Газета «Новости медицины и фармации» 18(259) 2008

На виконання Державної програми забезпечення населення лікарськими засобами на 2004–2010 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 25.07.2003 року № 1162, з метою створення державної системи неупередженої, об'єктивної та доказової інформації про лікарські засоби, розробки, запровадження та подальшого супроводу комплексу заходів щодо найбільш раціональних, високоефективних та економічно доцільних методів фармакотерапії на принципах доказової медицини і відповідних стандартів лікування, забезпечення оптимального використання наявних ресурсів для досягнення високої якості медичної допомоги та на виконання наказу МОЗ України від 18.04.2008 р. № 216 «Про створення Центрального формулярного комітету»

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Формулярний довідник з використання лікарських засобів в пульмонології при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів (додається).

2. Директору Державного підприємства «Державний фармакологічний центр» МОЗ України (Чумаку В.Т.) забезпечити публікацію формулярного довідника, зазначеному в п. 1 цього наказу в складі Формулярного керівництва з використання лікарських засобів.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.

Міністр В.М. Князевич

Пульмонологія. Лікарські засоби, що застосовуються при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів

1. Бронходилататори.

1.1. Адреностимулятори.

1.1.1. Селективні β2-агоністи (короткої та пролонгованої дії).

1.1.1.1. β2-агоністи короткої дії.

1.1.1.2. β2-агоністи пролонгованої дії.

1.1.2 Неселективні β-агоністи.

1.2. М-холінолитики (короткої та пролонгованої дії).

1.2.1. М-холіноблокатори пролонгованої дії.

1.2.2. М-холіноблокатори короткої дії.

1.2.3. Комбіновані препарати.

1.3. Ксантини.

1.3.1. Теофілін.

1.3.2. Комбіновані препарати.

1.3.3. Доксофілін.

2. Глюкокортикостероїди.

2.1. Інгаляційні глюкокортикостероїди.

2.2. Системні глюкокортикостероїди.

2.3. Комбіновані препарати (ІКС + пролонговані β2-агоністи)

3. Інші засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів.

4. Стабілізатори мембран гладких клітин та блокатори лейкотриєнових рецепторів.

4.1. Стабілізатори мембран гладких клітин.

4.1.1. Кромони.

4.1.2. Кетотифен.

4.2. Антагоністи лейкотриєнових рецепторів.

5. Стимулятори дихання.

5.1. Дихальні аналептики.

6. Муколітичні засоби.

6.1. Муколітики прямої дії.

6.1.1. Неферментні.

6.1.2. Ферментні муколітики.

6.2. Муколітики непрямої дії.

6.2.1. Секретолітики.

6.2.2. Мукорегулятори.

6.2.3. Стимулятори сурфактанту.

6.3. Легеневі сурфактанти.

6.4. Експекторанти.

6.4.1. Експекторанти рефлекторної дії.

6.4.2. Мукокінетики.

6.4.3. Мукогідратанти.

6.4.4. Стимулятори бронхіальних залоз.

6.5. Комбіновані препарати та інші.

7. Протикашльові препарати.

7.1. Наркотичні протикашльові засоби.

7.2. Ненаркотичні протикашльові засоби.

7.3. Комбіновані протикашльові засоби.

Основні позначення та скорочення

(використані у розділі «Пульмонологія. Лікарські засоби, що застосовуються при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів»)

антиIgE — антиімуноглобулін Е

AUC — площа на графіку під кривою «концентрація — час»

α — альфа

β — бета

рН — водневий показник

T_1/2 — період напівіснування

t° — температура

а/б - антибіотик

АБЗ — антибактеріальний засіб

АГ — артеріальна гіпертензія

АДФ — аденозиндифосфат

АКТГ — адренокортикотропний гормон

АЛТ — аланінамінотрансфераза

амп. — ампула

АР — алергічні реакції

АСТ — аспартатамінотрансфераза

АТФ — аденозинтрифосфат

АТ — артеріальний тиск

БА — бронхіальна астма

в/в — внутрішньовенне введення

ВДШ — верхні дихальні шляхи

ВІЛ — вірус імунодефіциту людини

в/м — внутрішньом'язове введення

С_макс — максимальна концентрація в плазмі

ГКС — глюкокортикостероїд

г. — гострий

год — година

грам (+) — грампозитивний

грам (-) — грамнегативний

ДНК — дезоксирибонуклеїнова кислота

ІКС — інгаляційний кортикостероїд

ІХС — ішемічна хвороба серця

КА — карбоангідраза

капс. — капсули

крап. — краплі

ЛДГ — лактатдегідрогеназа

ЛЗ — лікарський засіб

ЛФ — лужна фосфатаза

МО — міжнародні одиниці

м/о — мікроорганізм

МПД — максимально переносима доза

НДШ — нижні дихальні шляхи

НІЗТ — нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази

ННІЗТ — ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази

НПЗЗ — нестероїдні протизапальні засоби

ОКС — оральні глюкокортикотероїди

ОФВ1 — об'єм форсованого видиху за першу секунду

ПОШвид — пікова об'ємна швидкість видиху

ПРВЗ — протиретровірусні засоби

п/ш — підшкірне введення

р/добу — кількість разів на добу

РНК — рибонуклеїнова кислота

р-н — розчин

СКС — системні глюкокортикостероїди

с-м — синдром

СНІД — синдром набутого імунодефіциту

табл. — таблетки

ФЖЕЛ — форсована життєва ємкість легень

фл. — флакон

хв — хвилина

ХОЗЛ — хронічні обструктивні захворювання легенів

хр. — хронічний

ЦД — цукровий діабет

ЦМВ — цитомегаловірус

ЦНС — центральна нервова система

ЧМТ — черепно-мозкова травма

ШВЛ — штучна вентиляція легенів

ШКТ — шлунково-кишковий тракт

В даному розділі розміщено ЛЗ для етіотропного, патогенетичного та симптоматичного лікування хворих із бронхообструктивними захворюваннями дихальних шляхів (БА, ХОЗЛ). БА та ХОЗЛ розвиваються внаслідок персистуючого запалення бронхів, супроводжуються оборотною або фіксованою бронхообструкцією. Лікування має включати патогенетичну базисну (протизапальну та бронхолітичну терапію — за допомогою головним чином ГКС, антиIgE, антагоністів лейкотриєнів, інших засобів для системного застосування при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів, бронхолітиків пролонгованої дії) та симптоматичну (контроль симптомів за допомогою бронхолітиків короткої дії) терапію. При інфекційних загостреннях додаються а/б, за умови надлишкового продукування мокроти — відхаркуючі засоби (муколітики, мукокінетики). Шляхи введення ЛЗ, що застосовуються для лікування хворих із бронхообструктивними захворюваннями дихальних шляхів — інгаляційний, per os, парентеральний. Якщо існує інгаляційна форма ЛЗ, перевага віддається інгаляційному шляху введення (через дозовані аерозольні інгалятори, інгалятори сухого порошку, при загостреннях БА та ХОЗЛ — застосування через небулайзери. Інгаляційний шлях — найбільш фізіологічний шлях при захворюваннях дихальних шляхів, який дозволяє створити місцево високу концентрацію ЛЗ в бронхіальному дереві, підвищує ефективність, зменшує кількість і тяжкість системних ефектів, зменшує вірогідність взаємодій ЛЗ тощо).

1. Бронходилататори

Бронходилататори застосовуються в лікуванні бронхообструктивних захворювань як для симптоматичного лікування (зняття або зменшення г. симптомів) так і з метою досягнення та підтримки тривалої бронходилатації в базисній терапії в якості контролюючих медикаментів. До бронходилататорів відносяться:

— адреностимулятори (селективні β2-агоністи короткої та пролонгованої дії та неселективні β-агоністи),

— М-холінолітики (короткої та пролонгованої дії),

— ксантини (теофілін, доксофілін, амінофілін),

— комбіновані препарати (селективні β2-агоністи короткої дії + М-холінолітик короткої дії).

Вибір між інгаляційними бронхолітиками залежить від клінічної форми бронхообструктивного захворювання, ступеня тяжкості перебігу захворювання, індивідуальної відповіді на них щодо зменшення симптомів, супутньої патології, виникнення побічних ефектів.

Якщо немає протипоказань в якості симптоматичної терапії перевагу мають селективні β2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол): вони мають швидкий початок бронхолітичного ефекту (через 5–7 хв), який є дозозалежним і триває упродовж 4–6 год. Застосування неселективного β-адреностимулятору орципреналіну, по можливості, краще уникати, зважаючи на наявність виражених побічних проявів. Адреналін — стимулятор α- і β-адренорецепторів використовують для невідкладної терапії АР негайного типу.

Інший бронхолітик короткої дії — інгаляційний м-холінолітик іпратропію бромід — викликає дещо меншу бронходилатацію, характеризується дозозалежним ефектом з більш повільним початком і дещо більшою тривалістю дії, ніж β2-агоністи короткої дії.

Комбінація бронхолітичних засобів короткої дії з різними механізмами дії (β2-агоністів і холінолітиків) дає можливість збільшити ступінь бронходилатації, отримати більш виражене і більш тривале покращення ОФВ1 та зменшення гіпервентиляції легень, ніж при застосуванні кожного з бронхолітиків окремо. При цьому зменшується ймовірність розвитку побічних ефектів, тахіфілаксії при довготривалому лікуванні β2-агоністами.

Бронхолітики пролонгованої дії застосовуються в базисній терапії БА та ХОЗЛ, при БА — лише в комплексі із ІКС, при ХОЗЛ — можливо в монотерапії. Пролонгованої дії інгаляційні β2-агоністи (сальметерол, формотерол) спричиняють більш сильний і стійкий бронхолітичний ефект, мають деяку протизапальну дію; тривалість їх дії — 12 год і більше (початок дії формотеролу такий же швидкий, як у бронхолітиків короткої дії).

Пролонгованої дії холінолітик (тіотропіум) діє протягом 24 год і більше, спричиняє стабільний, значно сильніший ефект, ніж іпратропіум, має протизапальну дію, характеризується високою безпечністю та хорошою переносимістю хворими.

Теофіліни є бронхолітиками другого вибору. Вони мають менше виражену бронхолітичну дію, потенційно токсичні, характеризуються варіабельним метаболізмом при певних станах, супутніх захворюваннях і одночасному призначенні разом з іншими медикаментами. З метою підвищення ефективності лікування ці ЛЗ можуть додаватись до попередньо призначених бронхолітиків першого вибору (β2-агоністів і/або холінолітиків) при тяжкому перебігу БА та ХОЗЛ, або призначатись у якості альтернативи при неможливості проведення інгаляційної бронхолітичної терапії.

Пролонговані теофіліни в низьких дозах, що додаються до низьких доз ІКС (при середній тяжкості персистуючої БА), або до високих доз ІКС (при тяжкій персистуючій БА) можуть покращувати контроль над захворюванням.

Крім можливої додаткової бронходилатації, теофіліни мають деяку протизапальну дію при довготривалій терапії БА та ХОЗЛ низькими дозами, підвищують силу дихальних м'язів, відновлюють знижену чутливість хворих з ХОЗЛ в умовах оксидантного стресу до ГКС.

1.1. Адреностимулятори

1.1.1.Селективні β2-агоністи

Селективні β2-агоністи (селективні агоністи β2-адренорецепторів, селективні β2-стимулятори) поділяються на β2-агоністи короткої та пролонгованої дії.

При БА β2-агоністи короткої дії застосовуються при потребі, у разі необхідності (за наявності симптомів). При контрольованому перебігу БА не рекомендується їх застосування більше 8 вдохів на добу.

При легкій інтермітуючій БА рекомендується також профілактичний прийом інгаляційних β2-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену (ступінь доказовості А). При загостреннях БА — легкому та середньої тяжкості на амбулаторному етапі β2-агоністи короткої дії призначаються 2–4 інгаляції кожні 20 хв протягом першої години. Потім їх доза змінюється залежно від тяжкості загострення. При легких загостреннях та добрій відповіді на початкову терапію — продовжити інгаляції, 2–4 вдохи кожні 3–4 год протягом 24–48 год; при помірному загостренні, при неповній відповіді на початкову терапію — продовжити прийом: 6–10 вдохів кожні 1–2 год, додати препарати інших груп. При поганій відповіді — продовжити прийом: до 10 вдохів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з інтервалами менше 1 год.

Якщо у пацієнта ПОШвид збільшується до ≥ 80 % від належної або індивідуально кращої і утримується на такому рівні протягом 3–4 год, додаткове лікування непотрібне.

На госпітальному етапі — інгаляційні β2-агоністи короткої дії застосовують постійно протягом 1 год (рекомендовано через небулайзер).

При ХОЗЛ β2-агоністи короткої дії застосовуються як в якості симптоматичної терапії (ступінь доказовості А), так і призначаються регулярно у якості базисної терапії для попередження або зменшення персистуючих симптомів.

При загостренні в амбулаторних умовах рекомендується збільшення дози β2-агоністів короткої дії (ступінь доказовості А). При лікуванні загострення в умовах стаціонару β2-агоністи короткої дії мають перевагу перед іншими бронхолітиками (ступінь доказовості А). Рекомендується збільшити дозу та/або частоту застосування, комбінувати β2-агоністи короткої дії з холінолітиками, використовувати спейсери або небулайзери.

Інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії застосовуються в базисній бронхолітичній та протизапальній терапії БА в комплексі з ІКС (але не замість них і не в монотерапії), починаючи із ІІІ ступеня (ступінь доказовості А), як в окремих пристроях доставки, так і в комбінаціях із ІКС в одному пристрої доставки.

При використанні β2-агоністів пролонгованої дії необхідно притримуватись наступних рекомендацій:

— β2-агоністи пролонгованої дії призначаються у тих випадках, коли регулярне застосування ІКС в добових дозах, рекомендованих відповідно тяжкості перебігу БА (дивись п.2), недостатнє для адекватного контролю БА; перш ніж вирішувати питання щодо збільшення дози ІКС, рекомендовано до низьких доз ІКС додавати β2-агоністи пролонгованої дії з подальшим моніторингом стану хворого;

— не розпочинати лікування β2-агоністами пролонгованої дії при загостренні БА;

— припинити прийом β2-агоністів пролонгованої дії, якщо немає покращення стану хворого;

— переглянути прийом β2-агоністів пролонгованої дії при досягненні адекватного контролю БА.

Якщо контроль БА підтримується протягом ≥ 3 місяців при застосуванні комбінації низьких доз ІКС + β2-агоніст пролонгованої дії, прийом β2-агоністу пролонгованої дії можна відмінити (ступінь доказовості Д).

При ХОЗЛ β2-агоністи пролонгованої дії застосовуються регулярно у якості базисної терапії (мають перевагу перед базисним застосуванням β2-агоністів короткої дії) починаючи з ІІ стадії.

β2-агоністи з обережністю застосовують при гіпертіреоїдизмі, подовженні QT-інтервалу на ЕКГ, АТГ. При вагітності, якщо є потреба в призначенні високих доз, застосовується лише інгаляційний шлях введення. Парентеральні β2-агоністи можуть впливати на міометрій та можуть викликати кардіальні проблеми. При діабеті виникає ризик розвитку кетоацидозу (особливо при в/в введенні).

Побічні дія β2-агоністів — тремор, знервованість, головний біль, судоми, серцебиття. Інші побічні явища — тахікардія, аритмії, периферична вазодилатація, ішемія міокарду, порушення сну. Є дані щодо виникнення парадоксального бронхоспазму, ангіоедеми, кропив'янки, гіпотензії, колапсу. Застосування високих доз може призвести до гіпокаліємії.

Продовження в наступному номері