослідження сечі;

— для дівчат — мазок із піхви.

Б. Уточнюючі (рівні доказовості 2, 3) [2, 5, 6]:

4.2. Інструментальні дослідження

А. Обов'язкові (рівні доказовості 1, 2) [5, 6]:

Б. Допоміжні (рівні доказовості 2, 3):

— екскреторна урографія;

— цистоуретероскопія;

— функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності);

— доплерографія судин нирок;

— добовий моніторинг артеріального тиску;

— ангіографія судин нирок (за необхідності);

— комп'ютерна томографія нирок (за необхідності);

— магнітно-резонансне дослідження нирок (за необхідності).

4.3. Консультації спеціалістів: гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності — інших.

Отже, у діагностиці ІСС слід дотримуватись наступного алгоритму (рис. 2) [6].

5. Лікування ІСС

5.1. Лікування циститу

Доказова база

Неускладнені ІСС (цистити) у дітей: одноденний прийом антибіотика менш ефективний, ніж його призначення на 3 та більше днів, при інфекції нижніх сечових шляхів; немає клінічних відмінностей, відмінностей у повторах ІСС та відмінностей у формуванні резистентної флори при лікуванні протягом 2–4 або 7–14 діб, але при короткому курсі лікування частіше зберігається бактеріурія в найближчі 2 тижні та спостерігається менше побічних ефектів — 1. 6–12-місячна профілактика низькими дозами антибіотиків ефективна при ІСС; після відміни профілактики різниця між групами, що застосовували й не застосовували профілактику, нівелюється; побічні дії антибіотиків виявляються навіть при їх застосуванні в малих дозах; застосування журавлини (таблетки, сік, концентрат) неефективне для профілактики ІСС у дітей; триметоприм/сульфаметаксазол і нітрофуратоїн зменшують імовірність рецидивів, останній більш ефективний, але частіше викликає побічні реакції з боку гастроінтестинального тракту — рівні доказовості 1, 2 [2–6].

5.1.1. Лікування циститу (категорії А, В)

Перший епізод циститу в дітей: протимікробна терапія — 5 діб (препарати першого вибору — фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бісептол), фурагін, фурадонін) і можлива профілактична терапія в дівчаток — 1–3 місяці (одним із перелічених препаратів, але не тим, яким проводилось лікування, або фітопрепаратом, наприклад канефроном Н). Гострий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути можливих ускладнень. Парентеральне введення препаратів є невиправданим.

При рецидиві циститу: консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis i Trichom, Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору: перелічені вище уроантисептики або цефуроксим, цефіксим (цефікс), цефтибутен, цефподоксим). Для вагітних підлітків препарати вибору — цефіксим, нітрофурантоїн, триметоприм — 7 діб, фосфоміцин — 3 дні, азитроміцин — однократно з можливим поєднанням із фітотерапією (канефрон Н).

Супровідна терапія (при хронічному циститі): інстиляції за показаннями (після цистоскопії та уточнення ендоскопічних змін сечового міхура й діагностики внутрішньоклітинних збудників): димексид (3–15%) + антисептик (наприклад, ципрофлоксацин, лефлоцин, гатифлоксацин (наприклад, бігафлон), 50% декасан, діоксидин, водний розчин 0,02% хлоргексидину, ектерицид, метронідазол) або 2% протаргол під контролем індивідуальної переносимості препарату. Препарати першого вибору в лікуванні Ureapl. Urealiticum — рокситроміцин (кситроцин), кларитроміцин — 7–10 діб, Chlamid. Trachomatis — азитроміцин, левофлоксацин — 7 діб, Mycoplasma Genitalium (Hominis) — кситроцин, кларитроміцин, моксифлоксацин — 7 діб, Trichom. Vaginalis — орнідазол або наксоджин — 5–7 діб.

5.1.2. Лікування безсимптомної бактеріурії:

— вагітні — фосфоміцин 3 г однократно протягом 1–3 днів, азитроміцин — однократно, амоксицилін/клавуланат (при коковій флорі) або нітрофурантоїн — 7 днів;

— незакінчена інфекція або персистенція — згідно з антибіотикограмою з урахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.

5.1.3. Лікування ІСС без визначення топіки

7 днів цефалоспорини 2–3 генерації, наприклад цефіксим (цефікс), цефподоксим, цефтибутен. Обструкція та дисфункція сечового міхура повинні бути діагностовані (виключені) спеціалістом. За наявності енурезу показано призначення антидіуретичного гормону (наприклад мінірину) (А).

5.2. Лікування пієлонефриту

Доказова база (рівні доказовості 1, 2)

Гострий неускладнений пієлонефрит у дітей: немає відмінностей у тривалості фебрильної температури і появі рубців при ступінчастій терапії (3–4+10) порівняно з 14-денним прийняттям через рот; немає відмінностей при призначенні аміноглікозиду один чи три рази на добу (в/м, в/в); призначення антибіотика через рот із другого місяця життя; сучасні препарати вибору: цефалоспорини 3 генерації, амоксицилін/клавуланат; аміноглікозиди (1 або три рази на добу — 7 діб); оптимальної тривалості лікування (7–10–14 діб) не встановлено [3–5].

Ускладнені інфекції сечових шляхів у дітей (ускладнені пієлонефрити): немає відмінностей у ризику розвитку рецидиву при лікуванні антибіотиками або оперативному втручанні; одночасне застосування хірургічного лікування та антибіотика зменшує ризик розвитку рецидиву на 60 %; немає даних про позитивний вплив профілактики в зменшенні формування рубців; рефлюкс та інфекція — незалежні ризик-фактори прогресування ІСС; після 5-річного успішного лікування формування рубців у подальші роки малоймовірне [4].

За наявності тяжкої ІСС лікування здійснюється в умовах стаціонару, в інших випадках — амбулаторно — рівень доказовості 1 (рис. 3).

Основним принципом лікування є індивідуальний підхід.

5.2.1.Антибактеріальна терапія (категорія А)

Основна терапія

Стартова емпірична терапія триває 10–14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам'ятати, що препарат емпіричної терапії повинен:

— діяти на збудник, що найчастіше зустрічається;

— не бути нефротоксичним;

— мати переважно бактерицидний ефект;

— створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є:

— цефалоспорини переважно 3 покоління (цефуроксим, цефтріаксон (бажано із сульбактамом), цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефіксим, цефтибутен); антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (наприклад клафоран), цефтріаксон, цефоперазон (наприклад цефобід), цефтазидим (наприклад фортум) 3–4 дні і потім цефуроксим або цефексим (наприклад цефікс) 7–10 діб (за наявності вагітності — усього 14 діб);

— «захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам, наприклад сульбактомакс);

— фторхінолони¹ 2–4 покоління (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Антибактеріальна терапія проводиться ступінчастим методом у стаціонарі (парентерально з переходом на прийом препаратів (можливо — в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот — при амбулаторному лікуванні (з 2 місяця життя).

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок.

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять:

— цефалоспорини 4 покоління (цефпіром, цефепім, цефокситин);

— комбіновані препарати — цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс), цефоперазон/сульбактам;

— аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву — карбапенеми (наприклад іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (наприклад, ванкоміцин, таргоцид). При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати — орнідазол (наприклад тиберал), нітроімідазоли (наприклад наксоджин), макроліди (рокситроміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин).

Комбінована антибактеріальна терапія призначається:

— при септичному перебігу захворювання;

— для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника;

— ПН, викликаному резистентними мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями;

— при полірезистентності збудника.

Для вагітних підлітків препаратами вибору є цефалоспорини 2–3 генерації, «захищені» амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди (до 7 діб). Тривалість лікування — 14 діб (ПН розглядається як ускладнений процес).

Профілактична терапія (категорії А, В)

Застосовується як амбулаторний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованій сечокам'яній хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації. Препаратами вибору є фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бісептол), фурагін, фурадонін або канефрон Н. Крім останнього, усі перелічені препарати використовують однократно на ніч в 1/3–1/4 від добової дози протягом 3–6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років. Вагітним профілактичне лікування призначається канефроном Н, фурадоніном або цефалексином. Після трансплантації нирки показана профілактика бісептолом 1–2 мг/кг 6 місяців.

5.2.2. Посиндромна терапія (категорія В)

Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація — застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорбілакт, ксилат, ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі — парацетамол, німесулід (обережно, згідно з інструкцією).

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

За необхідності — про-, пре- й симбіотики (йогурт, біоспорин, біфі-форм, фруктоза, лактоза, екстралакт, біфілакт екстра, симбітер 1, 2), а також антигістамінні та протигрибкові препарати.

Фітотерапія рекомендована фітоніринговими препаратами (наприклад канефрон Н).

Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, моексиприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмісартан.

5.2.3. Додаткові умови (Режим фізичного навантаження)

У періоді гіпертермії — ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, у подальшому — кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії — загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, уникати переохолодження.

5.2.4. Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок — стіл 7а, 7.

Обмеження солі — за наявності порушення функції нирок і/або артеріальної гіпертензії.

Обмеження м'яса — при порушенні функції нирок.

5.2.5. Вживання рідини

Рекомендоване водне навантаження з розрахунку 25–50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу — 1,5–2 л) під контролем своєчасного випорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2–3 години).

Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальній гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (із сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей — морси, напої з журавлини, брусниці тощо.

5.2.6. Лікування вакцинами

При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10–14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються й офіцинальні вакцини (наприклад уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно з інструкцією.

Таким чином, основа лікування ПН у стаціонарі за схемою «3+» — приклад:

1) антибактеріальна терапія ступінчаста (наприклад, цефалоспорин 2–3 покоління (цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс) 100 мг/кг/добу в 2 введення в/в 3 дні, потім цефікс 8 мг/кг/добу через рот 7 діб);

2) регідратація через рот та дезінтоксикація внутрішньовенно (реосорбілакт 5 мл/кг/добу в два введення);

3) жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3–4 дні і німесулід до 10 діб (дітям старше 12 років).

«+» — запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3–6 місяців.

Амбулаторно (нетяжкий перебіг, не має дегідратації й гіпертермії): за схемою «2+»:

1) наприклад, цефікс один раз на добу 10 діб або амоксицилин/клавуланат у суспензії двічі на добу 10 діб через рот;

2) жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3–4 дні і німесулід до 10 діб (дітям старше 12 років).

«+» — запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3–6 місяців.

5.3. Інші ситуації

5.3.1. ПН із відомим етіологічним чинником

При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається залежно від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 2). Слід пам'ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.

5.3.2. ПН на фоні метаболічних порушень

Окрім активної антибактеріальної терапії потребує корекції метаболізму:

— обмеження надходження з їжею літогінних речовин (відповідно до варіанту порушення обміну);

— вплив на ендогенний синтез літогінних метаболітів (вітаміни групи В тощо);

— заходи щодо зменшення кристалізації сечі — корекція рН, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо.

5.3.3. ПН на фоні нейрогенного сечового міхура

Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно з відповідним протоколом.

5.3.4. ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспорини 3–4 покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисиньогнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних належать аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.

6. Лікування інтерстиційного нефриту

Лікування інтерстиційного нефриту передбачає нормаліз ацію артеріального тиску, ліквідацію протеїнурії та гальмування/відновлення функцій нирок. Препаратами вибору є іАПФ, БРА (категорія А), цитостатики (категорія В), антитромбоцитарні препарати (категорія С), еритропоетинстимулюючі агенти (категорія А).

6.1. Інгібітор АПФ — енап при ШКФ понад 60 мл/хв, квадроприл, моноприл — при ШКФ 60–30 мл/хв, моекс — при ШКФ менше 30 мл/хв, доза титрується протягом 1–1,5 місяця. Монотерапія при добовій протеїнурії до 300 мг/добу. Тривалість прийому — до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску

6.2. БРА ІІ₁— ірбесартан при ШКФ понад 60 мл/хв, епросартан — при ШКФ 30–60 мл/хв, телмісартан — при ШКФ менше 30 мл/хв, доза титрується протягом 2–3 тижнів. БРА комбінується з ІАПФ при добовий протеїнурії понад 300 мг/добу та ШКФ ≥ 60 мл/хв. Тривалість прийому — до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску

6.3. Цитостатик (ціклофосфамід, мікофенолату мофетил, наприклад, селлсепт, міфортик) — при добовій протеїнурії понад 1–2,5 г /добу протягом 1–2 років.

6.4. Антитромбоцитарний препарат (аспірин, тиклопедин, клопідогрель). Тривалість прийому — до стійкої ліквідації протеїнурії.

6.5. Моксонідин (за необхідністю), наприклад фізіотенс, моксогамма.

6.6. Еритропоетинстимулюючі агенти (наприклад рекормон, епрекс). Цільовий гемоглобін для дітей усіх вікових груп — 110–120 г/л.

Дозування згідно з табл. 5.

Моніторинг гемоглобіну проводиться щомісяця, цільови й приріст складає 10–12 г/л/місяць. За досягнення цільового гемоглобіну доза еритропоетину зменшується на 25–50 %. Препарати заліза призначаються через рот (наприклад фенюльс, ранферон 12, глобірон) при початковому гемоглобін понад 100 г/л, через рот або внутрішньовенно (феролек або сахарат заліза) — при 80–100 г/л і внутрішьовенно при гемоглобіні менше 80 г/л. Переливання відмитих еритроцитів показано при гемоглобіні менше 60 г/л. Цільові рівні феритину — понад 100 нг/мл, сатурації трансферину — понад 20 % [7].

7. Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.

Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспептичні явища, можливі гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.

При розвитку кашлю при застосуванні ІАПФ показано призначення препаратів заліза через рот і/або перехід на БРА. Зниження ШКФ понад 30 % при призначенні ІАПФ або БРА потребує зменшення їх дози або переходу на препарат із позанирковим шляхом виведення.

8. Критерії ефективності лікування

Циститу: ліквідація клінічних проявів (2–3 доба), нормалізація аналізів сечі (3–4 доба), відсутність бактеріурії (2–3 доба).

Пієлонефриту: покращення клінічного стану через 2–3 доби, відсутність бактеріурії (3–4 доба), нормалізація аналізів сечі (4–5 доба).

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:

— тривалість ремісії;

— кількість рецидивів;

— перехід гострого ПН у хронічний;

— швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності;

— швидкість наростання порушення функції нирок;

— тривалість життя;

— якість життя.

Інтерстиційного нефриту: нормалізація АТ (1–2 тиждень), ліквідація/зменшення протеїнурії на 50 % (3–6 місяць), відновлення концентраційної та еритропоетинпродукуючої функцій (3–4 рік).

9. Реабілітаційні заходи, диспансеризація

При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно — оглядається педіатром 1–2 рази на місяць у перший рік та щоквартально в наступному (при можливості — нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження в ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим — дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН, ІН — в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв'язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН та ІН.

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв у період ремісії (загальнозміцнюючий ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам'ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов'язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5–7 днів напередодні й після вакцинації). Реакція Манту — за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому ПН і 5 — при хронічному ПН і ІН дозволяє констатувати одужання.

Додаток 1

Класифікація ПН, прийнята на ХІ з'їзді педіатрів України, 2004, (табл. 1)

У класифікації виділяють дві клінічні форми ПН — обструктивну та необструктивну. Необструктивний ПН виникає в незмінених до того нирках і сечових шляхах, а обструктивний — на тлі попередньо змінених нирок або сечових шляхів. Поняття перебігу захворювання замінено на «характер патологічного процесу». Основу патологічного процесу при гострому ПН складає неспецифічне запалення, яке супроводжується деструкцією тканини нирок. В основі хронічного ПН лежить специфічне імунне запалення з деструкцією та посиленим синтезом колагенових волокон, утворенням рубців у тканині нирок. Хронічний ПН має хвилеподібний і латентний перебіг. Для хвилеподібного перебігу ПН характерні періоди загострення з маніфестними клінічними симптомами. Латентний перебіг ПН характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеня вираженості.

Існуючі методи діагностики дозволяють виділити дві стадії пієлонефритичного процесу: інфільтративну й склеротичну. Їх визначають на підставі рентгенрадіологічного дослідження. 3окрема, визначають ренально-кортикальний індекс, індекс Ходсона (ІХ) та ефективний нирковий плазмоплин. Для цього використовують методи екскреторної урографії та динамічної нефросцинтиграфії з І¹³¹-гіпураном чи іншими радіофармпрепаратами. Для інфільтративної стадії пієлонефриту характерне збільшення індексу Ходсона і ренально-кортикального індексу (РКІ), а також нормальні показники ефективного ниркового плазмоплину (ЕНП). Склеротична стадія пієлонефриту супроводжується зменшенням ІХ, збільшенням PKI і зниженням ЕНП.

Ступінь активності ПН визначається декількома параметрами (табл. 2).

Додаток 2

SIRS (Systemic inflammatory response syndrome  — синдром системної запальної реакції), чи передсепсис, у дітей встановлюється за наявності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища бактеріовиділення (Ю.Ф. Ісаков, Н.В. Белобородова, 2001)

Додаток 3

Розповсюдженість уропатогенів та антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування ПН з відповідним збудником

Додаток 4

Фітотерапія

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів, не мають доказової бази, їх застосування сумнівне. Очевидно, перевагу слід надавати фітоніринговим препаратам (наприклад канефрон Н).

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя та бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

¹Не рекомендується призначення в дітей до 18 років у зв’язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються як препарати другого ряду при ускладненому ПН, виділенні P. aeruginosa, полірезистентних грамнегативних збудників, а також за життєвими показаннями.↑