Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(17) 2008

Вступ

Приблизно 500 000 випадків емболії легень (ЕЛ) реєструються щорічно в США [1]. Клінічна діагностика є неточною для пацієнтів із підозрою на ЕЛ. Частота ЕЛ, виявленої при автопсії серед госпіталізованих пацієнтів, складає 15–26 % [2–4]. Одна третина ЕЛ викликала або вплинула на смерть хворих, причому у понад 70 % з них не підозрювалася клінічно [3]. Ці результати не змінюються більше трьох десятиріч, незважаючи на прогрес медицини та профілактики [2]. Приблизно 10 % пацієнтів з ЕЛ не виживають після початкової емболії (першого випадку емболії. — Прим. переклад.). Якщо ЕЛ не лікувати, то вона закінчується летально у 30 % пацієнтів. Це число можна зменшити до 2–10 %, якщо ЕЛ діагностувати та адекватно лікувати за допомогою антикоагулянтів [1, 5–7]. Така терапія, втім, характеризується певним ризиком, що оцінюється рівнем ускладнень у 10–30 % випадків [8–13]. Тому ЕЛ вимагає чутливих та специфічних діагностичних обстежень. Рентгенографія грудної клітки, вентиляційно-перфузійне (V/Q) сканування легень та ангіографія легень (АЛ) традиційно використовувалися до 1990-х рр. Кожний метод має переваги і недоліки через змінювану чутливість і специфічність; однак не було продемонстровано, щоб якась методика була корисною чи адекватною для кожного пацієнта. V/Q-сканування легень разом із рентгенографією грудної клітки є обстеженнями першої лінії упродовж понад 30 років. Нормальна V/Q-сканограма може бути підставою для виключення ЕЛ; діагноз, поставлений на основі сканограми легень, має високу ймовірність — понад 90 %; однак 60–70 % V/Q-сканограм не дають можливості поставити діагноз [14], що вимагає додаткових досліджень, таких як серійна візуалізація вен нижніх кінцівок (ультразвук чи імпеданс-плетизмографія). Якщо діагноз все ще залишається неясним, пацієнт повинен пройти ангіографію легень, процедуру, яка має невеликий, але певний ризик [15]. Цей діагностичний алгоритм, утім, використовують надмірно часто [4, 16–19]. На початку 1990-х рр. підкреслювали, що існує явна потреба в методиці, яка б була точною, безпечною, неінвазивною, легкою й швидку в виконанні, широко доступною, ефективною для безпосереднього виявлення та демонстрації внутрішньопросвітної ЕЛ [20–22]. Нині спіральна КТ-ангіографія легень (СКТАЛ) має потенціал щодо дотримання цих вимог. Магнітно-резонансна візуалізація є перспективною діагностичною методикою, однак досі не має широкого застосування у невідкладній медицині та в критично хворих, переважно через тривалість обстеження, складності у моніторуванні хворого, більшої вартості та обмеженої доступності МРТ у більшості лікувальних установ.

Історія

У 1978 р. Sinner уперше описав діагностику ЕЛ за допомогою КТ [23]. У 1980 р. Godwin et al. уперше опублікували відомості про безпосередню демонстрацію ендоваскулярних згустків при центральних ЕЛ [24]. Технічні параметри становили динамічне послідовне контрастпідсилене сканування з колімацією 5 чи 10 мм та часом оберту

2,4–4,8 с. У 1984 р. Breatnach та Stanley вперше продемонстрували сегментарний ембол за допомогою КТ [25]. Упродовж 1980-х рр. зростаюча контрастпідсилена КТ виконувалася в окремих випадках, коли ризик ускладнення від ангіографії легень був великим, для спостереження центральної тромбоемболії та передопераційного окреслення організованого центрального тромбу. Перші публікації продемонстрували здатність КТ показувати згустки в центральних артеріях легень. Крім того, описано випадкове виявлення проксимальних згустків на КТ-зрізах серед пацієнтів без клінічної підозри на ЕЛ [26–28]. Незважаючи на це, потенціальна зацікавленість у КТ для діагностики ЕЛ залишалася дискусійною до недавнього технічного розвитку — впровадження спіральної КТ-ангіографії. Нова технологія дозволяє одержати об’єм набору даних при одній затримці дихання на піку контрастного підсилення за допомогою лише помірної кількості внутрішньовенного введення контрастного матеріалу [29]. Дані першого проспективного дослідження з порівнянням СКТАЛ та ангіографії легень у 42 пацієнтів були опубліковані в 1992 р. [30]. Наступного року Teigen et al. описали свій досвід у застосуванні електронно-променевої комп’ютерної томографії (ЕПКТ) для діагностики центральної ЕЛ у 86 пацієнтів [31]. Після цих попередніх досліджень СКТАЛ докорінно поліпшила оцінку артерій легень у рутинній клінічній практиці. Цей метод одержав повсюдне поширення завдяки спроможності досягати однорідного контрастування судин легень до 2–3 мм у діаметрі та аналізувати периферичну легеневу циркуляцію більш детально анатомічно, ніж це досягається за допомогою конвенційних обстежень.

Методика

Протокол дослідження

Залежно від стану пацієнтів та КТ-технології потрібно від 4 до 40 затримок дихання, щоб просканувати судини легень. Гіпервентиляція до початку обстеження рекомендується для полегшення тривалої затримки дихання. Зважаючи на спроможність пацієнта затримувати дихання, можна використовувати два протоколи: перший, що дозволяє провести оптимальне КТ-обстеження артерій легень з верхівки легень до основи, але потребує від 8 до 25 затримок дихання залежно від того, використовується однозрізна або багатозрізна КТ; другий протокол, що дозволяє сканувати пацієнтів із диспное з дуги аорти до рівня нижніх вен легень у короткий період часу, але за рахунок поверхневого розрізнення. Багатозрізна КТ скорочує час обстеження і зменшує колімацію, що збільшує розрізнення по Z-вісі. Також скорочується частковооб’ємне усереднення та підвищується загальний об’єм сканування, або спостерігається сприятливий вплив будь-якої комбінації перелічених вище факторів. За допомогою багатозрізної КТ, коли майже кожний пацієнт здатний затримувати дихання мінімум на 5 с, можливе виконання найшвидшого протоколу обстеження (табл. 1). Якщо неможливо затримувати дихання у пацієнта з тяжкими порушеннями легень, процедуру слід виконувати, коли пацієнт слабко дихає. Це дає результат у задовільній інтерпретації щодо центральних судин. Пацієнтам з інтубацією, направленим із відділень інтенсивної терапії, належить робити вентиляцію у ручний спосіб на глибокому вдосі впродовж виконання дослідження. Сканування хворого в каудокраніальному чи краніокаудальному напрямку не є головною процедурою, оскільки не впливає на загальну якість обстеження. Якщо це можливо, пацієнтів слід просканувати на всю загальну спроможність легень, зважаючи на безпосередній зв’язок між якістю артеріального контрастування та рівнем опору артерій легень [32].

Введення контрастної речовини

Болюс йодованої контрастної речовини (КР) вводиться за допомогою автоматичного інжектора. Опубліковані різні протоколи введення КР або низької концентрації — високого об’єму, або високої концентрації — низького об’єму, що призводить до компромісу між якістю судинного підсилення та загальною кількістю введеного йоду. Метою є сканування ділянки інтересу в обмеженому вікні часу на піку фази підсилення артерій легень. Цього зазвичай досягають, установивши фіксований час відстрочки сканування від 15 до 25 с залежно від гемодинамічного статусу пацієнта та відстані венозного доступу до легеневої циркуляції. Клінічні параметри, як правило, не допомагають у передбаченні відстрочки сканування, що може демонструвати великі варіації [33]. Методика болюсного обстеження, яка включає вимірювання індивідуального часу транзиту з місця пункції до артерій легень після введення болюсу 15 мл, збільшує загальний об’єм контрасту та подовжує час обстеження і збільшує дозу опромінення [33]. Програмне забезпечення запуску болюсу може стати корисним чи необхідним при використанні багатозрізної КТ для точного визначення часу сканування й іноді зменшення дози КР [34]. Застосування надшвидкої КТ може сприяти використанню гадолінію як КР у пацієнтів із протипоказаннями для введення йоду [35].

Інтерпретація зображення

Прямий прояв ЕЛ

Спіральна КТ-ангіографія легень може продемонструвати внутрішньопросвітні згустки, тоді як ангіографія легень та V/Q-сканування легень показує найчастіше непрямі ознаки ЕЛ, такі як дефект регіонарної перфузії чи обрив артерій легень [30]. Більше того, центральні ЕЛ часто є більш помітними на СКТАЛ, ніж при ангіографії легень чи V/Q-скануванні [31, 36]. Судинні ознаки гострої ЕЛ на СКТАЛ включають таке (рис. 1–4) [30, 37–39]:

1. Центральний частковий внутрішньосудинний дефект наповнення, оточений КР, що становить ознаку «печатка поло» у випадку, перпендикулярному до довгої вісі судин, або ознаку «рейок» у випадку, паралельному до довгої вісі.

2. Ексцентричний частковий дефект наповнення чи дефект стінки, оточений КР під гострим кутом до судинної стінки.

3. Повний дефект наповнення, не оточений КР та що займає повний сектор артеріальних судин. Відповідна артерія часто розширена порівняно з іншим боком.

Допоміжні дані

Комп’ютерна томографія є також більш чутливою, ніж рентгенографія грудної клітки з погляду демонстрації допоміжних показників, пов’язаних із ЕЛ [23, 40]:

1. Найчастіше виявляється додатковий показник — клиноподібне ущільнення з основою на плеврі, що відповідає горбу Хемптона (рис. 5). Його виявляють найчастіше у пацієнтів із ЕЛ, ніж у пацієнтів без ЕЛ [41, 42], — 25–62 % випадків [41–44]. КТ-морфологічне зіставлення продемонструвало, що показник клиноподібного затемнення з великою основою на плеврі й розгалужена верхівка на КТ-зрізах найімовірніше свідчить про інфаркт легень з некрозом чи без нього [45]. Контрастне підсилення ураження після внутрішньовенного введення КР пов’язане з легеневою кровотечею (76 %), тоді як непідсилене ураження відповідає інфаркту легень (24 %) [41]. У понад 50 % випадків інфаркту легень можна побачити ділянки низького ослаблення в межах ураження, що являють собою збережені, не уражені інфарктом вторинні часточки легень [45]. Незважаючи на це, зниження підсилення в легені, що спалась, не є специфічною ознакою інфаркту легень, оскільки його можна спостерігати при деяких формах пневмонії [46]. Клиноподібне ущільнення має типове переважання в нижній частці [23, 41, 42, 45]. Інфаркт нечасто спостерігається серед здорових пацієнтів і є більш звичайним для пацієнтів із порушенням бронхіальної колатеральної циркуляції або легеневою венозною гіпертензією, так само як лівошлуночкова дисфункція чи шок [47, 48]. Клиноподібне ущільнення також є неспецифічним, оскільки може спостерігатися при пневмонії, пухлинах, кровотечі, набряках, ателектазах і фіброзі [49]. З іншого боку, інфаркти не завжди мають клиноподібну форму чи є субплевральними на КТ-зрізах [23, 44, 45].

2. Судинна ознака — це стовщена судина, що йде до верхівки ущільнення, підвищуючи свою специфічність для інфаркту, однак ця ознака спостерігається нечасто чи її важко розпізнати [45, 49].

3. Інші ознаки, такі як неклиноподібне ущільнення, ділянки олігемії, ателектази, лінійні стрічки, плевральні випоти та дилатація центральних артерій, були вивчені за допомогою КТ. Ателектази та плевральний випіт є частими, але неспецифічними показниками [41, 42, 44]. Лише дилатація правої головної артерії легені, лівої внутрішньочасточкової артерії легені та лінійні смуги, що являють собою затемнення, менші за 3 мм завтовшки та перпендикулярні плеврі, виявлялися найчастіше в пацієнтів із ЕЛ в одному з досліджень [41]. Зокрема, ділянки олігемії вважаються такими, що мають обмежену користь для діагностики гострої ЕЛ [41, 44].

Оскільки КТ є більш чутливою, ніж рентгенографія грудної клітки, для демонстрації додаткових даних, відсутність змін на КТ-зрізах не виключає ЕЛ, оскільки 29 % пацієнтів із ЕЛ не мають плевро-паренхімальних змін, описаних на КТ [44]. Усі ці роботи ретроспективні, і позитивна та негативна цінність усіх допоміжних даних має бути вивчена у подальших більших дослідженнях.

Переклад та наукова редакція:
М.О. Бортний, Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України
Я.С. Бабій, Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика