Журнал «Здоровье ребенка» 2(5) 2007

Нос как начальный отдел верхних дыхательных путей выполняет чрезвычайно важные для организма функции, такие как дыхательная, защитная, резонаторная, обонятельная. Профессор Valerie J. Lund (Institute of Laryngology & Otology, University College Hospital, London, UK) пишет, что «нос как привратник дыхательных путей вынужден реагировать на изменения окружающей среды и защищаться от попадающих на его слизистую различных веществ. Усиление или изменение этой защитной реакции приводит к симптомам ринита…».

Ринит, или воспаление слизистой оболочки носа, является одним из самых распространенных заболеваний человека. Он может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из симптомов острых инфекционных заболеваний. В ринологии выделяют острый (инфекционный, аллергический сезонный, травматический) и хронический (инфекционный, аллергический круглогодичный, вазомоторный, гипертрофический, атрофический и др.) риниты. Для острого ринита характерны внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов, при этом выделяют следующие стадии острого ринита: І — сухая стадия, ІІ — стадия серозных выделений, ІІІ — стадия слизисто-гнойных выделений.

Среди инфекционных ринитов (бактериальные, вирусные, грибковые, вызванные простейшими) преобладают вирусные. Это прежде всего риниты на фоне ОРВИ, а также других инфекций детского возраста (коревой, ветряночный, краснушный, мононуклеозный риниты и др.). Чаще вирусные инфекции вызывают риновирусы, аденовирусы типов 1, 2, 5 и 6, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа человека — серотип A, подтипы H1N1, H2N2, H3N2, серотипы B и C, вирусы парагриппа типов 1, 2, 3, 4, и др. [2, 9, 12, 15].

Ринит является наиболее частым клиническим симптомом ОРВИ. Медико-социальное значение оптимизации лечения ОРВИ сложно переоценить. ОРВИ составляют около 90 % всех инфекционных заболеваний. Согласно статистическим данным МЗ Украины, ежегодно в стране острыми респираторными вирусными инфекциями болеют около 10 млн человек, из них около 700 тыс. — дети (И.А. Зупанец, В.П. Черных и соав., 2003).

Лечение ОРВИ, гриппа ложится на бюджеты семьи, организаций и государства значительным бременем, проявляющимся в увеличении расходов на медико-санитарную помощь. Экономический ущерб Государственного бюджета Украины только от гриппа в 2000–2001 гг. составил около 400 млн грн. (А.П. Мироненко, 2001). Ежегодные расходы экономики США в связи с эпидемиями гриппа достигают 71–167 млрд долларов США (ВОЗ, 2003).

При остром рините развиваются гиперсекреция и отек слизистой оболочки полости носа, вследствие отека уменьшается просвет носовых ходов, затрудняется носовое дыхание и дренаж параназальных синусов. Создаются условия для активизации потенциально патогенной флоры, а выраженный отек слизистой оболочки носоглотки приводит к обструкции слуховой трубы с возможным последующим возникновением евстахиита и среднего отита.

Особого внимания требует острый ринит у новорожденных и грудных детей, у которых снижена способность дышать через рот. Носовые ходы у детей в первые годы жизни узкие, и даже небольшой отек слизистой оболочки ведет к затрудненному носовому дыханию, нарушению сосания, сна, общему беспокойству. У детей чаще, чем у взрослых, воспалительный процесс распространяется на носоглотку, слуховую трубу, гортань, трахею, бронхи, легкие.

Стратегия лечения вирусного ринита у детей общеизвестна: режим дня, обильное питье, увлажнение воздуха, туалет полости носа, назальные деконгестанты, различные симптоматические средства.

Не менее актуальная проблема современной педиатрии — круглогодичный и сезонный аллергический ринит. По данным зарубежных и отечественных авторов, до 25 % населения страдает аллергическим ринитом. Аллергический ринит часто сочетается с гиперреактивностью бронхов и рассматривается как фактор риска развития бронхиальной астмы; данные эпидемиологических исследований показали, что 80–90 % больных бронхиальной астмой страдают аллергическим ринитом и 38–56 % пациентов с аллергическим ринитом имеют астму.

Аллергический ринит является известной причиной снижения качества жизни пациентов. В США прямые затраты на лечение аллергического ринита составляют 3,5 млрд долларов в год, в Европе прямые затраты на лечение аллергического ринита в год составляют 1–1,5 млрд евро, непрямые — еще 1,5–2 млрд евро [3, 5, 8, 10, 11, 14, 16].

Стратегия лечения аллергического ринита у детей включает: избежание по возможности контакта с аллергеном, интраназальные противовоспалительные средства (кромоны / глюкокортикостероиды), кратковременно — назальные деконгестанты, курс блокаторов Н1-рецепторов в начале интраназальной терапии, специфическую гипосенсибилизацию.

Таким образом, в лечении как вирусного, так и аллергического ринита важная роль отводится назальным деконгестантам. Назальные деконгестанты (от англ. congestion — закупорка, застой, гиперемия) — «устраняющие гиперемию и застой» — препараты, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистых носа. Их классифицируют на системные и местные. По механизму действия все они являются α-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на α1- или α2-рецепторы либо стимулировать и те и другие [1, 2].

К пероральным деконгестантам относятся псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин. В педиатрии используются преимущественно местные, интраназальные деконгестанты. При этом в последние годы при ОРВИ практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин, а предпочтение отдается имидазолинам [1, 2].

К имидазолинам относятся такие препараты, как оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин. Имидазолины являются β-адреномиметическими лекарственными средствами, при их использовании активируются β-адренорецепторы сосудов слизистой носа, что приводит к назальной вазоконстрикции. Благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, что приводит к нормализации в них давления. При этом купируется насморк, улучшается носовое дыхание и исчезает ощущение заложенности носа. Кроме этого, уменьшение отека слизистой в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха (А.Л. Заплатников, Е.М. Овсянникова, 2004).

Известно, что назальные деконгестанты при длительном местном применении могут вызвать развитие синдрома рикошета и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено во времени, их следует применять не более 5–7 дней.

В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта выделяют препараты короткого (производные нафазолина, тетризолина, инданазолина), среднего (производные ксилометазолина) и длительного действия (производные оксиметазолина).

Так, производные нафазолина, тетризолина, инданазолина характеризуются непродолжительным терапевтическим эффектом (не более 4–6 ч), что требует более частого их использования — до 4 раз в сутки. Установлено также, что среди всех назальных деконгестантов именно эти препараты оказывают наибольшее повреждающее воздействие на клетки реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа. С учетом этого в ряде стран производные нафазолина вообще не рекомендованы для использования в педиатрической практике [1, 2, 13].

К назальным деконгестантам средней продолжительности (до 8–10 ч) относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для применения у детей первых 2 лет жизни. При учете продолжительности действия этих препаратов рекомендованная кратность их применения составляет 3 раза в сутки (Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников и соавт., 2006).

Производные оксиметазолина относятся к топическим сосудосуживающим препаратам, продолжительность действия которых сохраняется на протяжении 8–12 ч. Благодаря этому клинический эффект достигается при более редком введении — обычно бывает достаточным их использование не чаще чем 2–3 раза в течение суток. Установлено, что терапевтическая эффективность оксиметазолина достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих средств (Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников и соавт., 2006). Очень важно, что препараты оксиметазолина при применении в рекомендованных дозах не вызывают нарушений мукоцилиарного клиренса слизистых оболочек носовых ходов (T. Deitmer, R. Scheffler, 1993).

К эффективным препаратам для симптоматического лечения ринита относится Риназолин — препарат оксиметазолина отечественного производства (ОАО «Фармак»). Разнообразие официнальных концентраций (0,01%, 0,025%, 0,05% растворы) делает возможным применение Риназолина в различном возрасте, его можно использовать у детей с первых дней жизни (у детей в возрасте до 1 года применяют только 0,01% раствор).

Показания к применению Риназолина: острые инфекционные риниты, при комплексном лечении аллергических ринитов, при комплексном лечении синуита, среднего отита, евстахиита, при проведении диагностических и хирургических манипуляций в носовых ходах и риноскопии, в послеоперационной риносинусохирургии.

У детей на протяжении первых 4 недель жизни назальные капли применяют по 1 капле 0,01% раствора 2 раза в сутки, начиная с 5-й недели жизни и до первого года — по 1–2 капли 0,01% раствора 2 раза в сутки. Детям от 1 до 6 лет — по 1–2 капли 0,025% раствора 2 раза в сутки. Детям старше 6 лет и взрослым — по 1–2 капли 0,05% раствора 2 раза в сутки. Продолжительность лечения, как правило, составляет 3–5 дней.

В Институте отоларингологии имени профессора А.И. Коломийченко АМН Украины проведено клиническое испытание по изучению эффективности и переносимости препарата Риназолин, капли в нос 0,01% производства ОАО «Фармак» в лечении ринитов, сопровождающихся затруднением носового дыхания, у детей грудного возраста, а также исследование по изучению эффективности и переносимости препарата Риназолин, капли в нос 0,025% производства ОАО «Фармак» в лечении ринитов у детей от 1 года до 6 лет.

Как отмечает заведующий отделом детской отоларингологии Института отоларингологии имени профессора А.И. Коломийченко АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор Г.Э. Тимен (2003), клинический опыт позволяет с уверенностью говорить как об эффективности, так и о высоком профиле безопасности Риназолина.

В клинике это проявляется прежде всего в уменьшении отечности слизистой оболочки полости носа и в области глоточного отверстия слуховой трубы, уменьшении выраженности гиперемии, снижении экссудативных явлений, что сопровождается улучшением носового дыхания, восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, вентиляции носоглотки, уменьшением количества выделений из носа. Это позволяет назначать препарат при таких патологических состояниях, как затруднения носового дыхания при острых ринитах любого генеза, а также риносинуситах [6, 7].

Очень широко сосудосуживающие лекарственные средства, в том числе и Риназолин, используют при острых отитах (в том числе катаральных), сальпингоотитах, а также для подготовки к проведению и во время диагностических манипуляций и оперативных вмешательств в полости носа [6, 7].

Одним из преимуществ применения Риназолина является то, что его можно назначать детям с момента рождения, при этом вероятность развития побочных эффектов минимальна. Это связано прежде всего с тем, что в состав данного лекарственного средства входят вещества, при применении которых редко развиваются побочные эффекты, — натрия хлорид, натрий фосфорнокислый однозамещенный двуводный, натрий фосфорнокислый двузамещенный двенадцативодный, бензалкония хлорид, вода для инъекций. Продолжительность терапевтического эффекта Риназолина составляет 10–12 часов, поэтому достаточно двукратного его применения, желательно с равными интервалами между инстилляциями [6, 7].

Практическое отсутствие противопоказаний у детей, кроме повышенной чувствительности или, что наблюдается очень редко, атрофического ринита, позволяет широко применять данный препарат в педиатрической практике. Следует обратить внимание на удобство использования и хранения Риназолина, обусловленное высокой химической стабильностью водного раствора: после вскрытия флакона-капельницы с контролем вскрытия фармакотерапевтическая активность препарата сохраняется в течение 28 суток (Г.Э. Тимен, 2003).

На базе отделения грудного возраста Киевской городской детской клинической больницы № 2 применялись 0,01% назальные капли Риназолина у 22 детей в возрасте от 1 до 12 мес. с острым ринитом на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Показана высокая эффективность препарата при трехдневном курсе, которого было достаточно у 17 (77,3 %) детей. Пятидневный курс лечения проводился 5 (22,7 %) детям. В 100 % случаев отмечалось восстановление носового дыхания, побочных эффектов при этом не выявлено ни у одного из пациентов. Нормализация носового дыхания сопровождалась улучшением общего состояния детей, сна и аппетита. Подчеркнута необходимость тщательного туалета полости носа перед использованием Риназолина [4].

На базе отделения оториноларингологии Киевской городской детской клинической больницы № 2 применялись 0,01% назальные капли Риназолина у 24 детей в возрасте от 1 до 12 мес. с острым ринитом и острым гнойным средним отитом. По данным передней риноскопии, в динамике наблюдения уменьшались признаки воспаления слизистой оболочки носа, а при контрольном исследовании на 3-й день от начала лечения у всех пациентов значительно уменьшился или отсутствовал отек слизистой оболочки носа, восстановилось носовое дыхание, уменьшилось количество выделений, отмечалось значительное улучшение отоскопической картины [4].

При объективном осмотре слизистой носа учитывались наличие и выраженность отечности и гиперемии слизистой, количество и характер секрета в полости носа. Курс лечения Риназолином составлял до 7 суток и показал свою эффективность у 100 % обследуемых детей. Эффект наблюдался через 15 минут после применения капель и удерживался на протяжении 10–12 часов. Сделан вывод о быстром и продолжительном уменьшении выраженности гиперемии и инфильтрации слизистой оболочки полости носа при применении Риназолина. Побочных эффектов препарата не выявлено [4].

Таким образом, производные оксиметазолина являются препаратами выбора для лечения ринитов у детей, а клинический опыт позволяет с уверенностью говорить как об эффективности, так и о высоком профиле безопасности Риназолина. Удобство, безопасность и экономичность применения прозрачного полиэтиленового флакона-капельницы, разнообразие официнальных концентраций (0,01%, 0,025%, 0,05%) с возможностью применения в различном возрасте, хорошие фармакоэкономические показатели обеспечивают Риназолину дополнительные преимущества перед другими назальными деконгестантами.