Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(17) 2008

Широко распространено мнение, что проведение интубации трахеи и ИВЛ способствует микроаспирации содержимым желудка и ротоглотки, нарушает местные защитные легочные механизмы, ухудшает дренаж мокроты из нижних отделов трахеобронхиального дерева. В результате для большинства клиницистов ИВЛ практически всегда ассоциируется с пневмонией.

Высокую частоту госпитальной пневмонии (ГП) в отделениях реанимации для нейрохирургических больных традиционно связывают с проведением длительной ИВЛ у пациентов данной группы. Однако без респираторной поддержки эффективное лечение больных с нарушениями сознания невозможно. К убеждению о том, что у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, ИВЛ является, в первую очередь, средством лечения не дыхательной, а церебральной недостаточности, мы пришли в результате многолетних клинических наблюдений и данных многокомпонентного нейромониторинга. Наши исследования продемонстрировали, что ИВЛ является эффективным средством повышения доставки кислорода к пораженному мозгу. В настоящее время мы осуществляем респираторную поддержку всем больным, находящимся в сопоре и коме. ИВЛ проводим через оро- и назотрахеальные интубационные трубки. При необходимости респираторной поддержки более 7 дней осуществляем операцию трахеостомии. Продолжительность ИВЛ в отделении реанимации института составляет от 2 до 100 суток.

Необходимость осуществления длительной респираторной поддержки потребовала разработать комплекс мероприятий по выяснению механизмов развития госпитальной пневмонии, профилактике и лечению этого заболевания у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Вначале в отделении провели мероприятия по предупреждению кросс-контаминации. Была создана система асептики, предусматривающая строго индивидуальное применение аппаратуры для санации трахеобронхиального дерева, исключение повторного употребления санационных катетеров и контакта рук персонала с трахеей больного. Затем оценили роль аппаратуры для ИВЛ в развитии ГП. Для этого проанализировали данные регулярного мониторинга бактериологической загрязненности аппаратов ИВЛ после стерилизации, что позволило выявить отсутствие микробного обсеменения различных частей респираторов. Для выявления методов эффективной профилактики ГП провели несколько специальных исследований. Было установлено профилактическое влияние интубации трахеи на догоспитальном этапе на развитие пневмонии у больных с уровнем сознания 4–8 баллов по шкале ком Глазго. Проведение интубации трахеи на догоспитальном этапе позволило сократить частоту развития пневмонии с 72,2 до 57,1 % и отсрочить возникновение воспалительных изменений в легких (с 5 до 8 суток) (p < 0,05). Было показано, что использование интубационных и трахеостомических трубок с манжетами низкого давления (производство Portex, США), раздутыми до 25 см вод.ст., эффективно предотвращало аспирацию содержимым ротоглотки и желудка.

В исследовании с участием 71 пациента был показан профилактический эффект активной иммунизации стафило-протейно-синегнойной вакциной. Так, у привитых больных было отмечено уменьшение частоты развития ГП до 36,8 % (по сравнению с 46,6 % в контрольной группе). Пневмония в группе иммунизированных пациентов развивалась в среднем на 9-е сутки госпитализации, в то время как в контрольной группе — в среднем на 6-е сутки (p < 0,01).

При назначении антибиотиков использовали эскалационную и деэскалационную тактику. Выбор тактики антибактериальной терапии зависел от характера основного заболевания, вида оперативного вмешательства и наличия факторов риска развития ГП. У части больных с черепно-мозговой травмой успешно применяли предоперационную антибиотикопрофилактику. На основе мониторинга микрофлоры отделения использовали только препараты с лабораторно подтвержденной эффективностью. Применяли ротацию антибактериальных препаратов, к которым микрофлора утратила чувствительность. Большое внимание было уделено сохранению кашлевого механизма и профилактике повреждающего воздействия ИВЛ на легочную паренхиму. Для этого использовали современные респираторы с совершенными режимами увлажнения, отказались от плановой седации пациентов и от контролируемой ИВЛ в пользу вспомогательной. Проделанная работа привела к снижению частоты ГП за период 1995–2003 гг. с 59 до 39 %. По данным патологоанатомических исследований, частота пневмоний сократилась на 21 % при общем снижении летальности с 35 до 27 %. Сроки возникновения пневмонии увеличились с 4–5 до 8–10 суток госпитализации.

В соответствии с полученными данными мы определили пути профилактики ГП у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Во-первых, это создание и поддержание системы мероприятий асептики, подобной той, что принята в отделении нейрореанимации института. Эта система заключается в поддержании порядка индивидуального применения отсосов, исключении повторного употребления санационных катетеров и контакта рук персонала с трахеей больного.

Во-вторых, ранняя интубация трахеи у пациентов с уровнем сознания сопор или кома с целью предотвращения аспирации содержимым ротоглотки и желудка вследствие развития бульбарных расстройств. Обязательное соблюдение манжеточного режима (давление в манжете интубационной или трахеостомической трубки — 20–25 см вод.ст.). Вероятно, полезным окажется использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации. В настоящее время в отделении проводится исследование эффективности данной методики на примере трубок Blue line ultra (производство Portex, США).

В-третьих, использование современных респираторов с совершенными режимами увлажнения, отказ от контролируемой ИВЛ в пользу вспомогательной.

В-четвертых, мониторинг микрофлоры отделения, использование только препаратов с лабораторно подтвержденной эффективностью и применение ротации антибиотиков с намеренно длительным (до полугода) отказом от целых групп антибактериальных препаратов, к которым микрофлора утратила чувствительность.

В-пятых, использование средств активной иммунизации больных против нозокомиальной микрофлоры.

Резюмируя сказанное, следует отметить, что развитие пневмонии определяется тяжестью неврологической патологии. Основным фактором риска ГП у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, является аспирация содержимым ротоглотки и желудка вследствие развития бульбарных расстройств, выраженность которых прямо коррелирует с глубиной угнетения сознания. Интубация трахеи, трахеостомия и ИВЛ повышают шансы больного выздороветь в течение «светлого» промежутка отсутствия гнойно-септических осложнений.

Выводы:

1. Респираторную поддержку у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, целесообразно рассматривать в качестве эффективного способа восстановления функций головного мозга.

2. Постановка знака равенства между ИВЛ и пневмонией является результатом поверхностного понимания проблемы, требующего настоятельного пересмотра.