Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(17) 2008

Введение

Эпилептическим статусом занимаются врачи разных специальностей: неврологи, эпилептологи, нейрохирурги, психиатры, анестезиологи-реаниматологи общего профиля, нейрореаниматологи, психореаниматологи, иногда даже акушеры и инфекционисты. Четкой отнесенности этого состояния к какой-либо медицинской дисциплине не существует. Чаще всего вопрос о том, кто будет лечить такого пациента, определяется случайными причинами (например, расстоянием до ближайшего медучреждения). В данном кратком руководстве внимание сосредоточено на лечении тех больных, которые попадают в поле зрения именно психореаниматологии. Материал основан на двадцатилетнем опыте работы отделения реанимации и интенсивной терапии (Московский областной центр психореаниматологии) на базе Московской областной психиатрической больницы № 23. По данным этого подразделения, пациенты с эпилептическим статусом составляют не более 3 % от всего потока поступающих туда экстренных больных, но по тяжести своего состояния, требующей напряженной и драматической работы персонала, находятся на одном из первых мест.

Данные рекомендации не представляют собой исчерпывающих правил, к которым нечего добавить. Каждый пациент может своей индивидуальностью заставить нас внести коррективы в лечение. Каждое подразделение психореаниматологии имеет свои отличия в традициях, подходах и оснащенности. Поэтому изложенный здесь материал лучше всего использовать как рассказ опытных людей о том, что и в какой последовательности они обычно делают при лечении эпистатуса — рассказ, который ни в коей мере не должен сковывать творчество практического врача.

Общая часть (немного теории)

Эпилептический статус (или эпистатус) — это синдром, который может встретиться при различных заболеваниях головного мозга (далее для краткости — просто «мозга») и системных заболеваниях организма в целом. Вот примеры причин, которые могут вызвать эпистатус:

— эпилепсия (как правило, к эпистатусу ведет нарушение регулярности приема антиэпилептических препаратов);

— черепно-мозговая травма;

— опухоль или другое объемное образование мозга;

— воспалительные заболевания мозга и его оболочек;

— острое нарушение мозгового кровообращения;

— рубцово-спаечные нарушения церебральной ликвородинамики;

— дисметаболические состояния (алкогольная абстиненция, диабет, порфирия, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность, уремия, эклампсия, острая гипогликемия и др.);

— отравления;

— общие инфекции, особенно с тяжелой интоксикацией и гипертермией.

В основе эпистатуса лежит непрерывная (или прерывистая, но часто повторяющаяся) пароксизмальная коллективная электрическая активность нейронов головного мозга. В зависимости от степени вовлечения разных отделов мозга в эту активность (иными словами, в зависимости от степени генерализации припадков) характер эпистатуса может быть различным. Клинически можно различить как минимум следующие четыре разновидности эпистатуса, причем в подразделения психореаниматологии попадают чаще всего с двумя первыми:

— статус полностью генерализованных («развернутых», grand mal) судорожных припадков — регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазами и полным выключением сознания;

— статус неполностью генерализованных судорожных припадков — регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп, только тонические или только клонические судороги) и полным выключением сознания;

— статус фокальных (или джексоновских) припадков с изолированными непрекращающимися судорогами в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги геми-типа), может протекать без выключения сознания, но при генерализации сознание может и выключаться;

— статус бессудорожных припадков (иногда его называют «статус абсансов», petit mal) — регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания.

По МКБ-10 эпилептический статус классифицируют следующим образом:

G41 Эпилептический статус

G41.0 Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков)

Исключено: эпилепсия парциальная непрерывная [Кожевникова] (G40.5)

G41.1 Эпилептический статус petit mal (малых припадков)

G41.2 Сложный парциальный эпилептический статус

G41.8 Другой уточненный эпилептический статус

G41.9 Эпилептический статус неуточненный.

Если записывать ЭЭГ во время эпистатуса, можно увидеть характерные для эпиприпадков гиперсинхронные высокоамплитудные колебания биопотенциалов мозга. Патофизиологическая основа всех разновидностей эпистатуса в принципе одинакова, различие состоит лишь в полноте вовлечения мозга в эпиактивность. Генерализованные, судорожные формы статуса указывают лишь на вовлечение в эпиактивность коры премоторных зон мозга, отвечающих за движения мышц. Проявления пароксизмальной активности других зон мозга нам просто не видны без ЭЭГ.

Важной особенностью, отличающей эпистатус от других пароксизмальных расстройств работы мозга, является то, что в паузах между припадками состояние больного не нормализуется, сознание не восстанавливается, а нарушения работы органов и систем прогрессивно накапливаются. Особенно опасен эпистатус с выраженной мышечной активностью: припадочные тонико-клонические судороги дыхательной мускулатуры, аспирация слюны и крови из ротовой полости, а также постприпадочные задержки и аритмии дыхания ведут к гипоксии и ацидозу; сердечно-сосудистая система испытывает запредельные нагрузки в связи с гигантской мышечной работой; гипоксия усиливает отек мозга; ацидоз усиливает нарушения гемодинамики и микроциркуляции; вторично все больше ухудшаются условия для работы мозга. Этот порочный круг лежит в основе танатогенеза при эпистатусе. Смертность от эпистатуса в 60-е гг. ХХ века (когда лечили клизмами из хлоралгидрата, сульфатом магния в/в и т.п.) составляла 16–33 %, в 80-е гг. — 10–12 %, в настоящее время она при правильном лечении не превышает 5–6 % (если, конечно, в основе эпистатуса не лежит некое некурабельное несовместимое с жизнью состояние).

Серийные эпилептические припадки отличаются от эпистатуса только тем, что в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается. Серийные эпиприпадки, однако, могут трансформироваться в эпистатус, и грань между ними не всегда может быть четко очерчена.

Психореаниматологам чаще всего приходится иметь дело с эпистатусом, развивающимся у пациентов психиатрического стационара. С приема больные с эпистатусом редко поступают в психиатрическую больницу, так как, согласно существующим правилам, при частых некупируемых эпиприпадках пациент должен госпитализироваться в ближайший к месту его нахождения стационар. Психиатрическая больница редко оказывается таким «ближайшим стационаром». Попытка скорой помощи везти больного с эпистатусом в психобольницу лишь на основании того, что тот «является учетным» или «лечился там раньше», является грубой ошибкой оказания помощи на догоспитальном этапе.

Мероприятия при эпистатусе

А. Что нужно выяснить

По истории болезни, амбулаторной карте, у родственников, лечащего врача или даже по рецептам, найденным в кармане больного, нужно узнать виды и дозы противоэпилептических препаратов, которые пациент принимал до развития эпистатуса (разумеется, если речь идет о больном эпилепсией).

Сразу нужно попытаться понять причины развития эпистатуса (не прерывая, конечно, неотложной лечебной работы по спасению жизни пациента). Наверняка придется напрягать срочными задачами лабораторию, рентгенологов и, возможно, целый ряд других узких специалистов.

Б. Что нужно оценить сразу

— Характер припадков (степень вовлечения мышц в судорожную активность) и их частоту;

— наличие травм и кровотечения в ротовой полости;

— наличие признаков гипоксии (неправильный ритм дыхания, его задержки, цианоз);

— состояние сознания между припадками.

В. Начальные лечебные мероприятия

1. Для профилактики травматизма больного и обеспечения доступа к периферической вене необходима мягкая, но надежная фиксация конечностей.

2. Сразу понадобится надежный доступ к вене (для начала — лучше всего периферический мини-катетер, далее — решить вопрос о необходимости центрального венозного катетера).

3. Как только появился доступ к вене, ввести в/в 10 мг диазепама (реланиума, сибазона, седуксена). У значительной части пациентов удается купировать эпистатус 1–2-кратным болюсным внутривенным введением 10–30 мг диазепама, у остальных пациентов введение этого препарата дает хотя бы несколько минут передышки: пациенту — для разрыва порочного круга (припадки — гипоксия), а персоналу — для организации дальнейших лечебных мероприятий, если припадки продолжаются.

4. При наличии признаков гипоксии и травм ротовой полости — немедленно восстановить проходимость дыхательных путей и любыми путями (вплоть до ИВЛ под миорелаксантами) начать устранение гипоксии.

5. Установить уретральный мочевой катетер Фоли.

6. Начать регистрацию состояния пациента и проводимых мероприятий в листе интенсивной терапии по принятой в данном подразделении форме. Особенность контроля за состоянием пациента при эпистатусе: кроме стандартных показателей (АД, ЧСС, температура, диурез, сознание), нужно точно по времени отмечать каждый случай припадка и описывать его характер (длительность, степень генерализации). Особенность регистрации лечебных мероприятий: нужно отражать изменения скорости введения диазепама (см. ниже).

Сложность мероприятий 1–6 состоит в том, что их нужно выполнять практически одновременно. Успех зависит от слаженной работы всех членов психореаниматологической бригады.

Если эпистатус не удалось купировать в результате мероприятий 1–4, переходят к дальнейшим действиям.

Г. Последующие лечебные мероприятия

7. Начать непрерывное внутривенное введение раствора диазепама. Лучше всего это делать автоматическим шприцевым дозатором: в 20-миллиметровый шприц набрать 20 мл (100 мг) диазепама и вводить с начальной скоростью 5 мг/час (1 мл/час). Именно эта скорость выбрана потому, что у значительной части пациентов она обеспечивает прекращение припадков, не вызывая при этом ненужного глубокого сна.

Если введение производится с помощью капельницы, следует соответственно отрегулировать скорость инфузии. Формула для вычисления количества капель в минуту для введения лекарства с нужной скоростью выглядит так:

X = [(A + B) x N x V] / 60 x P,

где X — искомое количество капель в минуту, при котором будет вводиться V мг/час лекарства;

A — объем растворителя (например, физраствора) во флаконе, мл;

B — объем лекарства, добавленного к растворителю, мл;

N — количество капель в 1 мл (зависит от диаметра отверстия капельного устройства, стандартная капельница — 20 кап./мл для водных растворов);

V — необходимая скорость введения лекарства в пересчете на сухое вещество, мг/час;

P — вес сухого вещества лекарства, добавленного во флакон с растворителем, мг.

Подставляя значения для стандартного случая (во флаконе 400 мл физраствора, добавлено 100 мг диазепама в виде 20 мл его 0,5% раствора, скорость введения 5 мг/час, капельница стандартная разовая) — получаем значение 7 капель в минуту. Желая изменить скорость, например вместо 5 мг/час вводить 10 мг/час, нужно пропорционально увеличить число капель в минуту (в данном примере получится 14 кап./мин). Можно варьировать также объем растворителя и количество введенного в него лекарства — соответственно изменится число капель в минуту.

В капельницу с диазепамом лучше никаких лекарств больше не добавлять  хотя бы потому, что скорость введения диазепама наверняка придется часто регулировать.

Скорость дальнейшего введения диазепама нужно подбирать по клиническому эффекту: если эпиактивность продолжается, то скорость увеличивать; когда скорость окажется достаточной для подавления припадков, то продолжать введение препарата с этой скоростью в течение 3 часов; если признаков эпиактивности нет в течение 3 часов, то осторожно медленно начать снижение скорости введения препарата.

8. Начать параллельное с диазепамом введение маннита в/в капельно медленно непрерывно (ориентировочно 400 мл/сут. 15% раствора). Цель — устранить общий или локальный отек головного мозга > устранить сдавление интракраниальных сосудов > обеспечить проникновение антиэпилептических препаратов через гематоэнцефалический барьер и доступ их к ткани мозга.

9. Если эпистатус развился у больного эпилепсией, нужно наладить введение противоэпилептических препаратов в дозе, в 1,5 раза превышающей привычную дозу больного (если больной не может глотать — вводить их через зонд).

10. Ввести диакарб per os (если больной может глотать) или через зонд по 0,25 г 3 раза/сут. с целью дополнительного воздействия на внутричерепную гипертензию (диакарб — единственный диуретик, снижающий продукцию ликвора).

11. Обеспечить введение витамина В₆ — специфического препарата, необходимого для лечения эпистатуса — в дозе 5–8 мл 5% раствора в сутки в/м или в/в за 2–3 введения.

12. Если припадки нарушают дыхание, необходимо продолжить мероприятия по устранению дыхательных нарушений, вплоть до применения миорелаксантов и ИВЛ через интубационную трубку.

13. При неэффективности антиэпилептических мероприятий (то есть если припадки продолжаются) — рассмотреть мероприятия резервного ряда:

а) люмбальная пункция;

б) краниоцеребральная гипотермия;

в) барбитуровый (тиопентал, гексенал) наркоз: глубина, надежно устраняющая эпиактивность; длительность — 5–6 часов, с последующим осторожным выводом из наркоза; предусмотреть необходимость ИВЛ на время наркоза, так как неотъемлемым побочным действием барбитуровых препаратов является депрессия дыхания за счет угнетения дыхательного центра;

г) в/в болюсное введение кортикостероидов, предпочтительно дексаметазона, около 12 мг/сут. (для других препаратов — соответственно пересчитать дозу);

д) в/в капельное введение антиферментных препаратов — контрикал (трасилол), гордокс и др. 2–3 раза в сутки в стандартных дозировках.

14. При проведении ИВЛ у больных с эпистатусом нужно избегать гипервентиляции (гипервентиляция, хотя и снижает внутричерепное давление, но в данном случае неприменима, так как она снижает судорожный порог и провоцирует припадки); режимы ИВЛ должны обеспечивать лишь отсутствие гипоксии.

15. В процессе терапии нужно обеспечить контроль за стандартными реаниматологическими показателями (гемодинамика, SpO₂, водно-электролитный баланс, кислотно-щелочное равновесие, микроциркуляция, реология, баланс источников энергетических потребностей организма) и корректировать их по мере надобности. Эта коррекция потребует еще одной (кроме маннита и диазепама) параллельной инфузионной линии (капельницы). Если есть основания подозревать наличие или высокую вероятность пневмонии (например, аспирационной или застойной) — не откладывая, нужно начать введение достаточно мощных антибиотиков (например, цефалоспоринового ряда).

16. С первых шагов терапии нужно попытаться понять причины развития эпистатуса (см. выше) и по возможности проводить не только патогенетическую, но и этиотропную терапию. Нужно иметь в виду, что возможно сочетание нескольких причин у одного больного (например, черепно-мозговая травма у алкоголика).

Д. Что делать после?

После успешного купирования эпистатуса пациенту плавно отменяют «острые» (то есть вводившиеся парентерально) антиконвульсанты, постепенно активизируют его, долечивают осложнения (если таковые имели место), удаляют катетеры, помогают в восстановлении самообслуживания и переводят из отделения психореаниматологии в общее отделение больницы. Если в остром периоде пациент-эпилептик получал перорально «полуторные» дозы привычных антиконвульсантов (см. выше), то он переводится на этих дозах. В общем отделении предстоит подбор адекватных видов и доз антиконвульсантов, а также дообследование, если какие-то диагностические моменты, проливающие свет на причины эпистатуса, остались неясными.

Е. Организационные вопросы

Исходя из особенностей и объема терапии, подразделение психореаниматологии, где предполагается лечить эпистатусы, должно располагать оборудованием, принадлежностями и квалифицированным персоналом для осуществления в любое время суток:

— катетеризации периферических и центральных сосудов;

— катетеризации мочевого пузыря;

— интубации желудка;

— интубации трахеи;

— люмбальной пункции;

— краниоцеребральной гипотермии;

— аппаратной ИВЛ;

— в/в введения препаратов с заданной скоростью.

Отсутствие тех или иных из перечисленных возможностей не есть причина для отказа в проведении терапии эпистатуса в данном подразделении — хотя бы потому, что у значительной части больных статус удается купировать и без применения полного объема мероприятий.

Чрезвычайно желательной является возможность записи ЭЭГ при лечении эпистатуса. Это важно хотя бы потому, что при бессудорожных формах эпистатуса без ЭЭГ крайне трудно и установить диагноз, и оценить эффективность терапии. При судорожных же формах эпистатуса ЭЭГ предостережет от преждевременного прекращения терапии, когда припадки вроде бы закончились, но на самом деле опасные ЭЭГ-знаки готовности к припадкам сохраняются. Сегодня существуют портативные электроэнцефалографы (например, сопряженные с компьютером-ноутбуком), вполне пригодные для работы в «полевых» условиях подразделения психореаниматологии.

Если по ходу лечения и обследования пациента выясняется, что даже при самой старательной терапии помочь ему не удастся, т.к. причина эпистатуса кроется в заболевании, выходящем за рамки возможностей психореаниматологии (например, требующая операции черепно-мозговая травма или опухоль мозга), то следует, не медля, приложить все усилия, чтобы добиться перевода пациента в профильное учреждение. Наверняка для такого перевода предстоят сражения на всех мыслимых уровнях, но жизнь человека того стоит. Ссылки на «нетранспортабельность» несостоятельны, так как в современном реанимобиле можно создать оптимальные условия для продолжения начатой в стационаре терапии, а без перевода в профильное медучреждение такой пациент обречен.

Стоит попробовать

Есть данные о том, что лоразепам более эффективен, чем диазепам, при эпистатусе. Появилась парентеральная лекарственная форма вальпроевой кислоты (депакина), специально предназначенная для лечения эпистатуса.

Проводились работы, указывающие на перспективность применения гемосорбции при лечении тяжелых форм эпистатуса.

Есть наблюдения, что внутривенное лазерное облучение крови повышает эффективность остальных мероприятий при эпистатусе.

Есть данные об эффективности электросудорожной терапии при некупируемых формах эпистатуса.