Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Непосредственной причиной аллергических заболеваний является воздействие аллергенов. Заболевания, возникающие в результате сенсибилизации организма к пыльце ветроопыляемых растений, называют поллинозами. Они широко распространены во всем мире. По данным экспертов ВОЗ, ими страдают от 10 до 40 % населения разных стран, а удельный вес поллинозов среди других аллергических заболеваний достигает 29 % [1, 3].

Существует более 700 наименований аллергенов растений и их пыльцы. Естественно, для практической медицины из них имеют значение лишь наиболее причинно-значимые в возникновении аллергических заболеваний [3]. За последние годы в нашем регионе отмечается эпидемиологический всплеск поллинозов, пик которых приходится на август — сентябрь, период поллинации сорных трав (амброзии, лебеды, полыни и др.). В сезон пыления этих растений количество вызовов скорой помощи по причине обострения поллинозов в нашем городе в 2004 г. достигло 900, треть из них — вызовы к детям.

К пыльце растений с наиболее выраженными аллергенными свойствами следует отнести пыльцу, содержащую сапонины, простые амины, простые алкалоиды, большое количество белка. Многочисленными исследованиями доказано, что этиологическим фактором поллиноза могут быть только частицы растений, содержащие антигенный материал (а не их ароматические соединения или масла, на которые возможны только псевдоаллергические реакции). Именно благодаря ряду своих свойств пыльца является главным аллергенным фактором [3].

Весьма важной проблемой в настоящее время является изменение природных экзоаллергенов под влиянием факторов окружающей среды. Если ранее исследователи считали причиной поллиноза географические различия и образ жизни, то в настоящее время основная роль отводится техногенным загрязнителям атмосферы. Уже доказано синергическое воздействие на организм человека пыльцы растений и пылевых частиц в атмосфере. Имеются данные о том, что загрязнители воздуха вызывают как повреждение пыльцы, так и повреждение слизистых респираторного тракта. Повреждение ими пыльцы способствует изменению ее антигенов, загрязненная пыльца индуцирует цитотоксические реакции, сенсибилизацию, повышает реактивность слизистой оболочки носа и бронхов [1]. Загрязнение пыльцы удлиняет сроки поллинации аллергенных растений в зонах промышленных выбросов и изменяет антигенную структуру пыльцы, способствуя повышению ее аллергенности, воздействуя на ее генетический аппарат [1]. В целом экологическая ситуация в Украине неблагоприятна на 40 % территории [6].

Признаки болезни проявляются в период цветения причинно-значимых растений и исчезают после прекращения их поллинации. Длительность ежегодных обострений поллинозов зависит от погодных условий и местной растительности [1, 3].

Разнообразие клинических проявлений поллинозов обусловлено полиморфизмом симптомов заболевания, поэтому их ранние признаки часто не связывают с причинным фактором — пыльцой растений, и диагноз аллергического заболевания ставится через много лет, при уже сформировавшейся патологии [1, 3].

Выделяют преимущественно респираторные и кожные формы поллинозов. У 50–90 % больных обнаруживается риноконъюнктивальный синдром, который чаще всего дебютирует остро резью в глазах, покраснением конъюнктивы, к которым присоединяются светобоязнь, зуд кожи век, кончика носа, неба, слезотечение, отек век, чихание, ринорея, сменяющаяся периодами полной заложенности носа. Следующими в патологический процесс могут вовлекаться гортань, трахея и бронхи. Вовлечение последних ведет к развитию полленовой бронхиальной астмы. И при кожных, и при респираторных формах поллиноза у больных наблюдается синдром полленовой интоксикации. Вне периода цветения аллергенных растений симптоматика заболевания исчезает и больные чувствуют себя практически здоровыми [1, 3].

Патогенетически полиморфизм таких проявлений поллиноза объясняется несостоятельностью барьерных функций внутренних органов и тканей как в результате влияния факторов внешней среды, так и в силу генетической предрасположенности, которая обусловлена наследственной атопией со склонностью к гиперпродукции IgE. Скрытая сенсибилизация пыльцевыми аллергенами может длиться несколько лет. При повторном контакте с пыльцой из пыльцевых зерен, попавших на слизистые, высвобождается их содержимое, и первичный иммунный ответ развивается на слизистых. Этому кроме предшествующей сенсибилизации способствует и активация клеточных ферментов, которые растворяют оболочку пыльцевого зерна в зоне пор. В последующем аллергены пыльцы проникают через эпителий, на котором имеются тучные клетки, несущие поверхностные антитела класса IgE, образовавшиеся на этапе сенсибилизации. При взаимодействии аллергенов пыльцы с IgE происходит дегрануляция тучных клеток с высвобождением биологически активных медиаторов: гистамина, серотонина, ацетилхолина, интерлейкинов, лейкотриенов и др., стимулирующих функцию эозинофилов, базофилов и лимфоцитов. В иммунном статусе у больных поллинозом происходит дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов. В период обострения поллиноза в сыворотке крови у больных возрастает уровень общих и специфических IgE, который может сохраняться и в межрецидивном периоде. В случае адсорбции на пыльцевых зернах химических веществ и микроорганизмов (грибков) возможно индуцирование как истинных, так и псевдоаллергических, не IgE-опосредованных реакций. Таким образом, в основе патогенеза поллинозов преимущественно лежит I тип аллергических реакций, обусловленный гиперпродукцией IgE, реже встречается IV тип [1, 3].

В настоящее время диагностика поллинозов, как и всех аллергических заболеваний, осуществляется на основании сбора жалоб и анамнеза, объективного исследования, кожного аллерготестирования, функционального исследования органов дыхания, лабораторно-инструментального обследования и консультаций других специалистов [3]. Следует отметить, что большинство из этих этапов (за исключением специфической аллергодиагностики) могут выполняться не аллергологами, а врачами других специальностей [2].

Самым эффективным методом лечения аллергии является элиминация причинно-значимого аллергена из окружающей среды. Но, к сожалению, это далеко не всегда осуществимо. Поэтому необходима разработка методов профилактики и лечения этой группы заболеваний. На современном этапе фармакотерапия аллергических заболеваний (и поллинозов в том числе) направлена на подавление аллергического воспаления (топические кромоны, топические и системные глюкокортикостероиды), подавление медиаторных механизмов (антигистаминные и антилейкотриеновые препараты), препятствие развитию патофизиологических эффектов аллергии (симптоматическая терапия) [2].

Однако основной упор в лечении поллинозов, на наш взгляд, прежде всего должен быть направлен на профилактику обострений. Поскольку шоковой клеткой аллергии является тучная клетка, в результате дегрануляции которой происходит выброс в кровеносное русло биологически активных веществ с развитием раннего и позднего аллергического воспаления, при невозможности проведения качественных элиминационных мероприятий терапия должна быть направлена на стабилизацию ее мембраны. Универсальными мембраностабилизаторами являются глюкокортикостероиды, которые эффективны как в отношении профилактики обострений аллергических заболеваний, так и в отношении лечения активного аллергического воспаления. Обладая выраженным противовоспалительным эффектом, глюкокортикостероиды снижают клеточную инфильтрацию слизистой оболочки респираторного тракта, уменьшают гиперреактивность бронхов, проницаемость сосудов и тормозят выделение медиаторов из тучных клеток; уменьшают высвобождение цитокинов и хемокинов из клеток-мишеней, снижают количество антигенпрезентирующих клеток [4]. Однако в силу возможности развития целого ряда нежелательных побочных эффектов, согласно основным документам по диагностике и лечению респираторных форм аллергии, данная группа препаратов применяется при выраженных проявлениях аллергического заболевания.

В связи с появлением топических форм глюкокортикостероидов в настоящее время вопрос о применении препаратов кромоглициевой кислоты в схеме лечения респираторных форм аллергии стал дискуссионным, хотя эти препараты и включены в международные согласительные документы о лечении данной группы заболеваний. Поэтому эти препараты ввиду их безопасности и эффективности у определенной категории больных требуют дальнейшего изучения, отработки показаний к назначению, подбора оптимальных дозировок и определения времени их назначения [4].

Препараты кромоглициевой кислоты также являются стабилизаторами мембран тучных клеток и их гранул, оказывя тем самым выраженный противовоспалительный эффект (табл. 1). Их мембраностабилизирущее действие осуществляется вследствие блокады вхождения в клетки Са²⁺, который ингибирует высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, находящихся в слизистой оболочке респираторного тракта. Препараты подавляют миграцию нейтрофилов, макрофагов, моноцитов, что приводит к торможению ранней и поздней фазы аллергической реакции. Препараты кромоглициевой кислоты наиболее эффективны для профилактики аллергических реакций у детей и лиц молодого возраста, у которых еще не развились хронические необратимые изменения в органах респираторного тракта, и неэффективны в период обострения аллергического заболевания. Их длительное применение снижает частоту обострений респираторной аллергии и облегчает ее течение, снижает потребность в топических стероидах и препаратах симптоматической терапии. Стабильный эффект достигается через 2–4 недели постоянного применения. Заметный клинический эффект при аллергических заболеваниях глаз и носа наступает через несколько дней или недель. Из побочных эффектов возможны индивидуальная непереносимость (редко — в виде кожной сыпи, слезотечения; крайне редко — менее чем у 1 из 100 000 больных — при ингаляциях имела место анафилаксия), раздражение слизистых оболочек респираторного тракта (1–10 %), носовые кровотечения (редко), очень редко — головная боль, головокружение, задержка мочеиспускания, нарушение четкости зрительного восприятия, жжение и сухость глаз, слезотечение [5].

В патогенезе поллинозов большая роль отводится гистамину, в связи с чем антигистаминные препараты или блокаторы Н1-рецепторов гистамина широко показаны в комплексном лечении этих заболеваний. Данная группа лекарственных препаратов подразделяется на препараты I, II поколения и метаболиты II поколения (так называемые препараты III поколения). Блокаторы Н1-рецепторов I поколения характеризуются низкой селективностью, высокой степенью тахифилаксии и короткой продолжительностью действия (4–12 часов), в связи с чем не могут применяться длительно и с профилактической целью. Препараты же II поколения действуют в течение 18–24 часов после однократного применения, обладают более высокой селективностью (табл. 1). Кроме того, к побочным действиям препаратов I поколения относятся седативное, местноанальгезирующее действие, способность проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), стимулировать аппетит, нарушать зрение, мочеиспускание, вызывать дисфункцию желудочно-кишечного тракта, что существенно ограничивает их применение (за исключением инъекционных форм и неотложных состояний). Из побочных действий данного препарата описана только индивидуальная непереносимость, которая бывает редко [5].

В последние годы для лечения больных с респираторными формами аллергии широко используется цетиризин. В наших исследованиях хорошо зарекомендовал себя Цетиризин Гексал (новая компания в составе «Сандоз», Швейцария) — активный метаболит гидроксизина, который уже поступает в организм в метаболически активной форме [5].

В настоящее время все усилия медиков направлены на поиски путей профилактики аллергии и ее обострений. Учитывая значительный рост в последние годы тяжелых обострений поллинозов в нашем регионе, целью нашей работы было разработать способы их профилактики у детей с данным видом патологии.

Материалы и методы

Под нашим клиническим наблюдением с августа — сентября 2004 года до настоящего времени находятся 108 детей, страдающих поллинозом, в возрасте 6–15 лет, которые поступали в аллергологическое отделение в ургентном порядке или обращались за медицинской помощью амбулаторно по поводу обострения поллиноза. В нашей группе было 65 мальчиков и 43 девочки. У всех детей имел место аллергический сезонный ринит, у 62 (57,4 %) детей он сочетался с сезонным конъюнктивитом, у 36 (33,3 %) — с бронхиальной астмой. У 1 ребенка наблюдалось тяжелое течение поллиноза с тяжелой полленовой астмой. У 46 (43,6 %) детей имело место среднетяжелое течение, у остальных — легкое течение.

Всем детям было предложено разработанное нами предсезонное профилактическое лечение в последующем, которое заключалось в применении за 2 недели до предполагаемого пыления причинно-значимых растений (вторая половина июля) и на протяжении всего периода пыления (до середины октября) препаратов Цетиризин Гексал в возрастных дозах 1 раз в сутки и Кромогексал местно (назальный спрей и, по показаниям, капли в глаза) в возрастных дозах 4 раза в сутки. Ребенку с тяжелым течением поллиноза параллельно назначались ингаляционные глюкокортикостероиды в профилактических дозах.

Оценка эффективности терапии проводилась на основании традиционных критериев, в основе которых лежат наличие или отсутствие обострений, их тяжесть, потребность в симптоматической терапии и лечебных дозах глюкокортикостероидов.

Вне периода пыления больным была предложена специфическая аллерговакцинация причинно-значимыми аллергенами сорных трав.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета программ «Microsoft Excel», критерия Стьюдента. Достоверность различий считалась установленной при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Из 108 детей, которые находились под нашим наблюдением и получили соответствующие рекомендации, только 52 (47,2 %) пациентов их выполняют (I группа), 22 (20,3 %) — выполняют нерегулярно (II группа). 5 (4,5 %) пациентов регулярно покидают наш климато-географический район на весь период пыления сорных трав, поэтому их мы исключаем из оценки в данной работе. Остальные 25 (23,1 %) пациентов рекомендации не выполняют (III группа).

Проведя катамнестическое исследование, мы выявили, что у детей, которые получают предсезонную профилактику по предложенной схеме (I группа), в 100 % случаев имела место значительная положительная динамика течения поллиноза (рис. 1). Не было ни одного случая тяжелого или среднетяжелого сезонного обострения заболевания. У 15 (28,8 %) пациентов имели место легкие эквиваленты обострения (легкая заложенность носа, и/или зуд глаз, и/или кашель) в период максимальной поллинации, которые купировались кратковременным применением симптоматических препаратов (в течение 1–2 суток).

Во II группе больных состояние без динамики отмечалось у 18 (80,8 %) детей, а в III группе — у 100 % детей, что послужило причиной длительного применения симптоматической терапии и лечебных доз топических стероидов (рис. 1).

В нашем случае ни у одного больного, получающего Цетиризин Гексал и Кромогексал, не отмечалось никаких описанных выше побочных действий этих препаратов.

Выводы

1. Предсезонное назначение мембраностабилизатора Кромогексал и антигистаминного препарата II поколения Цетиризин Гексал является высокоэффективным способом профилактики обострений поллинозов.

2. Помимо высокой эффективности, Кромогексал и Цетиризин Гексал безопасны при длительном применении.

3. Проведение предсезонной профилактики обострений поллинозов этими препаратами помимо клинической эффективности приводит к значительному снижению потребности в симптоматических препаратах и топических глюкокортикостероидах.