Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (260) 2008 (тематический номер)

Для мешотчатых внутричерепных аневризм (ВА), которые представляют собой аномальные локальные расширения просвета сосудов головного мозга, характерны высокая частота встречаемости и смертности. За последние годы представления о патогенезе, а также методах лечения этого заболевания претерпели значительные изменения. Традиционные представления о клиническом течении аневризм и высоком риске разрыва той или иной аневризмы сегодня ставятся под сомнение [1, 2].

Ранее, в 1997 г., когда подобная проблема уже обсуждалась на страницах New England Journal of Medicine в рубрике Medical Progress, пациентам, у которых по тем или иным причинам не проводилось оперативное вмешательство, был предложен новый экспериментальный малоинвазивный эндоваскулярный метод хирургического лечения ВА — эмболизация [3]. Десятилетний опыт активного применения этой технологии свидетельствует о ее безопасности. Она стала альтернативой традиционным открытым нейрохирургическим операциям с наложением клипсы (клипированием), при которых необходима трепанация черепа. Сегодня в ряде клиник при выборе тактики хирургического лечения ВА предпочтение отдается именно эмболизации, а не клипированию. С 1995 г., когда микроспирали Джуглиелми были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), проведено уже около 150 тыс. операций с их использованием [4, 5]. В представленном ниже обзоре проанализированы результаты исследований, посвященных изучению этого вопроса.

Эпидемиология и патофизиология

ВА встречаются достаточно часто. Так, по данным аутопсии их распространенность среди взрослого населения составляет от 1 до 5 % [2], то есть аневризмы выявляются у 10–12 млн жителей США [3]. К счастью, в большинстве случаев аневризмы имеют небольшой размер, а 50–80 % не подвержены разрыву [6]. Считается, что ВА появляются спорадически, хотя описаны и редко встречающиеся наследственные формы этого заболевания [3]. С возникновением аневризм ассоциированы поликистозная болезнь почек, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, фибромышечная дисплазия, синдром Марфана, синдром Элерса — Данло IV типа и артериовенозные мальформации головного мозга. ВА выявляются у 5–40 % пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек [3, 7], причем в 10–30 % случаев эти аневризмы множественные [3]. При наличии ВА у двух близких родственников всем больным с поликистозной болезнью почек показан скрининг — проведение магнитно-резонансной внутричерепной ангиографии [3, 8, 9]. Если пациент страдает поликистозной болезнью почек, ему рекомендуют повторный скрининг, хотя окончательно необходимость его повторного проведения определяется в зависимости от того, есть ли ВА у родственников [8].

Частота субарахноидальных кровоизлияний (СК) вследствие разрыва ВА в США составляет примерно 1 : 10 000. Разрывом аневризмы обусловлено около 27 000 СК в год [3, 5], которые чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин (2 : 1) [10], достигая максимума в возрасте 55–60 лет [11]. С разрывом внутричерепных аневризм связывают 5–15 % инсультов [12]. Смертность к 30-му дню от момента возникновения СК из аневризмы (одна из разновидностей геморрагического инсульта) достигает 45 %, а 30 % выживших становятся инвалидами [13].

Причины, способствующие появлению, росту и разрыву аневризм, изучены достаточно плохо; по-видимому, ключевую роль играют артериальная гипертензия и спровоцированные курением изменения сосудистой стенки [3]. Гистологически выявляется истончение tunica media (средней оболочки артерии). В комбинации с гемодинамическими изменениями структурные дефекты вызывают локальное аневризматическое расширение участка артерии, которое «выпячивается» в субарахноидальное пространство в области основания мозга (рис. 1) [3].

Клиническое течение аневризм и риск разрыва

Наиболее часто ВА манифестируют при разрывах, что проявляется симптомами СК [11]. В настоящее время благодаря большей доступности высокочувствительных неинвазивных методов визуализации аневризмы можно диагностировать и до разрыва. Неразорвавшаяся аневризма может протекать бессимптомно, и обнаруживают ее при случайном обследовании, или же она вызывает развитие клинической симптоматики, обусловленной наличием объемного образования в полости черепа (паралич черепных нервов или признаки сдавления ствола мозга) [6]. Одним из характерных симптомов является внезапный паралич III пары черепных нервов, возникающий на фоне увеличения размеров аневризмы задней соединительной артерии [3].

СК вследствие разрыва аневризм зачастую рецидивируют. В 2–4 % случаев повторное кровоизлияние происходит в первые 24 часа, а в 15–20 % — в первые две недели [11]. При наличии неврологической симптоматики (паралич черепных нервов, нарушение деятельности ствола мозга) риск разрыва аневризмы особенно велик (до 6 % в год), поэтому таких пациентов необходимо регулярно обследовать и лечить [6]. Риск разрыва случайно обнаруженной ВА, из которой не было кровотечения, существенно ниже, поэтому такие аневризмы не требуют непрерывного наблюдения. Раньше считалось, что для любой внутричерепной аневризмы характерен высокий риск разрыва — 1–2 % в год [15–18]. До появления микроспиралей для предотвращения разрыва ВА в большинстве случаев предпочитали клипировать хирургическим путем.

Но после опубликования в 1998 г. результатов ретроспективного исследования, проведенного на базе 53 медицинских учреждений и включившего анализ историй болезни 2621 пациента, традиционные представления о риске разрыва ВА изменились [1]. Выяснилось, что в когорте больных с неразорвавшимися аневризмами, отобранных для консервативного лечения, частота разрывов небольших (до 10 мм в диаметре) аневризм не превышала 0,05 % в год. Среди пациентов с анамнестическими кровотечениями из аневризмы риск кровоизлияния оказался в 10 раз выше по сравнению с испытуемыми без кровотечений в анамнезе. Риск разрыва крупных аневризм (10 мм и более в диаметре), аневризм сосудов основания мозга и аневризм задней соединительной артерии еще больше. Аналогичные данные были получены при проведении проспективного этапа исследования (Международное исследование по неразорвавшимся ВА), в котором было задействовано 1692 пациента, отобранных для консервативной терапии. Но стратификация носила несколько иной характер: за пятилетний срок наблюдений разрывов небольших (до 7 мм в диаметре) аневризм — а больных с такими аневризмами оказалось 62 % — вообще не было [2]. Однако результаты этого многоцентрового исследования нельзя считать достаточно объективными, поскольку изначально лица, принявшие участие в нем, были отсеяны хирургами как подлежащие динамическому наблюдению вследствие невысокого риска разрыва аневризмы [22, 23]. Дальнейшие испытания выявили больший риск разрыва ВА [24, 25].

Диагностика и тактика лечения субарахноидальных кровоизлияний

Клиническая картина и диагностика

В большинстве случаев при СК возникают внезапные необычайно интенсивные головные боли, описываемые пациентом как «сильнейшая головная боль в моей жизни». Однако еще до начала лечения около 10 % больных погибают, многие впадают в кому, у других развивается тяжелая неврологическая симптоматика [5]. Неврологический статус оценивается по специальным критериям, которые позволяют достаточно точно спрогнозировать исход, например, по классификации Ханта и Хесса (табл. 1) [26, 27]. При подозрении на СК диагностическим методом выбора остается компьютерная томография (КТ) без введения контрастного вещества. При проведении КТ без контрастного усиления объем кровопотери оценивается по 4-балльной шкале Фишера, значения показателей которой коррелируют с выраженностью вазоспазма [28]. В 5 % случаев, когда КТ не выявляет патологических изменений, выполняется люмбальная пункция, даже несмотря на симптомы СК [11]. Наличие примеси крови в спинномозговой жидкости, которая не осаждается при отстаивании, может свидетельствовать о СК. Ксантохромия (желтоватое окрашивание спинномозговой жидкости), обусловленная разрушением гемоглобина и появлением билирубина, даже более патогномонична, чем наличие крови. Если СК произошло более чем за 12 часов до проведения люмбальной пункции, то будет наблюдаться ксантохромия спинномозговой жидкости, в то время как при свежем кровотечении (например, в случае повреждения сосуда иглой для люмбальной пункции) ксантохромия отсутствует [29].

После окончательной постановки диагноза СК необходимо определить, стал ли его причиной именно разрыв аневризмы. Для этого выбирают наиболее подходящий для данного конкретного случая метод визуализации.

Методы и режимы визуализации

Для выявления ВА, оценки их размеров и морфологических особенностей используют КТ-ангиографию (КТА) с внутривенным введением контраста, магнитно-резонансную ангиографию (МРА), ангиографию с прямой катетеризацией артерии (катетеризационная ангиография), которая до сих пор считается точкой отсчета. В ряде исследований проводилось сравнительное изучение диагностических возможностей КТА, МРА, КТА + МРА и катетеризационной ангиографии и/или интраоперационной визуализации ВА [30–35].

КТА позволяет получить оцифрованное трехмерное изображение сосудов головного мозга, построенное на основе тонких срезов благодаря КТ с контрастным усилением. Можно ротировать такое изображение, реконструируемое всего за несколько минут, и оценить расположение сосудов относительно структур головного мозга и основания черепа, что позволяет определить хирургическую тактику. При диагностике ВА чувствительность КТА составляет 0,77–0,97, а специфич-
ность — 0,87–1,00 [12, 30, 31, 33, 36, 37]. В случае небольшого размера аневризм чувствительность этого метода резко снижается: так, если диаметр аневризмы меньше 3 мм, то чувствительность КТА не превышает 0,4–0,91 [30, 32, 38]. Поскольку при проведении КТА вводится большой объем контраста, у пациентов с нарушенной функцией почек этот метод визуализации надо применять с осторожностью.

Выполнение МРА занимает гораздо больше времени, чем КТА (от 30 до 60 мин), и поэтому использовать ее в ургентной ситуации нецелесообразно. При диагностике ВА МРА характеризуется высокой чувствительностью (0,69–0,99) и специфичностью (1,00) [12, 33, 35, 36]. В случае мелких аневризм чувствительность МРА может снижаться до 0,38 [28].

В 1998 г. была апробирована технология трехмерной катетеризационной ангиографии, позволяющей ротировать отформатированное изображение. Основное преимущество этого метода, получившего название трехмерной катетеризационной ангиографии, перед двухмерной катетеризационной ангиографией заключается в том, что она дает возможность оценить положение аневризмы относительно кровеносных сосудов в трех измерениях, делая изображение более информативным [39, 40]. Катетеризационная ангиография, с возможностью трехмерной реконструкции или без нее, является более дорогостоящим и более инвазивным исследованием, чем МРА или КТА. Учитывая, какую опасность для жизни больного представляют ВА, степень риска осложнений этого метода обследования, особенно если его проводит опытный специалист, весьма мала (неврологические осложнения встречаются в 1–2,5 % случаев, а стойкая симптоматика сохраняется у 0,1–0,5 % больных) [41–44]. Прочие осложнения — повреждения стенки бедренной артерии (0,05–0,55 %), гематома в паху (6,9–10,7%), нарушение функций почек на фоне введения контрастного вещества и аллергические реакции (1–2%) — обычно носят транзиторный характер [45]. У пациентов пожилого возраста с атеросклерозом чаще встречаются тромбоэмболии, а при нарушении функций почек — нефротоксические явления [3].

Клинические аспекты визуализации

Катетеризационная ангиография высокого разрешения обладает большой точностью, а потому является методом выбора для диагностики СК [12], хотя раньше таким методом считалась КТА [41]. Для диагностики неразорвавшихся аневризм на первом этапе рекомендуется использовать малоинвазивные КТА и МРА.

При наличии СК в 10–20 % случаев с помощью ангиографии аневризму обнаружить не удается. Если ангиография дала отрицательные результаты, то через 1–6 недель исследование повторяют [26, 46]. Этиология СК при отсутствии верифицированной аневризмы неизвестна. Одним из гипотетических механизмов может быть разрыв мелкой артерии или вены, вызванный резким подъемом давления. Для исключения тромбоза аневризмы, кровотечения из опухоли, артериовенозных мальформаций спинного мозга и дуральных артерио-венозных фистул при первом посещении врача проводится МРТ головного и шейного отдела спинного мозга с контрастным усилением, хотя в этих случаях ее диагностическая ценность невелика.

Непосредственные исходы субарахноидальных кровоизлияний

У 15–20 % пациентов на фоне СК развивается гидроцефалия [11]. Тактика лечения при симптоматической гидроцефалии — вентрикулостомия с шунтированием спинномозговой жидкости.

Церебральный ангиоспазм — основная причина смертности и инвалидизации пациентов с СК — представляет собой сужение просвета внутричерепных кровеносных сосудов, которое происходит в сроки от 3 до 12 дней с момента кровоизлияния. Причина такого ангиоспазма неизвестна; даже при проведении активной терапии он может спровоцировать инсульт и летальный исход [11]. Диагностировать ангиоспазм помогает неинвазивная транскраниальная допплерография.

Консервативная терапия

Основу медикаментозного лечения составляет нимодипин в таблетках (60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня); применение этого препарата улучшает исходы СК [47]. При повышении кровотока в сосудах головного мозга по данным транскраниальной допплерографии или в случае нарастания неврологического дефицита с появлением новой симптоматики начинают так называемую терапию трех Г (гипертония, гиперволемия, гемодилюция). Ее задачи — обеспечить поддержание гематокрита на уровне 30 % и центрального венозного давления — на уровне 8–12 мм рт.ст., а также создать искусственную гипертонию с целью предотвратить или купировать неврологическую симптоматику [5, 11, 26]. Выраженность неврологического дефицита зачастую зависит от того, бассейн какой артерии пострадал в результате ангиоспазма, и варьирует от незначительного снижения уровня активности до развития гемипарезов. С учетом возможных осложнений терапии трех Г (в частности, нарушения сердечной деятельности) для подтверждения результатов транскраниальной допплерографии может потребоваться катетеризационная ангиография.

Если вновь возникшая неврологическая симптоматика сохраняется достаточно длительно, а ответа на лечение нет, для верификации ангиоспазма срочно проводят катетеризационную ангиографию, после чего выполняют ангиопластику спазмированных сосудов или внутриартериальное введение гладкомышечных спазмолитиков, таких как папаверин [48, 49]. В подавляющем большинстве случаев (90–98 %) баллонная ангиопластика и введение спазмолитиков способствуют расширению просвета артерии, визуализируемому ангиографически [49, 50]. Однако результаты радиографии не всегда коррелируют с улучшением клинической картины. По некоторым данным, неврологический статус улучшается у 61–70 % больных, в то время как другие данные свидетельствуют об отсутствии преимуществ такой тактики лечения по сравнению с терапией трех Г [49, 51, 52].

Нарушение сердечной деятельности после СК встречается достаточно часто и проявляется изменениями на электрокардиограмме (25–100 %) [53, 54], повышением уровня сердечных ферментов (тропонина — в 17–28 % случаев, МВ-изофермента креатинкиназы — в 37 % случаев) [53, 55–57], а также дисфункцией левого желудочка (8–30 %) [58, 59]. Возникновение этих симптомов, в совокупности получивших название «оглушенного» миокарда, обусловлено мощным выбросом катехоламинов в ответ на СК. Верифицировать диагноз позволяет резкое снижение фракции выброса в сочетании с ухудшением сократительной способности стенок желудочка, не соответствующее по своей выраженности признакам сосудистой ишемии по данным электрокардиографии [56, 59]. Содержание МВ-изофермента креатинкиназы и тропонина обычно повышено, однако по сравнению с истинной ишемией миокарда уровень тропонина в 10 раз ниже [56]. У большинства пациентов состояние «оглушения» миокрада носит транзиторный характер, некроз сердечной мышцы происходит редко и не зависит от сроков начала лечения [53].

Тактика ведения

Существует три подхода к тактике ведения больных с внутричерепными аневризмами: динамическое наблюдение, трепанация черепа с наложением клипсы (клипирование) (рис. 2) и эндовазальная окклюзия аневризмы микроспиралями (эмболизация) (рис. 3). При разрыве аневризмы (I–IV степень по классификации Ханта и Хесса) оперативное лечение проводят как можно раньше, желательно в первые 72 часа. Единого мнения о том, как вести наиболее тяжелых пациентов (V степень по классификации Ханта и Хесса), нет. Поскольку клинический опыт свидетельствует о высокой частоте неблагоприятных исходов, несмотря на лечение, таких пациентов предлагают вести консервативно до наступления клинического улучшения. Однако результаты недавних исследований говорят в пользу активной тактики ведения большинства больных и выполнения, например, дренирования желудочков или окклюзии аневризмы путем клипирования или эмболизации [26]. В таких ситуациях, когда ткань головного мозга уже значительно пострадала, более физиологичным считается использование микроспиралей, а не клипс [26].

Бессимптомные аневризмы, аневризмы, обнаруженные при случайном обследовании, наблюдают в динамике или оперируют выборочно в зависимости от желания пациента, а также размера и состояния аневризмы. Динамическое наблюдение подразумевает периодические осмотры лечащего врача и проведение обследования с использованием одного из методов визуализации. Трепанация черепа и клипирование аневризмы проводится под общей анестезией в условиях нейрохирургической операционной. Постоянную клипсу, изготовленную из немагнитного материала, накладывают поперек шейки аневризмы, выключая ее таким образом из циркуляции (рис. 2).

Эндоваскулярную эмболизацию осуществляет интервенционный нейрорадиолог, нейрохирург или невролог, получивший специальную подготовку по интервенционной радиологии [60]. Операцию обычно выполняют под наркозом, хотя в некоторых медицинских учреждениях предпочитают вводить только седативные препараты, что позволяет контролировать неврологический статус пациента в ходе процедуры [61]. Еще одна возможность отследить изменения в неврологическом статусе при проведении эмболизации — нейрофизиологический мониторинг [62]. Под контролем ангиографии к зоне локализации аневризмы подводят микрокатетер, через который в полость аневризмы вводят микроспирали различных размеров и формы, ограничивая или прекращая поступление в нее крови (рис. 3).

Клипирование и эмболизация: сравнение

Осложнения клипирования

Согласно результатам крупного одноцентрового исследования и данным метаанализа, показатели заболеваемости и смертности, ассоциированные с клипированием неразорвавшихся аневризм, составляют 4,0–10,9 и 1,0–3,0 соответственно [19–21]. Хотя успешно выполненное клипирование практически исключает вероятность разрыва аневризмы, всегда остается незначительный риск возникновения технических трудностей, неполного закрытия просвета шейки аневризмы (5,2 %) [63], ее рецидива (1,5 %) и кровотечения (0,26 %) [64], о чем свидетельствуют длительные наблюдения.

В ходе международного исследования по неразорвавшимся ВА оценивался риск осложнений, связанных с хирургическим клипированием неразорвавшихся аневризм. Он составил 15,7 %, что превышает результаты более ранних исследований [1]. Однако согласно данным другого одноцентрового исследования значения этого показателя составили 3–7 % [6]. Как бы то ни было, результаты международного исследования по неразорвавшимся внутричерепным аневризмам в значительной степени изменили подходы к тактике ведения неразорвавшихся аневризм [65, 66]. Большинство пациентов с аневризмами теперь наблюдают в динамике. Рекомендации по тактике ведения неразорвавшихся внутричерепных аневризм сформулированы экспертами Комитета по инсультам Американской кардиологической ассоциации в 2000 г. [12].

Осложнения эмболизации

Введение в полость аневризмы микроспиралей ассоциировано с развитием аллергических реакций на контрастный материал, появлением гематомы в паху и псевдоаневризм, инфицированием, то есть тех же самых осложнений, которые характерны для катетеризационной ангиографии, однако их риск минимален [67]. Наиболее велика вероятность прободения стенки артерии (0,7 %), окклюзии несущей артерии (2 %) и тромбоэмболии (2,4 %) [68]. Одно из самых опасных осложнений — интраоперационный разрыв аневризмы в процессе подведения к ней катетера или установки микроспирали. Частота встречаемости этого осложнения составляет от 1,4 до 2,7 %, а смертность достигает 30–40 % [68–70]. По данным другого исследовательского центра, риск интраоперационного разрыва аневризмы ниже (1 %), при этом заболеваемость составляет 17 %, а смертность — 0 %. По-видимому, это объясняется все более широким внедрением технологии эмболизации в клиническую практику с момента ее утверждения FDA в 1995 г. [71]. В среднем же значения показателей интраоперационной заболеваемости и смертности в ходе проведения эмболизации находятся в пределах 3,7–5,3 % и 1,1–1,5 % соответственно [72, 73]. В 5–14,5 % случаев осуществить эмболизацию не удается [68, 74] из-за чрезмерной извитости сосудов, что затрудняет доступ к аневризме, или из-за формы самой аневризмы.

Внедрение современных технологических новинок, в том числе микроспиралей, которые можно вводить в атипичные по морфологии аневризмы, баллонов [75] и внутричерепных стентов, применяемых с 2002 г. (рис. 4) [76, 77], заметно снизило количество случаев, когда проведение эмболизации по стандартной методике невозможно. Следует отметить, что частичная окклюзия чаще происходит после эмболизации, чем после хирургического клипирования. Согласно результатам трехцентрового исследования, к которому было привлечено 2868 пациентов с прооперированными путем эмболизации внутричерепными аневризмами, успешная окклюзия по данным ангиографии (закрытие аневризмы на 90–95 % или визуализация только ее шейки) наблюдается в 85–90,4 % случаев. Окклюзия более крупных аневризм или аневризм с широкими шейками происходит менее успешно [68, 72, 78].

Аневризмы, прооперированные с использованием микроспиралей, могут рецидировать, и в случае рецидива возникает опасность кровотечения. Со временем микроспираль сдавливается током крови внутри аневризмы. Этот процесс получил название компрессии. В результате аневризма вновь начинает заполняться кровью, т.е. происходит ее реканализация (рис. 4). Реканализация встречается в 20,9–33,6 % случаев [79]. Неизвестно, значима ли реканализация клинически; также непонятно, предотвращает ли реканализацию частичная эмболизация. Чтобы подтвердить факт реканализации аневризмы, проводят контрольную ангиографию [78, 79], поскольку в этих ситуациях может быть показана повторная эмболизация, являющаяся достаточно безопасной процедурой (из 53 повторных эмболизаций не было зафиксировано ни одного осложнения) [80]. Таким образом, риск кровотечения из аневризмы, прооперированной с использованием микроспиралей, выше, чем из клипированной аневризмы, но все же остается очень низким; при наблюдении на протяжении 31,32 ± 24,96 месяца в среднем он составляет, по данным крупного исследования, 0,8 % [79].

Одним из перспективных решений проблемы реканализации аневризмы после эмболизации является применение биологически активных микроспиралей, импрегнированных соединениями, взаимодействующими с эндотелием сосудов и формирующими коллагеновую массу, которая закрывает вход в аневризму [81]. Опыты на животных свидетельствуют о том, что использование микроспиралей нового поколения [77, 82], расширяющихся при введении в полость аневризмы (что обеспечивает более плотное расположение петель), снижает вероятность компрессии [83]. Еще одна возможность избежать реканализации — применение гибких саморасширяющихся нитиноловых стентов (стент Neuroform, Target Therapeutics/Boston Scientific), устанавливаемых с помощью микрокатетера (рис. 4). Такие внутричерепные стенты, недавно одобренные FDA, устанавливают в артерию, от которой отходит аневризма, тем самым обтурируя ее [76, 77].

Относительный риск осложнений эмболизации и клипирования

Согласно результатам сразу нескольких ретроспективных исследований [84–86], по меньшей мере в раннем послеоперационном периоде использование микроспиралей в хирургии разорвавшихся и неразорвавшихся ВА более безопасно, чем клипирование, даже несмотря на возможность развития осложнений, связанных с установкой микроспиралей. При анализе баз данных консорциума 60 университетов, входящих в систему институтов охраны здоровья США [86], базы данных больниц по штату Калифорния [85] и базы данных госпиталя Калифорнийского университета в Сан-Франциско [84] выяснилось, что исходы клипирования хуже, чем эмболизации. Кроме того, применение микроспиралей позволяет снизить больничную летальность, уменьшить сроки госпитализации и сократить затраты на лечение [84–86].

Самые убедительные доказательства большей безопасности микроспиралей по сравнению с клипсами в хирургии аневризм, манифестирующих СК, были получены после завершения крупного многоцентрового проспективного исследования, проводившегося в Англии [87]. В ходе международного исследования по субарахноидальным аневризмам 2143 пациента были рандомизированы для выполнения клипирования или эмболизации [88]. Плановый промежуточный анализ, проведенный комиссией по мониторингу данных, показал, что в той группе, где выполнялось эндоваскулярное вмешательство, неврологическая симптоматика и даже летальные исходы регистрировались с частотой 23,7 % против 30,6 % в группе прооперированных открытым способом. Исследование было досрочно прекращено, поскольку уже не вызывало сомнений, что относительный (22,6 %) и абсолютный (6,9 %) риск развития неврологической симптоматики и летальных исходов после эмболизации ниже, чем после клипирования. Эти данные были получены в течение года до прекращения исследования [88].

Результаты указанного исследования в значительной степени изменили взгляды на тактику лечения внутричерепных аневризм [89, 90]. Выводы исследования были обсуждены на заседании Американского общества интервенционной и терапевтической нейрорадиологии [91] и Американской нейрохирургической ассоциации [92], итогом чего стало опубликование программного документа и изменение рекомендаций по ведению таких пациентов [89, 90]. Следует, однако, упомянуть и о недостатках этого исследования. Так, в нем было задействовано 9559 пациентов с СК, спровоцированными разрывами аневризм, однако критериям включения соответствовала лишь часть больных, которые и были отобраны на эмболизацию или клипирование. Рандомизации было подвергнуто только 2143 человека (22,4 %). У большинства испытуемых (более 90 %) отмечалось благоприятное клиническое течение аневризм, их источником служили преимущественно сосуды передних отделов головного мозга, и примерно в 95 % случаев аневризмы имели диаметр меньше 10 мм. Приняв во внимание результаты международного исследования по субарахноидальным аневризмам, эксперты Американского общества интервенционной и терапевтической нейрорадиологии сформулировали следующие рекомендации: всех пациентов с разорвавшимися внутричерепными аневризмами следует проконсультировать у специалиста, владеющего техникой установки микроспиралей [91]. Американская нейрохирургическая ассоциация предложила рассматривать хирургическое клипирование как метод выбора, если квалифицированный сосудистый нейрохирург считает его наиболее целесообразным для данного конкретного пациента [92].

Объем выполненных хирургических вмешательств и его влияние на исходы операции

Анализ исходов оперативного лечения аневризм отдельно взятым хирургом, интервенционным радиологом или в конкретном медицинском учреждении свидетельствует о том, что чем больше процедур провел специалист, тем лучше результаты [93–96]. Сообщения в основном сделаны врачами, которые выполнили большой объем вмешательств. Вероятность благоприятного исхода выше у хирургов, проводящих более 30 трепанаций черепа по поводу аневризмы в год [97]. Поэтому некоторые аналитики предлагают осуществить регионализацию оперативного лечения ВА.

Выбор оптимальной тактики лечения аневризм

Четких рекомендаций по выбору оптимальной тактики лечения разорвавшихся и неразорвавшихся ВА нет. Согласно сведениям научной литературы, необходимо принимать во внимание показания как к клипированию, так и к эмболизации. В некоторых случаях равнозначны оба метода, и тогда решение принимают с учетом, например, пожеланий пациента или опыта и квалификации хирурга.

Выбор тактики ведения конкретного пациента с ВА — динамическое наблюдение, хирургическое вмешательство на открытом черепе или эндоскопическая процедура — также активно дискутируется. Разорвавшуюся аневризму оперируют по экстренным показаниям, чтобы не допустить смертельно опасного рецидива кровотечения; в этом случае более целесообразна эмболизация как менее инвазивный метод. Проводить хирургическое вмешательство по поводу ВА, выявленной при случайном обследовании, необязательно. Также предстоит установить, компенсирует ли более длительный срок службы клипс тот высокий риск, с которым сопряжено клипирование по сравнению с эмболизацией.

Эндоваскулярные вмешательства, хотя они и проводятся пока реже, выводят технологии хирургического лечения ВА на качественно новый этап. Уже идущие клинические испытания, такие как международное исследование по субарахноидальным аневризмам и международное исследование по неразорвавшимся внутричерепным аневризмам, а также рандомизированные испытания, запланированные на будущее и ставящие целью сравнить клипирование и эмболизацию с клинической точки зрения, помогут не только пролить свет на клиническое течение ВА, но и просчитать риск осложнений и преимущества различных подходов к тактике ведения таких больных, будь то динамическое наблюдение, эмболизация или клипирование.

Реферат подготовлен Е. Б. Третьяк по материалам статьи Brisman J.L., Song J.K., Newell D. Cerebral Aneurysms // The New England Journal of Medicine. — 2006 August. — Vol. 355, № 9.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале», 2008, т. 16, № 9.