Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(17) 2008

Проблема лечения больных с острыми отравлениями грибами актуальна для медицинских работников Харьковской области и Украины в целом. Проведенное статистическое исследование показателей работы отделения острых отравлений ГКБ № 2 г. Харькова за 1998–2006 гг. позволяет сделать вывод о стабильно высоком числе пострадавших в результате употребления в пищу дикорастущих грибов: 1998 г. — 124 госпитализации (23 тяжелых случая), 1999 г. — 70 (27), 2000 г. — 268 (84), 2001 г. — 181 (73), 2002 г. — 400 (38), 2003 г. — 158 (7), 2004 г. — 163 (4), 2005 г. — 63 (3), 2006 г. — 134 госпитализации (тяжелых случаев не было).

Динамика летальности в результате отравления грибами выглядит следующим образом: 1998 г. — 0 случаев, 1999 г. — 1, 2000 г. — 4, 2001 г. — 10, 2002 г. — 0, 2003 г. — 1, 2004 г. — 0, 2005 г. — 0, 2006 г. — 0 случаев.

При анализе результатов лечения становится ясно, что раннее применение адекватной детоксикационной терапии способствует более легкому течению отравления и благоприятному прогнозу.

К настоящему времени известно 2500 видов грибов, из которых свыше 80 являются ядовитыми и условно-ядовитыми. В нашей стране отравления чаще вызываются 25 видами ядовитых и условно-ядовитых грибов.

Ядовитые грибы содержат химические соединения, оказывающие токсическое воздействие на самые различные органы и системы.

Летальность при отравлении грибами, даже на фоне современного лечения, составляет 10–40 %. Систематизация отравлений ядовитыми грибами основана на выделении видов токсических веществ, присущих тому или иному роду грибов. Все многообразие отравлений грибами можно представить как наиболее распространенные синдромы: фаллоидиновый, гирометриновый, паксилюсный, орелланиновый, проксимановый, коприновый, резиноидный, судориновый и психомиметических проявлений.

Наибольшую опасность для Харьковской области представляет ошибочное употребление в пищу грибов рода мухоморов: бледной поганки (Amanita phalloides), мухомора весеннего (Amanita verna), мухомора зловонного (Amanita virosa), Lepiota helveola, содержащих высокотоксичные аманито- и фаллотоксины. При этом развивается фаллоидиновый синдром, сопровождающийся поражением желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Формирование токсической энцефалопатии и полиорганной недостаточности на фоне тяжелого эндотоксикоза также характерно для этого синдрома. Токсические вещества, содержащиеся в бледной поганке, представляют собой термостабильные олигопептиды, которые не разрушаются при нагревании, устойчивы к высушиванию, протеолитическому воздействию протеаз желудочно-кишечного тракта. В 100 г свежих грибов содержится 10 мг фаллоидина, 8 мг α-аманитина. Смертельная доза α-аманитина — 0,1 мг на 1 кг массы тела. Практически достаточно одного гриба, чтобы наступил летальный исход. Летальность при отравлении данным видом грибов может достигать 50 % и выше.

Аманитотоксины оказывают ингибирующее воздействие на ядерные субстанции, в частности, нарушают процессы репликации ДНК и РНК, тормозят синтез белка. В наибольшей степени это проявляется для клеток, участвующих в ферментативных реакциях синтеза и метаболизма. Результатом подобного воздействия является аутолиз клеток, в первую очередь энтероцитов и гепатоцитов, с грубой дискоординацией обменных процессов и возникновением распространенных, порой необратимых некрозов. Таким образом, формируется печеночная недостаточность, морфологическим субстратом которой служат жировая дистрофия и центролобулярный некроз гепатоцитов. Поражение стенки кишечника и губительное воздействие грибного токсина на сапрофитную флору способствует развитию тяжелого эндотоксикоза уже в ранние сроки интоксикации.

Острый гастроэнтерит, сопровождающийся многократной рвотой и диареей, приводит к стремительно нарастающему обезвоживанию (эксикозу) организма, централизации кровообращения, нарушению микроциркуляции, сгущению крови (полицитемия), что особенно тяжело переносят дети и пожилые люди.

Фаллотоксины вызывают повреждение мембран митохондрий, эндоплазматического ретикулума, лизосом, что сопровождается выходом протеолитических ферментов в цитоплазму, «ферментативным перевариванием» цитоструктур и гибелью клеток. Также угнетаются процессы окислительного фосфорилирования, синтез гликогена.

При тяжелых отравлениях грибами на фоне поражения печени развивается токсическая энцефалопатия. Проявления поражения нервной системы, такие как психомоторное возбуждение, галлюцинации, делириозное состояние и оглушенность, возникают значительно раньше, чем происходит необратимая гибель основной массы гепатоцитов. В настоящее время не имеется четких доказательств прямого токсического действия грибных токсинов на клетки нервной системы. Механизм поражения мозга при отравлениях грибами до конца не изучен. Наиболее полной является гипотеза, согласно которой эндогенные нейротоксины и возникающий аминокислотный дисбаланс приводят к отеку и функциональным нарушениям астроглии, изменяют проницаемость гематоэнцефалического барьера, что вызывает отек мозга с характерной симптоматикой.

Учитывая высокий процент летальности при тяжелых отравлениях дикорастущими грибами, содержащими гепатонефротоксичные яды, а также значительные трудности при лечении таких отравлений, представляем случай успешного лечения отравления бледной поганкой (Amanita phalloides).

Больной К., 20 лет, обратился за медицинской помощью в отделение острых отравлений Городской клинической больницы № 2 г. Харькова 09.10.2007 г. с жалобами на тошноту, многократную рвоту, понос более 10 раз в сутки, общую слабость.

Из анамнеза стало известно, что 07.10.2007 г. около 17.00 часов пациент употреблял в пищу после кулинарной обработки дикорастущие грибы, собранные в Харьковской области. Спустя 12 часов появились первые признаки отравления в виде частой рвоты и поноса. Несмотря на прогрессивное ухудшение состояния (непрекращающиеся явления гастроэнтероколита, нарастание общей слабости), больной за медицинской помощью не обращался, и лишь 09.10.2007 г. (спустя 2 суток), когда появилась желтуха, родители доставили пациента в отделение острых отравлений ГКБ № 2.

При поступлении состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-желтушные, склеры иктеричные. Язык сухой, обложен желтым налетом. Функция внешнего дыхания не нарушена, ЧДД — 16/мин, аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Гемодинамика стабильна, однако отмечалась невыраженная гипотензия — АД 100/60 мм рт.ст. и тахикардия — 100 уд./мин. Тоны сердца ритмичные, глухие. Живот при пальпации напряжен, болезненный в верхних отделах. Печень не пальпировалась.

При детальном опросе родственников съеденные грибы были идентифицированы как бледная поганка (Amanita phalloides).

Больному назначена комплексная этиопатогенетическая терапия согласно схеме, разработанной кафедрой анестезиологии ХМАПО в 2001 г., которая включала в себя элиминацию невсосавшегося яда, антидотное лечение, гепатопротекцию, восполнение ОЦП, симптоматическое лечение, а именно: энтеросорбция — полифепан — 1 ст. л. 8 раз в сутки, ИТТ (под контролем темпа диуреза и ЦВД) — 3200 мл кристаллоидов, реосорбилакт — 200 мл, с учетом коагулопатии — свежезамороженная плазма в объеме 300 мл. Гепатопротекция проводилась отечественным препаратом глутаргин в суммарной дозе 6 г в сутки внутривенно капельно. Антидотная терапия: пенициллин — 500 тыс. ед/кг в сут.; витаминотерапия (В, С, К), рибоксин по 10 мл, диета № 5.

Лабораторное обследование в первый час пребывания больного в стационаре дало следующие результаты: Hb — 170 г/л, Ht — 57 %, глюкоза крови — 4,8 ммоль/л, билирубин — 61 (34–27) мкмоль/л, общий белок — 59 г/л, мочевина — 6,7 ммоль/л, коагулограмма — тесты не образовались, свертываемость по Ли — Уайту — 27 мин.

Учитывая выраженную коагулопатию и поздние сроки госпитализации, от проведения экстракорпоральных методов детоксикации пришлось отказаться.

После проведенного лечения утром 11.10.2007 г. состояние пациента субъективно улучшилось, однако по сумме факторов отмечалась существенная отрицательная динамика (рост билирубина до 80 (48–32) мкмоль/л, АлАТ — 4,6 ммоль/л·ч, АсАТ — 1,8 ммоль/л·ч, сохранялась коагулопатия, свертываемость по Ли — Уайту — кровь не сворачивалась. По данным УЗИ, печень увеличена, правая доля — 16 см, левая — 9 см, эхогенность повышена, желчный пузырь спавшийся, желчи не содержит. Поджелудочная железа, селезенка, почки — без видимой патологии.

С учетом данных анамнеза, клинической картины, данных лабораторного обследования пациенту установлен диагноз «отравление грибами (бледная поганка) тяжелой степени, токсический гепатит».

К базовой терапии с целью предотвращения возможных кровотечений добавлен этамзилат натрия 750 мг/сут., рантак 20 мг/сут. внутривенно. Для стабилизации мембран гепатоцитов назначен гидрокортизон в суммарной дозе 300 мг/сут., эспа-липон — по 600 мг/сут. С целью церебральной протекции к лечению добавлен препарат гепа-мерц в дозе 40 мл/сут.

В последующие два дня состояние больного оставалось стабильно тяжелым. Беспокоили выраженная слабость, чувство онемения губ, языка. Несмотря на проводимую терапию, печеночная недостаточность усугублялась, и к 13.10.2007 г. уровень билирубина в плазме составил 250 мкмоль/л (130–120), АлАТ — 4,6 ммоль/л·ч, АсАТ — 2,41 ммоль/л·ч, щелочная фосфатаза — 31 ед., холинэстераза — 26’.

Необходимо отметить, что на фоне ежедневной трансфузии свежезамороженной плазмы (в среднем по 300–400 мл) появились положительные сдвиги в коагулограмме: АЧТВ — 47”, протромбиновый индекс — 38 %, фибриноген — 0,4 г/л, толерантность плазмы к гепарину — 25’, эуглобулиновый лизис — 6,5 ч.

В ночь с 13.10.2007 г. на 14.10.2007 г. (5-е сутки с момента поступления) у больного начали появляться признаки печеночной энцефалопатии, которые сопровождались дезориентацией в пространстве и времени, галлюцинациями, психомоторным возбуждением. С целью седации больному был назначен диазепам в дозе 10 мг по показаниям.

На 6-е сутки пребывания в стационаре церебральная недостаточность на фоне тяжелой печеночной недостаточности достигла своего апогея и уровень нарушения сознания расценивался как кома. К этому присоединились признаки токсической кардиомиопатии (по данным ЭКГ, синусовая брадикардия — 55 уд/мин, нарушение процессов реполяризации) и токсической нефропатии. Сохранялась выраженная гипербилирубинемия — 214 мкмоль/л (107–107), гипопротеинемия — общий белок — 44 г/л, гипергликемия — до 15 ммоль/л. В клиническом анализе крови: Hb — 127 г/л, лейкоциты — 11,0 х 10⁹/л, сегментоядерные нейтрофилы — 79 %, палочкоядерные — 9 %, лимфоциты — 5 %, моноциты — 7 %, эозинофилы — 0 %, СОЭ — 3 мм/ч, часть нейтрофилов с токсогенной зернистостью. В клиническом анализе мочи: белок — 0,049 г/л, лейкоциты — 7–8 в поле зрения, эритроциты — неизмененные и выщелоченные на все поле зрения, эпителий пузыря и почек — местами, цилиндры — гиалиновые, зернистые — 1–2 в поле зрения, бактерии — много.

С целью купирования брадикардии применялся атропин в терапевтических дозировках, с целью купирования гипергликемии — простой инсулин по показаниям. С учетом выраженной отрицательной динамики в течении отравления больной переведен в палату интенсивной терапии для непрерывного мониторинга ЭКГ, сатурации, АД; начато зондовое питание (отвары круп, глюкоза). Доза глутаргина увеличена до 8 г/сут. С целью протекции протеинобразующей функции печени был назначен комплекс аминокислот гепасол-Нео, однако от применения этой группы препаратов пришлось отказаться ввиду непереносимости (папулезно-везикулезная сыпь). Введение пенициллина отменено (по срокам).

К концу 7-х суток состояние больного несколько улучшилось, что проявилось в первую очередь уменьшением явлений церебральной недостаточности. Больной стал доступен элементарному контакту, с помощью медицинского персонала принимал незначительное количество жидкости и пищи per os, по данным УЗИ отмечалось уменьшение явлений холестаза, наметилась тенденция к снижению уровня билирубинемии до 190 мкмоль/л, протромбиновый индекс составил 61 %.

В последующие дни состояние пациента медленно улучшалось. На фоне отмены этамзилата натрия несколько раз возникали необильные носовые кровотечения, которые купировались самостоятельно. Трансфузия плазмы продолжалась вплоть до 15-х суток, когда уровень протромбина вернулся к норме.

С 26.10.2007 г. (на 17-е сутки) инфузионная терапия прекращена, отменено введение глюкокортикоидов, продолжалась гепатопротекция в виде таблетированного глутаргина, коррекция электролитного баланса аспаркамом, витаминотерапия (В, С, К), в качестве гепато-, нефро-, церебропротекторного средства был назначен сирин в дозе 2 табл/сут.

К концу 4-й недели пребывания в стационаре состояние больного стабильное, средней степени тяжести. Больной активен, жалоб не предъявляет, принимает пищу согласно диете № 5, диспептических явлений и явлений коагулопатии не отмечается. По данным УЗИ — положительная динамика. Печень увеличена, правая доля — 10 см, левая — 8 см, эхогенность повышена, селезенка, почки, поджелудочная железа — в пределах нормы. Данные лабораторных исследований на 05.11.2007 г.: билирубин — 53 мкмоль/л (40–13), общий белок — 78 г/л, мочевина — 4,0 ммоль/л, креатинин — 0,078 ммоль/л, АлАТ — 1,3 ммоль/л·ч, АсАТ — 0,5 ммоль/л·ч, глюкоза крови — 6,5 ммоль/л, АЧТВ — 38”, протромбиновый индекс — 86 %, фибриноген — 3,8 г/л, тромбиновое время — 22”, толерантность плазмы к гепарину — 13’. Клинический анализ крови: Hb — 116 г/л, лейкоциты — 6,9 х 10⁹/л, нейтрофилы сегментоядерные — 49 %, палочкоядерные — 6 %, лимфоциты — 36 %, моноциты — 9 %, эозинофилы — 0 %, СОЭ — 20 мм/ч. Клинический анализ мочи: цвет — светло-желтый, удельный вес — 1020, белок — 0,033 г/л, слизь — умеренное количество, лейкоциты — 29–30 в поле зрения, эритроциты выщелоченные и неизмененные — 2–3 в поле зрения, эпителий пузыря — изредка, бактерии — много.

Учитывая стойкую тенденцию к улучшению общего состояния и выраженную положительную динамику в данных лабораторного обследования, больной был выписан под наблюдение участкового гастроэнтеролога с окончательным диагнозом «отравление грибами (бледная поганка) тяжелой степени; острый токсический гепатит, тяжелое течение; токсическая нефропатия, токсическая энцефалопатия, токсическая кардиомиопатия (СН I)». При выписке рекомендовано продолжить прием таблеток сирин в течение 2 недель. Больному назначен контрольный осмотр с лабораторным обследованием через 7 и 14 дней с момента выписки.

Через 7 дней после выписки (13.11.2007 г.) больной прибыл на контрольный осмотр. Общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявлял. Билирубин — 27 (13–14) мкмоль/л, АлАТ — 0,8 ммоль/л·ч, АсАТ — 0,5 ммоль/л·ч. При контрольном осмотре через 14 дней (20.11.2007 г.): общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, билирубин — 24 (14–10) мкмоль/л, АлАТ — 0,7 ммоль/л·ч, АсАТ — 0,6 ммоль/л·ч. К этому времени больной закончил курс лечения сирином. В дальнейшем рекомендовано УЗИ и контрольный осмотр через месяц, ограничение физической нагрузки, диета № 5.

Приведенный выше клинический случай показывает, что наиболее сложным при выборе комплексной терапии клиническим вариантом течения острого отравления бледной поганкой является тяжелая степень отравления. Больные с подобным вариантом течения отравления требуют строго определенного индивидуального подхода в лечении наравне со стандартными методами. Успех лечения тяжелой степени отравления зависит от своевременного обращения за медицинской помощью и своевременной адекватной комплексной детоксикации.