Газета «Новости медицины и фармации» 19(261) 2008

Проблема лечения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) по-прежнему остается актуальной как для научных работников, так и для практических врачей. Цель написания данной статьи — пригласить к дискуссии пульмонологов, терапевтов, ученых — всех тех, кто способен будоражить медицинскую общественность, инициировать прогрессивные начинания, уменьшить количество безразличия. Без этого не бывает прогресса ни в чем, тем более в такой сложной проблеме, как ХОЗЛ.

Не лишним будет сделать небольшой экскурс в проблему ХОЗЛ, поразмыслить над ней, добавив к этому и то новое (результаты исследования INSPIRE), что сделает дискуссию еще более интересной.

На моей памяти врача с 30-летним стажем определение ХОЗЛ изменялось неоднократно.

С середины 30-х годов вплоть до середины 70-х годов прошлого столетия диагноз «хроническая пневмония» объединял практически все хронические неспецифические заболевания легких. Этому во многом способствовал авторитет выдающегося патолога академика И.В. Давыдовского, который еще в 1937 году в результате многолетних морфологических исследований отстаивал эту точку зрения.

Авторы Минской (1964 г.) и Тбилисской (1972 г.) классификаций хронической пневмонии, которые были общепринятыми в СССР, гиперболизировали эту идею до максимума. Они свели различные по анатомической и функциональной тяжести формы хронических неспецифических заболеваний легких в единый ряд последовательных стадий хронической пневмонии. Однако незыблемая, казалось, концепция полностью развалилась к середине 80-х годов. Диагноз «хроническая пневмония» исчез из медицинских документов, и началось шествие по Земле диагноза «хронический обструктивный бронхит».

Поменялись органы-мишени, с легких все сместилось на бронхи. При этом сомнения относительно такой локальности процесса присутствовали. Вспоминали Т.И. Сокольского, который еще в 1838 г. писал: «Воспалительный процесс с бронхов может распространяться на межуточную ткань, приводить к развитию пневмосклероза и даже приводить к развитию гипертрофии правых отделов сердца». Кто-то приводил цитату из чуть ли не библейской в свое время книги «Руководство по пульмонологии» (Н.В. Путова, Г.В. Федосеева, 1978 г.): «…определение хронического бронхита как хронического воспаления бронхов слишком узко и не охватывает разнообразия органических и функциональных расстройств, наблюдаемых при этом заболевании…».

Сомнения остаются сомнениями, но появление согласительных документов во многом их подавляет. Консенсус Американской торакальной ассоциации, Европейского респираторного общества, а в последующем — и Украинская государственная инструкция (Приказ № 311 от 30.12.1999 г.) констатировали: «Хронический обструктивный бронхит определяется как диффузное, обусловленное длительным раздражением и воспалением (преимущественно нейтрофильным с повышенной активностью протеаз), прогрессирующее поражение бронхиального дерева, которое сопровождается бронхообструкцией. Заболевание проявляется постоянным или периодическим кашлем с выделением или без выделения мокроты и одышкой. Может осложняться легочной гипертензией, легочным сердцем и недостаточностью кровообращения».

Недолго было суждено жить этому определению. И вот так же дружно, как когда-то, все вдруг поняли, что нет хронической пневмонии, что, оказывается, нет хронического обструктивного бронхита, а есть хроническое обструктивное заболевание легких, которое определяется согласно международным согласительным документам и очередному отечественному консенсусу (Приказ № 499 от 28.10.2003 г.) как болезненное состояние, характеризующееся ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое не является полностью обратимым. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с ответной воспалительной реакцией легких на вредные частицы или газы. Оказывается, оправданными были сомнения наших предшественников, утверждавших, что хронический обструктивный бронхит — это не только патология бронхов и легочной паренхимы, но и легочного кровотока, и дисбаланс ряда других систем организма.

Сам себе удивляешься: как же так?! Ведь еще в институте учили: болеет не орган, а организм, лечить нужно не болезнь, а больного. Кардиологи уже давно это поняли, поэтому когда у человека инфаркт миокарда или стенокардия, они сначала напишут: «ишемическая болезнь сердца», а потом — «инфаркт миокарда» или «стенокардия». И гастрологи уже давно пишут не «язва двенадцатиперстной кишки», а «язвенная болезнь».

И наконец, уже пульмонологи на международном уровне установили: то, что в прошлом называлось хроническим обструктивным бронхитом, в настоящем называется хроническим обструктивным заболеванием легких. Причем в единственном числе, подчеркиваю, в единственном, а не множественном!

Прошло 3 года. На календаре был 2007 год. В Украине, как и во многих европейских странах, был принят очередной, новый согласительный документ (Приказ № 128 от 19.03.2007 года). Большинство ключевых положений консенсусов разных стран совпадают, так как до их принятия они обсуждаются на многочисленных заседаниях Европейского респираторного общества, других авторитетных форумах. Но даже после этого они продолжают обговариваться, так как консенсусы — это не догматичные, а динамично развивающиеся медицинские документы. И не успеешь оглянуться — прошло еще 4 года и нужно снова…

Для наглядности приведу некоторые выдержки из нового определения ХОЗЛ:

1) «хроническое обструктивное заболевание легких — это заболевание, которое можно предупредить и которое поддается лечению…»;

2) «…наряду с поражением легких ХОЗЛ приводит к существенным системным эффектам, сопутствующим заболеваниям».

Нужно ли в определение болезни выносить фразы «можно предупредить» и «поддается лечению»? Мне представляется, что предупредить можно большинство болезней человека — артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь. Разве не так?

Если при ХОЗЛ выражение «можно предупредить» имеет какую-то особую смысловую, идеологическую нагрузку, то на этом необходимо акцентировать внимание, в другом случае — нет необходимости.

Для того чтобы на 100 % предупредить болезнь, необходимо знать ее генетический код, а он, насколько я информирован, известен лишь для моногенно детерминированных болезней. Для мультифакториальных, к которым относится ХОЗЛ, известны лишь маркеры предрасположенности. Кстати, о предрасположенности к ХОЗЛ в определении ничего не сказано. В предыдущих редакциях указывалось, что на наследственность мы уже не обращаем внимания.

Теперь — о выражении «поддается лечению». Раньше, выходит, не поддавалось, а с 2007 года будут поддаваться. На чем базируется такая уверенность? При ХОЗЛ, так же как и при других болезнях человека, будут такие счастливцы, у которых лечение идет хорошо, и несчастливцы, у которых лечение малоэффективно. И здесь снова следует вспомнить о генетике и экзогенных влияниях, об индивидуальных особенностях рецепторного аппарата бронхов и многом другом.

Если появилось нечто, что выводит лечение ХОЗЛ на принципиально новый уровень, как, например, тромболизис или стентирование при ИБС или инсулин при диабете, фраза «поддается лечению» уместна, а если это нигде не доказано, то зачем «обижать» β₂-агонисты, холинолитики, стероиды и муколитики? Ведь с их помощью заболевание тоже поддавалось лечению. Разве нет?

Если в определении звучит эта оптимистическая нота, то почему ведущие пульмонологи и эпидемиологи мира в один голос вещают, что к 2020 году ХОЗЛ как причина смерти переместится с 6-го места на 3-е? Если болезнь лечится, то она должна хотя бы «застыть» в своем росте или вообще опуститься ниже…

Теперь — о другой очень важной акцентуации, о системных эффектах ХОЗЛ. Это очень важно, очень актуально. Раньше об этом говорили вскользь, хотя внимательные врачи уже давно заметили, что классический больной ХОЗЛ — это, как правило, пациент с дряблыми мышцами, с рядом сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний: гипертонической болезнью (примерно 20 %), аритмиями (примерно 20 %), депрессивным настроением, частыми головными болями, бессонницей из-за гипоксической энцефалопатии.

Современное исследование это доказало и при этом выявило, что у них наблюдаются ряд эндокринных дисфункций, ремоделирование костной ткани, расстройство периферического кровообращения.

Почему это происходит? Мне представляется оттого, что начавшееся еще в молодом (до 30 лет) или первом зрелом (31–45 лет) возрасте иммунологическое воспаление прогрессирует, поражая не только бронхи и легкие, но и другие органы. При этом оно долго, десятилетиями, если и лечится, то лишь по необходимости и преимущественно лишь симптоматически. А в это время в организме человека происходит ряд переплетающихся между собой и усугубляющих друг друга патологических процессов. Начавшееся в бронхолегочной системе иммунологическое воспаление приводит к хронической нарастающей во времени гипоксии тканей. Вследствие этого в постоянно напряженном режиме функционируют сердечно-сосудистая, эндокринная, нейрогуморальная и другие системы организма. Болезнь прогрессирует, причем каждое очередное обострение ХОЗЛ (а учитывая скомпрометированный иммунный статус, они возникают 2–3 раза в году) приближает пациента к необратимой системной декомпенсации.

И вот чаще всего в таком состоянии или, в лучшем случае, в несколько лучшем статусе пациент с ХОЗЛ попадает в поле зрения врачей.

Думаю, многие коллеги согласятся со мной, что на первой и второй стадиях ХОЗЛ к нам мало кто обращается, чаще всего это происходит на третьей и четвертой стадиях.

Теперь давайте представим себе идеалистическую картину: к нам обратился пациент, и мы установили у него ХОЗЛ второй стадии.

Что делать? Чем лечить? Уговаривать его бросить курить нет надобности, он не курит. И работу ему менять не надо, он не шахтер или металлург, а просто живет в Макеевке. Или даже не там живет, а в Полтаве, но после нескольких следующих друг за другом ОРВИ, гриппа, пневмонии мы у него выявили то, что вписывается в ХОЗЛ второй стадии. Вот такой генотип! Как вы думаете, такого пациента можно вылечить только бронхолитиками? Что, они влияют на иммунологическое воспаление? Насколько я знаю, не влияют. И чем дальше мы будем не назначать больному препараты, тормозящие активацию клеток воспаления и выделение медиаторов воспаления, тем более вероятно, что этот больной будет двигаться вниз по ступенькам болезни.

Будет замыкаться тот порочный круг, о котором я говорил выше, и вскоре больного не только станут беспокоить кашель и одышка, но и появятся боли в сердце, перебои в работе сердца, гипоксическая энцефалопатия и др. Думаю, что уже на второй стадии ХОЗЛ уместно назначение ингаляционных кортикостероидов вместе с бронхолитиками. В связи с этим уже существует ряд исследований.

Много лет обсуждается проблема, что лучше назначать при ХОЗЛ — бронхолитики холинолитического действия, или пролонгированные β₂-агонисты, или β₂-агонисты вместе с глюкокортикостероидами. Как правило, обсуждение велось параллельными курсами. Каждая заинтересованная сторона тянула одеяло на себя, акцентируя внимание на позитивах своего продукта, этично «покусывая» при этом конкурентов. От этого кто-то что-то временно выигрывал, кто-то отставал.

Практика же диктовала свои порядки. Действовали методом исключения: не помогает холинолитик — работает β₂-агонист, а если и это не приносит результата, давайте их попробуем дать вместе, так и выходили из положения.

До недавнего времени не было добротно проведенных сравнительных исследований, и снова, скорее всего, по причине нежелания пересечься в открытую. Но вот наконец свершилось. В июне 2003 г. по февраль 2004 г. в 179 центрах 20 стран мира проводилось исследование INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations). В исследовании приняли участие 1323 больных с тяжелым и очень тяжелым течением ХОЗЛ. Возраст больных колебался от 40 до 80 лет. Анамнез курения составил более 10 пачко-лет. В рандоминизированную группу вошли лица с постбронходилатационным ОФВ₁ менее 50 % от должного, с приростом ОФВ₁ после применения 400 мг сальбутамола 10 % или менее от должного. В исследовании сравнивалась относительная эффективность ингаляционного бронходилататора длительного действия в комбинации с глюкокортикоидом (сальметерол/флютиказона пропионат — 50/500 мг) два раза в сутки и бронходилататора пролонгированного действия (тиотропиума бромида), применяемого однократно, в отношении профилактики обострений и связанных с ними исходов.

В ходе исследования изучалась частота обострений, при которых требовалась госпитализация или дополнительные лечебные мероприятия в амбулаторных условиях. Другими конечными точками исследования стали изменение качества жизни по опроснику госпиталя св. Георгия (St. George´s Respiratory Questionnaire (SGRQ)), смертности, побочных явлений и прекращение участия в исследовании.

Я уверен, что данное исследование будет неоднократно тщательно интерпретироваться всеми заинтересованными лицами. Поэтому в первом сообщении о нем я хочу остановиться на основных, ключевых выводах.

Различий в частоте возникновения обострений между сравниваемыми группами не выявлено.

Среди пациентов, досрочно прекративших участие в исследовании, большая часть получала тиотропиума бромид.

Установлены статистически достоверное положительное влияние на состояние здоровья у лиц, применявших сальметерол/флютиказон, и достоверные данные о снижении смертности у данной категории лиц.

Теперь — некоторая детализация вышесказанного. У пациентов, получавших тиотропиума бромид, вероятность прекращения участия в исследовании была выше, чем у пациентов, получавших сальметерол/флютиказон. Разница в частоте прекращения участия в исследовании стала очевидной к 13-й неделе, явно увеличилась к 52-й, а затем оставалась неизменной. Ведущей причиной, по которой больные отказывались принимать тиотропиума бромид, были обострения ХОЗЛ. Так, среди 665 принимавших тиотропиума бромид таких было 51, а среди 658 принимавших сальметерол/флютиказон — 37. В группе больных лиц, у которых возникли обострения на фоне приема тиотропиума бромида, было значительно больше, чем в группе сравнения лиц, которым для лечения обострения понадобилось назначение кортикостероидов.

Таким образом, если в общей группе наблюдавшихся больных не был установлен приоритет протективности исследуемых препаратов, то в группе лиц, прекративших участие в исследовании, было больше тех, кто принимал тиотропиума бромид. Прекращение участия в исследовании произошло из-за обострений, потребовавших дополнительного применения системных кортикостероидов.

В исследовании было установлено статистически достоверное положительное влияние на качество здоровья у лиц, принимавших сальметерол/флютиказон, по сравнению с лицами, принимавшими тиотропиума бромид. Улучшение итогового показателя стало следствием улучшения показателей, характеризующих влияние заболевания на ежедневную жизнь и на симптомы болезни. Разница стала очевидной к концу 2-го года наблюдения.

Улучшение качества жизни лиц, принимавших сальметерол/флютиказон, по сравнению с лицами, принимавшими тиотропиума бромид, наблюдалось на фоне идентичного влияния этих лекарств на функцию внешнего дыхания.

Что касается показателей смертности в сравниваемых группах, то смертность от всех возможных причин была значительно ниже в группе получавших сальметерол/флютиказон.

Так, за время исследования отмечен 21 (3 %) случай смерти пациентов в группе получавших сальметерол/флютиказон и 38 (6 %) — в группе тиотропиума бромида. Полученные сведения о позитивном влиянии сальметерола/флютиказона на выживаемость пациентов подтверждают данные, полученные ранее в исследовании TORCH, в котором у пациентов, получавших сальметерол/флютиказон, было отмечено снижение смертности от всех причин на 17,5 %. Следовательно, исследование INSPIRE еще раз продемонстрировало статистически достоверное различие показателей относительно риска смерти от всех причин между двумя признанными методами лечения, а именно — преимущество сальметерола/флютиказона по сравнению с тиотропиума бромидом.

Исследование INSPIRE показало достаточно высокую эффективность каждого из методов лечения, их практически одинаковое влияние на функцию внешнего дыхания, которая традиционно чаще всего учитывается как критерий эффективности.

Вместе с тем применение комбинации сальметерол/флютиказон у больных ХОЗЛ имеет ряд преимуществ, о которых следует знать. Их знание дает врачу те мотивационные рычаги, с помощью которых он может убедить больного принимать именно сальметерол/флютиказон, причем чем раньше тем лучше. А приверженность пациента к лечению способна на долгие годы обеспечить ему более достойное качество жизни.

Все это актуально сегодня и в ближайшем будущем, а через десять лет, наверное, будет по-другому. Ведь эволюция взглядов на лечение ХОЗЛ чрезвычайно любопытна. Как, впрочем, и любая эволюция лечения хронических заболеваний человека. Во все времена были свои временные модели лечения, которые с позиций современных знаний воспринимаются иронично.

Сколько я сам лично сделал санаций трахеобронхиального дерева, так называемых заливок с фурацилином, содой, хлорофиллиптом и др.! Сотни! Сколько эуфиллина введено в вены больным ХОЗЛ во всем мире? Не сосчитать. Причем не только внутривенно капельно, цитирую: «…более эффективно введение 100 мл 0,5% подогретого раствора эуфиллина в микроклизмах через катетер на глубину 8–10 см» (Н. Палеев и соавт. Хронические неспецифические заболевания легких. — М.: Медицина, 1985. — С. 89). Каково?!

А как мы душили ХОЗЛ антибиотиками, причем всеми подряд и всем подряд! И что? Было по-разному… Эту цепь от смешного до серьезного можно описывать долго, но пора уже о сегодняшнем дне.

Что будет с ХОЗЛ? Ничего чрезвычайного не будет. Будет как было, а скорее всего — лучше. Откуда оптимизм? От реалий. Во-первых, в мире очень агрессивно стали бороться с курением. Это докатывается и до Украины с большим опозданием и меньшей активностью, но спасибо и за это. Во-вторых, жесточайший экологический контроль за вредными производствами и всем, что вредно вдыхать, тоже, безусловно, даст свой результат в мире и через несколько лет — в Украине. И за это спасибо…

И конечно же, медицинская наука не стоит на месте. Синтезируются новые препараты, не сидят сложа руки медицинские генетики, активно действуют специалисты, разрабатывающие новую поддерживающую респираторную технику. Все движется, так почему же ХОЗЛ должно прогрессировать?

В-третьих, люди во всем мире уже приучились определять склонность к болезням сердца, выявлять болезни сердца и лечить их. Хорошие примеры тому — тотальная аспиринизация населения мира, сплошная гиперхолестеринофобия и как результат — прием липидоснижающих лекарств; ежедневный контроль артериального давления и в итоге — коррекция АД.

Так будет и с болезнями легких, в том числе с ХОЗЛ. Ведь при бронхиальной астме лед уже тронулся и результат есть. Причем при желании это уже можно делать!

Если вы врач и видите кашляющего или длительно курящего пациента, который при этом не жалуется на здоровье, направляйте его на исследование функции внешнего дыхания. Уверен, спирография есть в каждом областном центре, в городских больницах и даже в районных центрах. Наверное, есть! Выявили изменения — лечите согласно принятому в Украине соглашению. А тот, кто не хочет, будет все время говорить, что нет у нас спирографов, что у людей не тот менталитет. Да, не тот! А вы убеждайте, просвещайте. А будет пациент это делать или нет — это его дело. Думаю, будет, ведь больные с артериальной гипертензией делают…

Проблемы были, есть и будут.

Допустим, есть у нас пациент с ХОЗЛ и ишемической болезнью сердца или с ХОЗЛ и сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Сосчитайте, сколько обязательных базисных препаратов он должен принимать? Я уже не говорю о деньгах!

Так вот, плохо, очень плохо болеть — это я точно знаю. А вот как эффективно помочь каждому конкретному больному, я точно не знаю, но очень к этому стремлюсь, и, думаю, вы это тоже делаете.