Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(17) 2008

Постгипоксическая энцефалопатия (ПЭ) представляет собой совокупность неврологических и психических нарушений, которые возникают после воздействия гипоксии различной длительности и выраженности. Наиболее тяжело она протекает у лиц, перенесших остановку системного кровотока с последующей реанимацией, терминальное состояние с частичной или полной остановкой кровообращения [1–3].

В клинической практике встречаются следующие виды ПЭ:

— первичные диффузные (снижение уровня О₂ вследствие дыхательной недостаточности, расстройств альвеолярной диффузии и оксигенации, клинической смерти);

— вторичные циркуляторные (нарушение циркуляции и объема циркулирующей крови — низкий сердечный выброс, гипотензия, кровопотеря);

— вторичные токсические (эндо- и экзотоксины, тяжелые соматические заболевания);

— локальные ишемии и вторичные гипоксии.

Снижение энергетического потенциала нервной ткани при ПЭ является триггерным механизмом активации повреждающего каскада с выбросом лактата, увеличением объема неактивных форм гемоглобина, структурными нарушениями митохондрий, дестабилизацией и конформационными изменениями мембран, инициируемыми высокой концентрацией Н⁺ и высвобождением Са²⁺ из мембран нейронов с нарушением как самих мембран, так и ионоселективных каналов, снижением активности АТФаз [4, 6].

Прекращение или нарушение регуляции ионного транспорта ведет к аноксической деполяризации и быстрому развитию отека мозга.

Гипоксические расстройства имеют несколько стадий:

— компенсаторная: происходит инактивация NAD/NADH-зависимого пути окисления и усиление сукцинатоксидазного пути окисления;

— декомпенсации: подавление электротранспортной функции цитохромов пропорционально снижению РО₂;

— терминальная: прекращение окислительного фосфорилирования.

В формировании патологических изменений в мозге при ПЭ участвуют все уровни его организации и молекулярные механизмы, способные осуществлять фиксацию патологической информации за счет активации быстро и длительно действующих систем коммуникации нейронов и реализации их в тех или иных клинических синдромах.

Клинические синдромы ПЭ являются чаще всего результатом дезинтеграции совокупного ионотропного (ГАМК-рецепторы и никотиновые, ацетилхолиновые рецепторы) и метаболитотропного (катехоламиновые, серотониновые, мускариновые рецепторы) воздействия, характеризующегося формированием генераторов патологического нейронального возбуждения, которое может носить как кратковременный, так и длительный характер и являться ключевым звеном в процессе образования устойчивых патологических систем мозга. Очень часто у больных с ПЭ возникают синдромы трофогенной дисрегуляции. Патогенез этих синдромов представлен на рис. 1 [1].

Увеличение внеклеточной концентрации возбуждающих нейромедиаторов приводит к повреждению нейронов, которое связано с ранним и острым набуханием и отеком ткани мозга вследствие патологического перераспределения ионов натрия, хлора и воды в период длительного открытия ионных каналов; к повреждению нейронов, обусловленному повышением концентрации свободных ионов Са²⁺ в цитоплазме в момент аноксической реполяризации. Необходимо отметить и особую значимость в патогенезе этого страдания перекисного окисления липидов, роль которого увеличивается в период реперфузии [5, 6, 10].

Все это приводит к тяжелой гипоксии и/или анoксии вещества мозга, нарушению энергетического метаболизма и в конечном итоге к выраженному гипоэргозу.

В клинической практике выделяют следующие клинико-анатомические варианты постаноксического поражения:

— респираторный мозг;

— парциальные некрозы головного мозга;

— диффузно-очаговые повреждения головного и спинного мозга;

— изолированный тотальный некроз головного мозга;

— субтотальный некроз ствола и мозжечка.

В клинической картине у лиц, перенесших гипоксическое поражение мозга, в ходе критического состояния можно выделить ряд основных синдромов неврологических расстройств. К ним относят неврозоподобный синдром, синдром нейроциркуляторной дистонии, интеллектуально-мнестические нарушения, мозжечковый, пирамидный, экстрапирамидный, эпилептиформный, психоорганический синдромы, акинетический мутизм, персистирующее вегетативное состояние [7, 8].

Реальным способом коррекции и предупреждения этих расстройств является соблюдение основных стратегических принципов терапии:

— контроль и лечение неврогенных дыхательных расстройств;

— контроль и лечение внутричерепной гипертензии;

— ранняя диагностика и эффективная терапия расстройств интегративной деятельности мозга;

— диагностика и лечение основных неосложненных неврологических расстройств;

— лечение тяжелых неврологических осложнений вследствие поражения внутренних органов;

— коррекция гипоэргоза.

В клинической практике за последние годы с целью профилактики и коррекции возникшего гипоэргоза используется достаточно много различных по своему фармакологическому действию антигипоксантов. К ним можно отнести мексидол, реамберин, неотон, милдронат, актовегин, мексикор, другие. И, очевидно, каждый из них имеет свою точку приложения, свой клинический эффект [7, 10–12].

В последние годы для профилактики и лечения гипоксии/аноксии ЦНС стал применяться комбинированный антигипоксант Цитофлавин, имеющий в своем составе известные вещества (рибоксин, никотинамид, рибофлавин, янтарную кислоту). Компоненты, входящие в состав цитофлавина, оказывают коэргическое метаболитотропное действие и повышают возможность продукции энергии в клетках всех типов в условиях гипоксии, поскольку взаимодействуют с внутриклеточными реакциями промежуточного обмена веществ, и на системном уровне это взаимодействие проявляется противогипоксическим, антиоксидантным и нейротропным эффектом [9].

Цель работы — исследование эффективности препарата Цитофлавин у больных с постгипоксической энцефалопатией, возникшей в результате различных критических ситуаций.

Обследовано 110 больных, которые находились на лечении в отделениях общей реанимации и реанимации политравмы. Поводом для возникновения постгипоксической энцефалопатии в 48 % случаев послужила длительная гипотензия (травматический шок), связанная с травматическим поражением скелета и внутренних органов; в 25 % — выраженная дыхательная недостаточность (тяжелые внегоспитальные и госпитальные пневмонии). В 12 % случаев гипоксическая кома была связана с общим длительным переохлаждением, и у 15% больных постгипоксическая энцефалопатия возникла после проведения успешных реанимационных мероприятий (остановка эффективного кровообращения разной этиологии). Диагноз ПЭ устанавливался по модифицированной классификации Е.В. Шмидта, у 30 % была диагностирована тяжелая ПЭ, у 70 % — легкая.

Возраст обследованных больных составлял 45,5 ± 4,6 года.

Обследованные больные были разделены на две группы. В первую (основную) группу вошли 75 больных, которые, кроме общепринятой терапии, получали Цитофлавин по 10,0 мл внутривенно 2 раза в сутки. Вторую (контрольную) группу составили 35 больных с аналогичными по тяжести проявлениями ПЭ.

Всем пациентам проводили клинические неврологические обследования, в процессе которых обращали внимание на жалобы, анамнез, наличие органической микросимптоматики и умеренных неврологических синдромов, свидетельствующих о признаках недостаточности кровообращения. Для оценки неврологического статуса в целом использовали шкалу Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой.

Исследование личности проводили с помощью модифицированной формы опросника FP1. Оценка в диапазоне 1–3 баллов определялась как низкая, 4–6 баллов — средняя, 7–9 баллов — высокая. Кроме того, использовались опросник Т.А. Немчинова и шкала субдепрессии В. Зунга.

Записи ЭЭГ осуществляли по общепринятой методике на компьютерном комплексе.

В неврологическом статусе у пациентов с легкой (компенсированной) ПЭ выявлена микроочаговая симптоматика в виде нарушений черепной иннервации (ослабление конвергенции, горизонтальный нистагм, сглаженность носогубных складок, девиация кончика языка, гипестезия лица). Реже проявлялись симптомы орального автоматизма, легкие координаторные нарушения (элементы динамической атаксии).

У больных с тяжелой ПЭ неврологическая симптоматика была более выражена. Нистагм отмечался у 84 % пациентов. Девиация языка и асимметрия носогубных складок выявлена более чем у 50 % пациентов. Умеренная статическая и динамическая атаксия выявлена у 78,5 % больных, анизорефлексия сухожильных рефлексов — у 80,1 %, гемигипестезия — у 38,4 %. По результатам оценки неврологического дефицита согласно методике Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой у больных с компенсированной ПЭ неврологический дефицит составлял 24 балла (при норме 26 баллов), у больных с тяжелым течением ПЭ — 19–20 баллов.

При нейропсихологическом исследовании у больных обеих групп выявлено достоверное снижение кратковременной памяти. Особенно это было выражено у пациентов, перенесших остановку эффективного кровообращения.

Исследование утомляемости по методике Кремлина показало, что при компенсированной ПЭ количество правильных ответов превышает 14 при 2 ошибках, у пациентов с тяжелой ПЭ количество правильных ответов снижается до 11–12, а количество ошибок возрастает в 2,3 раза (р < 0,05). Показатели по опроснику В. Зунга укладывались в диапазон отчетливо выраженного снижения настроения при компенсированной ПЭ, и при тяжелой ПЭ выявлена отчетливая субдепрессия. Оценка личностных характеристик, нарушений психических функций также коррелировала со степенью выраженности ПЭ.

При анализе ЭЭГ учитывали динамику изменений амплитуды альфа-, бета-, дельта- и тета-ритмов, частоту различных характеристик Х-ритма. Эти данные представлены в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, у больных с ПЭ амплитуда альфа-, бета-ритмов имеет различия в зависимости от степени гипоксического поражения мозга и в целом характеризовалась отчетливым снижением, тогда как дельта-, тета-ритмы имели тенденцию к повышению. Выявленные изменения четко коррелируют с различными личностными изменениями, неврологическим статусом пациентов и в конечном итоге подтверждают влияние гипоксии на функцию ЦНС. Следует отметить выраженное повышение дельта-, тета-ритмов у больных, перенесших остановку эффективного кровообращения.

Анализ характеристик альфа-ритма у обследованных больных подтверждает как различие в изменениях проявлений ПЭ, так и увеличение нарушений зональных различий альфа-ритма, уменьшение правильных форм альфа-ритмов, выраженное их уплощение. Эти данные свидетельствуют о токсическом влиянии гипоксии на функцию мозга, снижении уровня энергетического обмена. И чем тяжелее уровень гипоэргоза, тем выраженнее клинические проявления, вплоть до развития гипоксической комы.

Применение комбинированного энерготоника цитофлавин, воздействующего на различные звенья энергетического обмена, в частности в ЦНС, позволило значительно улучшить клиническое течение гипоксического поражения мозга, изменить в положительную сторону ряд функциональных показателей работы головного мозга.

В табл. 2 представлена динамика улучшения амплитуды основных ритмов головного мозга у обследованных больных.

Анализ показателей, представленных в табл. 2, свидетельствует о том, что под действием цитофлавина значительно улучшалась амплитуда альфа-, бета-ритмов у больных с компенсированной ПЭ уже к 5-м суткам от начала лечения, с тяжелой ПЭ — к 10-му дню лечения, и одновременно прослеживалась отчетливая тенденция к уменьшению дельта-, тета-ритмов в обеих группах больных, что подтверждает улучшение функционального состояния головного мозга.

В контрольной группе под влиянием стандартной терапии отмечено лишь незначительное улучшение функционального состояния, что выражалось в увеличении амплитуды альфа-, бета-ритмов у больных с компенсированной ПЭ только к 10-му дню лечения, аналогичная картина наблюдалась и у больных с тяжелой ПЭ. Эти данные представлены в табл. 3.

Если сравнивать динамику симптомов церебральной астении у обследованных больных основной и контрольной групп, то отчетливо прослеживается положительное влияние цитофлавина на основные симптомы, характеризующие это состояние (табл. 4).

Из представленных в табл. 4 данных видно, что у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой значительно уменьшились проявления церебральной астении, что выражалось повышением уровня настроения, увеличением общей и речевой контактности, положительной пробой на запоминание.

Под влиянием Цитофлавина у пациентов с компенсированной ПЭ усилилась конвергенция, уменьшились горизонтальный нистагм, сглаженность носогубных складок, гипестезия лица. Эти положительные сдвиги в клинической картине отмечены в подавляющем большинстве случаев уже на вторые сутки лечения. Характерные для этого состояния оглушенность и безразличие, особенно у лиц с травматическим шоком и дыхательной недостаточностью, значительно уменьшились или исчезли совсем к концу первых суток, что существенно ускорило процесс выздоровления.

Необходимо отметить, что применение Цитофлавина у ряда пациентов с ПЭ, связанной с эндогенной интоксикацией (декомпенсированный сахарный диабет, отравление этанолом), также привело к быстрому (в течение 1–2 суток) уменьшению оглушенности, восстановлению адекватной реакции на окружающую обстановку. Эта группа больных не вошла в данное исследование, но полученные клинические результаты обнадеживают.

При оценке неврологической симптоматики у пациентов с тяжелой ПЭ также отмечена более быстрая положительная динамика по сравнению с группой контроля.

Так, нистагм значимо уменьшился или исчез на 3-и — 4-е сутки у 38 % обследованных в основной группе и только у 17 % больных в контрольной группе, к 5-м суткам еще у 27 и 10 % соответственно. Девиация языка и асимметрия носогубных складок в эти же сроки уменьшилась в основной группе и выявлена у 22 % больных, в контрольной группе — у 31 %, анизорефлексия сухожильных рефлексов выявлена только у 40,1 %, в контрольной группе — у 50,4 % пациентов. Признаки динамической атаксии также уменьшились по сравнению с контрольной группой.

Результат оценки неврологического дефицита позволяет подтвердить эффективность комплексного лечения, включающего цитофлавин, по сравнению с терапией пациентов контрольной группы. Особенно это было выражено у пациентов с тяжелой ПЭ на 3-и — 4-е сутки — 22 балла, в контрольной группе — 20 баллов (р < 0,05). Эта статистически значимая разница сохранялась и к 10-му дню лечения.

Исследование утомляемости показало, что наиболее значимый результат получен у пациентов с ПЭ, получавших Цитофлавин. Количество ошибок в этой группе уменьшилось в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (1,1 раза) при р < 0,05.

В то же время оценка пациентов по шкале В. Зунга не выявила статистически значимых различий в обеих группах больных. Другой момент, который необходимо отметить, — клиническое улучшение наступало раньше, чем улучшились показатели ЭЭГ.

Важным клиническим эффектом препарата стало уменьшение головных болей, головокружений, которые являются доминирующими у больных с легким течением ПЭ.

Выраженные клинические признаки улучшения отмечены у больных, перенесших остановку эффективного кровообращения. Особенно это было заметно у тех пациентов, у которых остановка кровообращения произошла на фоне лечения Цитофлавином. В обеих ситуациях отмечены отсутствие неустойчивой гемодинамики в первые часы, минуты после восстановления деятельности сердца, быстрый регресс неврологической симптоматики уже на 2–3-й день после клинической смерти, отсутствие судорожного синдрома у этих пациентов в первые сутки после реанимации. Аналогичная симптоматика (клиническая картина) наблюдалась и у пациентов, находящихся в холодовой коме. Подтверждением эффективности Цитофлавина у больных с холодовой травмой было отсутствие волны Осборна на электрокардиограмме. У пациентов контрольной группы эта волна отмечена в 78 % случаев и свидетельствовала об общем повреждении организма.

Необходимо отметить, что из-за тяжести повреждений 10 пациентов основной группы и 7 пациентов контрольной группы погибли на 2–3-й день с момента травмы, несмотря на проводимое лечение; в подавляющем большинстве случаев причиной смерти этих больных была полиорганная недостаточность.

У 12 пациентов основной группы не удалось добиться значительного регресса указанных симптомов. Причиной этого, на наш взгляд, является сочетание тяжелой гипоксии с тяжелым фоновым заболеванием (декомпенсация сахарного диабета, выраженная сердечная недостаточность, развитие значимых ишемических изменений в коре головного мозга, обострение хронических бронхолегочных процессов). Очевидно, в таких случаях необходима разработка специфических подходов к коррекции не только основного заболевания (повреждения), но и ПЭ, в том числе увеличение суточной дозы Цитофлавина.

В ходе исследования обнаружено, что у лиц молодого возраста курсовое применение Цитофлавина оказывает более отчетливое действие, в некоторых случаях положительная динамика в состоянии больных отмечена уже на вторые сутки с момента лечения. У лиц пожилого возраста эти показатели улучшались к 4–5-м суткам. Увеличение дозы вводимого препарата у этих больных существенно улучшало динамические показатели.

Полученный в большинстве случаев положительный клинический эффект от применения Цитофлавина связан с возможностью воздействия этого препарата на различные звенья энергообеспечения клеточного метаболизма. Энергия, расходуемая на процессы жизнеобеспечения, образуется в промежуточном обмене веществ — аминокислоты, жиры, углеводы, их взаимное превращение обеспечивает постоянный пул макроэргов, расходуемый клетками и поддерживающий нормальную функцию органов. Участниками биотрансформации веществ в процессе их окисления являются ферменты, содержащие специальные функциональные группы, предназначенные для ускоренного переноса атомов, радикалов, протонов и других веществ с одного субстрата на другой. Эти механизмы представлены на рис. 2. Замедление скорости переноса атомов или функциональных групп, вызванное кислородной недостаточностью (гипоксия, аноксия) или избыточным накоплением ионов (H₂, Na⁺, Ca⁺⁺), или поглощение переносчиков ядами и т.д. сопровождается снижением скорости метаболических реакций и нарушением кровооборот метаболических циклов, которое вызывает энергетическое голодание клеток (гипоэргоз) и приводит к нарушению работы функциональных систем [14–17].

Расчетная эффективность использования глюкозы в обмене углеводов составляет 38 АТФ, а реальная ~ 25 АТФ (цит. по М.Я. Малаховой, 2005): три реакции субстратного фосфорилирования = 3 АТФ; пять реакций дегидрирования: акцептор НАД⁺ = 15 АТФ; одна реакция дегидрирования: акцептор убихинон = 20 АТФ.

Поступающие энтерально или вводимые внутривенно аминокислоты, жиры, белки замыкаются на метаболические пути биотрансформации углеводов: белки — на ПВК, АцКоэА и дикарбоновые реакции — на ЦТК, нуклеиновые кислоты — на пентозы, жиры — на компоненты аэробного гликолиза и АцКоэА таким образом, что эффективную работу клеток обеспечивает «пламя сгорания» углеводов [1, 12, 13].

В результате этого сохраняется энергопродуцирующий гомеостаз, возникают условия для синтеза регуляторных и структурных белков, обеспечивается нейтрализация токсических веществ, регулируются взаимодействия между клеточными кластерами, то есть происходит ритмичная работа функциональных систем организма. Для этого необходима также ритмичная поставка энергии, которая в условиях ишемии/гипоксии/аноксии невозможна.

Применение Цитофлавина (его многокомпонентный состав воздействует на различные метаболические циклы и шунты) позволяет на определенном этапе функционирования в условиях гипоксии/аноксии протезировать эти процессы, уменьшая токсические проявления гипоэргоза, который по своим проявлениям равносилен стрессорному повреждению [1].

Необходимо отметить ведущую роль янтарной кислоты, входящей в состав Цитофлавина. Она является естественным эндогенным субстратом клетки. В условиях кислородной недостаточности ее действие реализуется в цикле трикарбоновых кислот и окислительном фосфорилировании. Янтарная кислота увеличивает потребление кислорода тканями и улучшает тканевое дыхание (в отличие от других антигипоксантов) за счет усиления транспорта электронов в митохондриях, воссоздания протонного градиента на их мембранах и смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Поэтому в условиях гипоксии/аноксии экзогенно вводимый сукцинат может поглощаться через альтернативный метаболический путь сукцинатоксидазной системы с последующим потреблением янтарной кислоты в дыхательной цепи митохондрий. В совокупности с рибоксином и никотинамидом это свойство янтарной кислоты расширяет возможности применения Цитофлавина в качестве неконкурентного антагониста НМДА-рецепторов и создает основу для его назначения в терапии не только критических состояний, но и хронических дегенеративно-дистрофических неврологических и сердечно-сосудистых заболеваний, астенических и других состояний, в основе которых лежит эксайтотоксичность.

Таким образом, Цитофлавин:

— вызывает заметное субъективное улучшение у пациентов с различной степенью выраженности церебральной сосудистой патологии: улучшение общего состояния, увеличение общей двигательной активности, уменьшение и исчезновение головных болей и головокружения, уменьшение эмоциональных нарушений;

— приводит к реституции патологической неврологической симптоматики: снижению тонуса и спастичности, повышению мышечной силы и объема движений, уменьшению анизокории, улучшению выполнения координационных проб;

— вызывает перестройку функциональных систем, генерирующих альфа-, бета-, дельта-, тета-ритмов, качественно различную у больных с различными исходными типами ЭЭГ-нарушений.

Все эти изменения связаны, на наш взгляд, с повышением энергетики мозга, уменьшением патологической активности, регулирующим влиянием Цитофлавина на функциональное состояние структур — пейсмейкеров ритмов мозга на всех уровнях, что создает благоприятную основу для проведения физической, психической и социальной реабилитации больных, находящихся в критическом состоянии.