Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007
Вернуться к номеру
Нейрореаниматология в начале нового тысячелетия
Авторы: С.В. ЦАРЕНКО,
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва
Рубрики: Анестезиология-реаниматология, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Несмотря на разнообразие этиологических факторов, вызывающих заболевания и повреждения головного мозга, всем им присуща однотипность патогенетических механизмов, которая во многом определяет унифицированный лечебный подход. Этот унифицированный алгоритм лечебных действий мы рассмотрим в нашей работе на примере терапии тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ). В случае наличия особенностей проведения интенсивной терапии сосудистых и онкологических заболеваний головного мозга мы их разберем особо.
По мнению одного из создателей шкалы ком Глазго B. Jennet [12], в истории тяжелой ЧМТ целесообразно выделить три принципиально важных пункта, кардинально улучшивших результаты ее лечения:
1. Создание в конце 50-х годов XX столетия отделений интенсивной терапии со средствами механической вентиляции легких и выход «на сцену» анестезиологов. Первым было сообщение из Ньюкастла (Великобритания) нейрохирурга, отоларинголога и анестезиолога, показавших снижение летальности в результате внедрения трахеостомии, а также средств контроля спастичности и гипертермии [13].
2. Внедрение в середине 70-х годов компьютерной томографии (КТ) головного мозга, позволившее отказаться от малоинформативных ангиограмм и наложения поисковых фрезевых отверстий.
3. Появление концепции вторичных ишемических атак в конце 80-х годов, позволившее отказаться от нигилистических представлений об определяющей роли первичного повреждения мозга.
В основе этой концепции находится размежевание механических и сосудистых факторов, приведших к повреждению мозга и непосредственно связанных с моментом травмы или заболевания (первичные факторы), от патологических воздействий, которым мозг подвергается в последующий период (вторичные факторы). Принципиально важно, что, предупреждая и ограничивая влияние вторичных патологических факторов, можно существенно улучшить прогноз повреждений и заболеваний головного мозга.
Кроме трех принципиальных моментов, обозначенных B. Jennet, с нашей точки зрения, важнейшее значение имеет методология оценки эффективности лечебных мероприятий. В настоящее время в мировой практике золотым стандартом считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным слепым контролем, результаты которых корректно обработаны статистическими методами. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационные проспективные и ретроспективные, относятся ко II классу. При известной доле критичности результаты этих испытаний могут применяться на практике. Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описания случаев и серии случаев относятся к III классу.
Сложнее выработать позицию в отношении методов, эффективность которых не доказана. Очевидно, что существует ряд способов лечения, эффективность которых просто не нужно доказывать. Например, это касается необходимости использовать эффективный антибиотик при лечении септических проблем. Но есть огромное количество фармакологических препаратов, методов лечения, инструментальных средств, эффективность которых нуждается в доказательстве. Их нельзя безоглядно использовать только потому, что интуитивно они кажутся безупречными. В истории медицины в целом и реаниматологии в частности есть масса примеров, когда подобный подход вместо пользы больному оказывал только вред.
К сожалению, громоздкость и высокая стоимость исследований І класса не позволяют проверить все методы лечения. Поэтому во многих случаях врач должен ориентироваться и на исследования ІІ класса, и на теоретические предпосылки, и на коллективный опыт, и на индивидуальную практику. В таких ситуациях врач должен постоянно оценивать состояние больного и получаемые инструментальные данные (мониторинг в широком смысле слова). Критический анализ лечебных действий, готовность к их коррекции при неэффективности лечения являются традицией отечественной медицины, следуя которой очень часто можно избежать ошибок. Основой нейрореаниматологии является проведение нейромониторинга. В первую очередь это динамическая оценка неврологического статуса. При этом нельзя ограничиваться оценкой реакции зрачков на свет и их величины, а также оценкой двигательных реакций в ответ на боль. С помощью 10–12 рефлексов в течение 5 минут можно детально оценить дислокационную и неврологическую симптоматику и эффективность лечебных мероприятий. Кроме этого, в понятие нейромониторинга входят динамическая оценка данных КТ головного мозга, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), церебральной оксигенации инвазивным или неинвазивным способом, а также использование гемодинамического мониторинга — артериального давления (АД), электрокардиографии и пульсоксиметрии.
Опираясь на данные доказательных исследований, а при их отсутствии — на традиционный для отечественной медицины клинический подход с использованием инструментальных методов, попытаемся дать критический анализ возможных лечебных мероприятий при повреждениях и заболеваниях головного мозга.
Концепция вторичных повреждений головного мозга
По сути, эта концепция ничем не отличается от принципов предупреждения и лечения нарушений функций других внутренних органов, например печени или почек. Согласно современным представлениям, для лечения пораженного органа необходимо поддержание соответствия между его потребностями в кислороде и возможностями его доставки. Для создания этого соответствия можно или повысить доставку, или снизить потребление кислорода.
Повышение доставки кислорода
Для повышения доставки кислорода к мозгу можно использовать два пути: обогатить им артериальную кровь, снабжающую мозг, и повысить приток этой крови. Для повышения притока крови можно повысить давление, обеспечивающее перфузию мозга, попытаться повлиять на тонус церебральных сосудов и улучшить текучесть крови, снижая ее вязкость.
В исследованиях I класса доказано, что летальность среди пострадавших с ЧМТ, у которых отмечалась артериальная гипоксемия, была в 1,7 раза выше, чем у пациентов с такой же тяжестью неврологических нарушений, но без воздействия этого вторичного патологического фактора. Таким же отрицательным эффектом обладала артериальная гипотония. Сочетание гипоксемии и гипотонии оказывало еще больший негативный эффект: летальность увеличивалась в 2,5 раза [11]. В связи с этим экстренное восстановление и поддержание оксигенации и перфузии головного мозга является одной из приоритетных задач интенсивной терапии [2]. Эффективность этих мероприятий настолько высока, что в настоящее время использование любых других методов лечения ЧМТ большинством исследователей допускается только в том случае, если они не ухудшают обеспечения мозга достаточным количеством крови, насыщенной кислородом.
В этой связи возникает проблема избыточной оксигенации. Из многочисленных экспериментальных и клинических работ ясно, что перекисное окисление липидов — важнейший механизм, присутствующий практически при любом патологическом процессе. Не являются исключением и повреждения мозга. Естественно предположить, что избыточная оксигенация может запускать этот патологический механизм в пораженном мозге. Однако пока эти опасения не подкреплены клиническими и экспериментальными данными, большинство исследователей и практических врачей считают более безопасным допустить избыток кислорода в церебральной крови, чем его недостаток.
Для оптимизации тонуса сосудов мозга делаются попытки предупредить развитие их избыточного спазма, например, при помощи блокатора кальциевых каналов нимодипина. Исследования, посвященные этой проблеме при лечении черепно-мозговой травмы [20, 21], дали противоречивые результаты. Возможно, полученные результаты как раз объясняются негативным воздействием нимодипина на компенсаторную артериальную гипертензию. К аналогичным выводам пришли исследователи в рамках Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial [цит. по 5]. Исследование пришлось прервать из соображений безопасности. Анализ выявил связь между снижением диастолического давления и плохим результатом лечения в группе с нимодипином. В то же время применение нимодипина для профилактики ангиоспазма при разрыве церебральных аневризм имеет более обнадеживающие результаты [9].
Для увеличения текучести крови необходимо увеличить в ней содержание воды. Поэтому лучшим реологическим средством является инфузионная терапия. Большинством исследователей оптимальной величиной гематокрита у нейрохирургических больных признается уровень 31–33 %. Общепринято, что такие показатели гематокрита позволяют обеспечить оптимальную доставку кислорода к пораженному мозгу. Более высокие величины отрицательно влияют на вязкость крови, более низкие — избыточно снижают содержание носителя кислорода гемоглобина. Традиционным направлением увеличения текучести крови является использование так называемых антиагрегантов — реополиглюкина, трентала, дипиридамола. Опасаясь геморрагических осложнений, эти препараты обычно применяют через 2–3 суток после начала заболевания и травмы мозга или после оперативного вмешательства. К сожалению, в настоящий момент нет убедительных данных об их эффективности. Использование антикоагулянтов ограничивается профилактикой и лечением тромбоэмболических осложнений. В острейшем периоде ишемического инсульта (первые 3–6 часов) в настоящее время эффективно используют тромболитическую терапию [18], детали которой выходят за рамки нашей работы.
Снижение потребностей мозга
Снижение потребностей мозга в кислороде возможно путем введения фармакологических препаратов (например, барбитуратов или компонентов нейровегетативной блокады по Лабори) и использования гипотермии. Оба метода пережили два периода, характерных для любого лечебного метода, — всеобщего увлечения, затем огульного отрицания. В настоящее время они находятся на стадии разработки дифференцированных показаний к их использованию. Значительной преградой на пути рационального использования барбитуратов и метода нейровегетативной блокады являются сложности с поддержанием адекватного уровня центральной гемодинамики, что неизбежно отрицательно сказывается на поддержании перфузии мозга. Наиболее перспективным выглядит применение гипотермии. Хотя делать окончательные выводы еще рано, последние работы [16] позволяют предположить, что при адекватной коррекции осложнений процедуры и достаточной ее продолжительности возможно улучшение исходов у пациентов с тяжестью состояния 5–8 баллов по шкалы ком Глазго (то есть находящихся в коме, но не в атонической).
Если место гипотермии в лечении ЧМТ еще не определено, то положительная роль купирования гипертермии показана в исследованиях ІІ класса [15]. Возможная положительная роль этого метода лечения состоит в снижении потребностей мозга в кислороде.
Физиологические особенности мозга, ограничивающие концепцию вторичных повреждений
Следует подчеркнуть, что доктрина предупреждения вторичных патологических воздействий на пострадавший орган в приложении к мозгу имеет ряд особенностей и ограничений, связанных с физиологическими и анатомическими факторами. К наиболее важным физиологическим факторам относится центральная регулирующая роль мозга. Выключение этого регулятора из нормальной деятельности организма, происходящее вследствие травмы или намеренных действий врача (гипотермия, барбитураты, нейровегетативная блокада), вызывает серьезные, порой плохо управляемые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, системы иммунитета. Эти экстрацеребральные нарушения могут, в свою очередь, приводить к нарушению перфузии и оксигенации мозга, а также индуцировать не до конца еще выясненные механизмы церебральной дисфункции (например, аутоиммунные процессы, цитокиновый каскад и др.). Для обеспечения центральной регулирующей роли мозга существует специальный эволюционно созданный механизм — гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Суть ГЭБ заключается в обеспечении более строгого контроля над проницаемостью сосудов мозга для различного рода метаболитов, ионов и лекарств за счет более плотных контактов между эндотелиальными клетками. С точки зрения нейрореаниматологии принципиально важно, что ГЭБ ведет себя, как целлофановая мембрана в аппарате для гемодиализа, что превращает мозг в большой осмометр. Во всех остальных органах стенки сосудов проницаемы для ионов, поэтому перенос воды из внутрисосудистого пространства во внесосудистое регулируется уровнем белка. Для мозга вследствие непроницаемости ГЭБ для натрия и других ионов именно соотношение уровня этих электролитов в крови и в интерстиции мозга определяет степень церебральной гидратации.
Анатомические особенности, ограничивающие концепцию вторичных повреждений:
доктрина Монро — Келли
доктрина Монро — Келли
С точки зрения анатомии своеобразие мозга проявляется в том, что он заключен в полости ригидного черепа. Согласно доктрине Монро — Келли, в полости черепа должно соблюдаться динамическое равновесие трех составляющих — мозга, ликвора и крови. При увеличении объема одного из ингредиентов или появлении нового, например внутричерепной гематомы, объем остальных составляющих должен компенсаторно уменьшиться. Если этого не происходит, начинается повышение внутричерепного давления, которое вызывает дислокацию мозга. Дислокация приводит к механическому прижатию мозга к костным и соединительнотканным структурам (например, к намету мозжечка и мозговому серпу), а также ущемлению мозга в естественных отверстиях черепа. Доктрина Монро — Келли существует более двухсот лет и хорошо сочетается с концепцией предупреждения вторичной ишемии мозга. Нарастающая ишемия мозга вызывает его отек с увеличением объема. Очевидно, что мероприятия по обеспечению адекватной перфузии и оксигенации мозга должны рассматриваться в качестве мер противоотечной терапии и средств снижения ВЧД. Эффективным средством снижения ВЧД является дозированное выведение ликвора из желудочков мозга. Снижение ВЧД вызывает увеличение перфузии мозга за счет повышения церебрального перфузионного давления (ЦПД), которое представляет собой разницу между системным АД и ВЧД. При решении вопроса об удалении внутричерепной гематомы никаких противоречий между доктринами не возникает. Удаление гематомы снижает ВЧД и повышает ЦПД, что полезно с точки зрения обеих доктрин.
Противоречия между лечебными доктринами
Кровенаполнение и кровоток
Однако существуют и противоречия между доктринами. Согласно доктрине Монро — Келли, для обеспечения постоянства объема внутричерепного содержимого не принципиально, какой объем будет снижен — ликвора или крови. Однако с точки зрения профилактики вторичной ишемии снижать объем крови может быть опасно. Верно и обратное. Для предупреждения вторичной ишемии мозга лучше создать избыточный кровоток в мозге, чем недостаточный. Однако с точки зрения доктрины Монро — Келли небезразлично, что повышается — кровоток или кровенаполнение мозга. Если повышается только кровоток без изменения кровенаполнения (например, увеличение скорости кровотока, сопровождающееся неизменным или повышенным тонусом сосудов), то доктрина Монро — Келли это допускает. Однако повышение кровотока и одновременное расширение сосудов мозга приводит к повышению ВЧД. Подобная ситуация отмечается при любых резких снижениях минутного объема дыхания с повышением содержания углекислоты в крови, при повышении внутригрудного давления вследствие «борьбы» больного с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и во время длительной санации трахеи, при повышении температуры мозга.
Характерным примером описываемого противоречия является использование гипервентиляции. Гипервентиляция вызывает гипокапнию, которая, в свою очередь, повышает тонус церебральных сосудов. Повышение сосудистого тонуса вызывает снижение объема крови в полости черепа и снижение ВЧД. Однако есть и обратная сторона медали: снижение кровенаполнения из-за повышения сосудистого тонуса может сопровождаться снижением церебрального кровотока, уже скомпрометированного вследствие отека мозга. В исследованиях I класса [14] убедительно показано, что намеренная профилактическая гипервентиляция ухудшает исходы ЧМТ из-за увеличения числа ишемических осложнений.
Для снижения кровенаполнения мозга с целью купирования внутричерепной гипертензии используют седативные препараты (снижающие объем спонтанных движений больного, уменьшающие внутригрудное давление и, соответственно, венозное давление). Для предупреждения снижения кровотока в мозге при этом подходе важен контроль системного АД. Для купирования избыточного кровенаполнения мозга (церебральной гиперемии) в настоящее время делаются попытки использования дозированной гипервентиляции — так называемая концепция оптимизированной гипервентиляции [8].
Гиперосмолярные препараты
Вторым характерным примером взаимного ограничения двух доктрин является использование гиперосмолярных препаратов. Гиперосмолярные препараты (маннитол и гипертонические растворы хлористого натрия) создают временный градиент осмотического давления между кровью и интерстициальным пространством мозга. Этот градиент вызывает временное перемещение жидкости из мозга в кровь, что позволяет снизить ВЧД и предупредить дислокацию мозга. При учете волнообразного характера повышения ВЧД своевременное применение гиперосмолярных препаратов является эффективной мерой лечения заболеваний и повреждений мозга. Необходимо подчеркнуть, что эта мера позволяет предупредить дислокацию мозга, но не вылечить его отек, как обычно полагают. Избыточный диурез вследствие использования гиперосмолярных препаратов является не положительным эффектом, а побочным. Избыточные потери жидкости могут спровоцировать ухудшение притока крови к пораженному мозгу и увеличить его ишемию. Салуретики (например, фуросемид) противоотечными свойствами также не обладают и опасны вследствие вызываемой ими гиповолемии и гипотонии. Только при избыточном накоплении ликвора в полости черепа салуретики могут снижать ВЧД за счет блокады ликворопродукции сосудистыми сплетениями мозга.
Системное артериальное давление — снижать или повышать?
Исследователями из университета г. Лунд (Швеция) большое внимание уделяется опасности создания избыточного давления крови в головном мозге [10]. Согласно их концепции лечения ЧМТ, необходимо ограничение церебрального перфузионного давления (ЦПД) величиной 60 мм рт.ст. Авторы концепции опасаются избыточного гидростатического давления в сосудах мозга и увеличения проникновения жидкости из сосудистого русла в мозг. Более широко, однако, приняты взгляды [19], согласно которым минимально допустимым ЦПД считают 70 мм рт.ст., а верхний предел АД не ограничивают. Основанием для такого рода взглядов служит так называемая гипотеза «вазоконстрикторного каскада», согласно которой повышение системного АД включает механизмы ауторегуляции. Эти механизмы ограничивают избыточный приток крови к мозгу за счет сужения сосудов мозга, что вызывает уменьшение объема крови в полости черепа и снижение ВЧД. Существует и другое объяснение небезопасности предлагаемого шведскими исследователями ограничения верхнего предела АД. По аналогии с сосудистыми поражениями сердца и почек, при которых системное АД определяется самым суженным участком сосудистого русла, при заболеваниях и повреждениях головного мозга возможно наличие разной степени сужения сосудистого русла. Поэтому тот уровень АД, который является избыточным для одних участков мозга, может быть минимально достаточным для обеспечения кровотока в других участках. Безусловно, обе гипотезы нуждаются в сравнительном исследовании.
При заболеваниях головного мозга, особенно при геморрагических инсультах, многие исследователи высказывают опасения повторного кровоизлияния в мозг из-за повышения АД. В то же время, основываясь на теоретических предположениях об опасности снижения перфузии мозга, А.А. Скоромец с соавт [3] считают необходимым снижать систолическое АД при ишемическом и геморрагическом инсультах только при превышении уровня 200 мм рт.ст. Другие исследователи проводят гипотензивную терапию при систолическом АД 190 мм рт.ст. [1]. Следует отметить, что выбор критического уровня АД носит в этих и других работах декларирующий характер.
По нашим данным, для профилактики ишемии мозга показано ограничение использования препаратов, обладающих гипотензивными свойствами. Нами установлено, что гипотензивные средства не снижали ВЧД. Снижение системного АД приводило к уменьшению ЦПД. Именно из-за гипотензивных свойств внутривенных форм нимодипина ограничено его применение при развившемся ангиоспазме вследствие нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Для профилактики развития церебрального спазма возможно использование пероральных форм препарата, не обладающих выраженным гипотензивным эффектом.
Проблемы, не решаемые доктриной Монро — Келли и концепцией вторичных повреждений при заболеваниях и повреждениях головного мозга
Несмотря на высокую эффективность использования обеих концепций, они не могут полностью решить все аспекты лечения заболеваний и повреждений головного мозга. Даже предупреждая вторичную ишемию мозга и компенсируя угрожающую жизни дислокацию, врач не может полностью рассчитывать на положительный исход лечения. Как уже указывалось, экстрацеребральные нарушения могут индуцировать нарушения метаболизма мозга. Естественно, что само травматическое и нетравматическое повреждение запускает патологические механизмы, ускоряющие гибель нервных клеток за счет активизации некротических изменений и механизма апоптоза. В настоящее время уточняется, какую роль в развитии ишемии мозга играет активация каскада нейротоксических аминокислот, активация специальных ферментов апоптоза (каспаз), роль перекисного окисления липидов и других биохимических механизмов. Предложены многочисленные препараты, воздействующие на описанные патологические процессы, — антиоксиданты, антигипоксанты, стабилизаторы клеточных мембран, регуляторы холин- и дофаминергической активности мозга, сосудисто-активные средства. К сожалению, в настоящее время нет убедительных данных об улучшении исходов повреждений мозга при использовании этих средств.
Несмотря на отрицательные результаты трех исследований I класса, не оставлены попытки использования кортикостероидов при ЧМТ. Продолжается многоцентровое исследование по сверхраннему применению кортикостероидов при ЧМТ под названием CRASH. Однако в настоящее время, согласно литературным данным, использование кортикостероидов в нейрореаниматологии следует ограничить лечением перитуморозного отека при опухолях головного мозга в пред- и послеоперационном периоде.
Другим способом предупреждения эндогенных метаболических нарушений являются попытки отказаться от использования растворов глюкозы. Основой этой позиции служат данные о корреляции гипергликемии и плохого исхода церебральной патологии. Теоретическим обоснованием служит концепция незавершенного метаболизма глюкозы в поврежденном мозге и вызванного этим нарастания церебрального ацидоза. До настоящего времени нет исследований, которые бы подтвердили корректность данной позиции или, наоборот, доказали ее несостоятельность.
Мероприятия интенсивной терапии на основе доказательной медицины и клинической индивидуальной оценки
Инфузионная терапия
Исходя из вышесказанного, можно обобщить современные представления об эффективных методах лечения заболеваний и повреждений головного мозга. С точки зрения доказательной медицины необходима профилактика гипоксии и артериальной гипотонии. С точки зрения клинической эффективности для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт.ст. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Для повышения АД и обеспечения уровня гематокрита 31–33 % проводят инфузионную терапию изоосмолярными кристаллоидами в объеме 50–60 мл/кг/сут. с соблюдением принципа «двух стресс-норм» — осмолярности крови и натриемии, и «двух норм» — гликемии и калиемии. Терминами «стресс-норма» и «норма» мы хотим подчеркнуть, что для показателей осмолярности и натрия важным является поддержание постоянного уровня, установившегося в процессе травматической болезни мозга. Низкие значения осмолярности и натрия, вероятнее всего, нужно корригировать в сторону повышения. Для мозга это полезно, так как способствует перемещению жидкости из его интерстициального пространства в сосудистое русло. А вот коррекция высоких показателей осмолярности и уровня натрия не должна проводится никогда, так как может быть опасной из-за перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций мозга. Уровень калия и глюкозы крови всегда необходимо поддерживать в пределах нормы, снижая повышенные и повышая пониженные показатели, так как одинаково опасны гипокалиемия и гиперкалиемия, гипогликемия и гипергликемия.
Предпочтение отдается нормоосмолярным растворам кристаллоидов из-за доказанного снижения летальности при травматических повреждениях по сравнению с использованием коллоидов [7]. Гиперосмолярные средства — 3–10% растворы хлорида натрия и маннитол — используют для лечения повышенного ВЧД. Гипоосмолярные растворы в нейрореанимационном периоде ЧМТ не используют никогда. При компенсированном состоянии больного можно не заметить их отрицательных эффектов. Однако это не значит, что их нет. При любом состоянии больного гипоосмолярные растворы увеличивают количество воды в интерстициальном пространстве мозга. Исследования нашей клиники показали, что после введения гипоосмолярных препаратов у всех пациентов повышается ВЧД на 5–10 мм рт.ст. Вопреки распространенному мнению, гипоосмолярными растворами являются 5% раствор глюкозы и 20% раствор альбумина. Наши исследования прямого измерения осмолярности показали, что осмотическое давление указанных растворов ниже нормального осмотического давления крови (нижняя граница 280 мосм/л) на 3–10 мосм/л.
Симпатомиметики
При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). С точки зрения индивидуальной оценки состояния больного и проведения нейромониторинга использование этих средств является безопасной мерой повышения ЦПД и улучшения неврологического статуса. Эффект всех симпатомиметиков отмечается практически немедленно, хорошо контролируется при изменении дозы. Дозу подбирают, исходя из гипертензивного эффекта и ориентируясь на отсутствие побочных осложнений: тахикардии более 140 ударов в 1 минуту и гемодинамически значимых суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма. Начальные дозы допамина составляют 5–6 мкг/кг•мин, адреналина — 0,06–0,1 мкг/кг•мин, норадреналина — 0,1–0,3 мкг/кг•мин. Дозы постепенно повышают до достижения уровня ЦПД более 70 мм рт.ст. Если нет возможности измерения ВЧД и расчета ЦПД, то в качестве ориентира при введении прессорных аминов принимают уровень среднего АД 100 мм рт.ст. Такой уровень АД выбирают исходя из того, что у находящегося в коме больного внутричерепное давление составляет не менее 30 мм рт.ст. В экстренной ситуации можно ориентироваться на величину систолического АД 140 мм рт.ст. Величина АД 140/80 мм рт.ст. соответствует среднему артериальному давлению 100 мм рт.ст. согласно формуле
АДср = (АДсист + 2АДдиаст)/3 ;
100 = (140 + 2 х 80)/3.
Увеличение дозировок вазопрессорных препаратов прекращают при достижении необходимого уровня АД, ЦПД или возникновении побочных осложнений. Средние дозы допамина, при которых удается получить необходимый гипертензивный эффект, составляют 12 ± ±2,5 мкг/кг•мин, адреналина — 0,15 ± 0,05 мкг/кг•мин, норадреналина — 0,3 ± 0,1 мкг/кг•мин. Мезатон (фенилэфрин), как правило, применяют вместе с допамином и используют в дозах 0,2–0,5 мкг/кг•мин.
Все симпатомиметики индуцируют полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза увеличивается в 2–5 раз и достигает 200–400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии (количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных пациентов может достигать 12–15 мл/кг•сут.).
Лечение внутричерепной гипертензии
С точки зрения доказательной медицины необходимо лечение внутричерепной гипертензии, так как уровень повышения ВЧД тесно коррелирует с исходом повреждений мозга. Поскольку исследованиями I класса доказаны негативные эффекты профилактического использования гипервентиляции, то алгоритм лечения внутричерепной гипертензии основан на динамической оценке эффективности лечебных мероприятий и строится на «обратной» связи с пациентом. Этот алгоритм выглядит следующим образом.
Универсальной мерой является придание возвышенного положения головы больного (30–45°). Затем уточняют механизм внутричерепной гипертензии:
— при наличии дополнительного внутричерепного объема — гематомы, вдавленного перелома, гидромы — проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарастании внутричерепной гипертензии возможно проведение декомпрессивной трепанации черепа;
— при наличии двигательной активности больного и/или сопротивлении больного работе респиратора вводят седативные препараты короткого действия, чтобы не исключать надолго возможность динамического исследования неврологического статуса;
— при наличии судорожной активности используют антиконвульсанты (наиболее эффективное средство — лоразепам);
— если по данным инвазивной или неинвазивной оценки насыщения гемоглобином кислорода в венозной крови, оттекающей от мозга, регистрируется увеличение этого показателя более 75 %, то ставится диагноз церебральной гиперемии. Для лечения этого состояния используются жаропонижающие средства (если есть лихорадочная реакция) и умеренная гипервентиляция;
— при нарушении ликворооттока из полости черепа используют салуретики и маннитол. Следует отметить, что при развитии обструкции ликворных путей применение мочегонных является временной и, как правило, малоэффективной мерой. Методом выбора является хирургическое лечение;
— при возможности дренирования желудочков мозга эта мера рассматривается как один из способов коррекции внутричерепной гипертензии.
При невозможности уточнения механизма внутричерепной гипертензии используют гиперосмолярные препараты (маннитол и гипертонические растворы натрия). Они применяются болюсно при повышении ВЧД более 25 мм рт.ст. и нарастании дислокационной неврологической симптоматики.
Респираторная поддержка
Так как доказательными исследованиями показана необходимость профилактики гипоксии, для предупреждения вторичных повреждений мозга используют интубацию трахеи у всех пациентов, находящихся в сопоре и коме. С клинической точки зрения показанием к ИВЛ служит не только дыхательная, но и церебральная недостаточность. Динамическая оценка состояния пациентов убедительно показывает, что кома и самостоятельное дыхание не совместимы!
Всегда используют вспомогательные режимы, так как это предупреждает «борьбу» пациента с респиратором. Современные исследования убедительно демонстрируют, что показания для полностью управляемой вентиляции необходимо значительно сузить из-за небезопасности этого режима ИВЛ [17]. Появление даже единичных спонтанных вдохов при проведении управляемой вентиляции вызывает выраженное повышение внутригрудного и внутричерепного давления. Такое состояние называют «борьбой с респиратором». Мы предпочитаем именно этот термин, а не термин «несинхронность с респиратором». Существуют режимы ИВЛ, при которых нет синхронности дыхательных попыток больного и работы аппарата ИВЛ, однако внутригрудное давление не повышается, и «борьбы с респиратором» тоже нет.
Целью проведения ИВЛ является нормокапния (рСO2арт — 36–40 мм рт.ст.) и достаточная оксигенация (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60 %). Клинические наблюдения показывают, что такая оксигенация достигается у большинства пострадавших при величине рO2арт 150–200 мм рт.ст. и выше. Для этого используют высокое содержание кислорода в дыхательной смеси — не менее 0,5. Для поддержания нормокапнии необходимо поддержание нормального минутного объема дыхания — 6–8 л/мин.
Согласно многоцентровым исследованиям I класса [6], для профилактики баро-, волю-, био- и ателектотравмы легких используют принцип «open lung rest» («легкие открыты и отдыхают»): положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) — 5–10 см вод.ст., давление на высоте вдоха (Pmax) — не более 30 см вод.ст., а также обязательные маневры рекрутирования легких (эпизодически используя повышенные дыхательные объемы или увеличение РЕЕР). Для нейрореанимационных больных единственным исключением из этой концепции является величина дыхательного объема. Согласно доктрине «открытых легких», необходимо поддержание дыхательного объема в пределах 4–6 мл/кг. Однако эта задача вступает в противоречие с необходимостью поддержания нормовентиляции. При отсутствии выраженного повреждения легких на начальных этапах травматического повреждения мозга у пациентов нет нарушений легочной податливости. Поэтому дыхательные объемы 8–10 мл/кг являются достаточными с точки зрения поддержания нормокапнии и безопасными с точки зрения предупреждения повреждений легких.
Септические осложнения и искусственное питание
Нет необходимости доказывать важность профилактики гнойных осложнений. Из-за нарушения механизмов кашля и поступления слизи из полости рта в трахею у нейрореанимационных пациентов развиваются пневмонии. Для профилактики легочных нарушений принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева за счет выполнения интубации. При продолжении ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации. По данным нашей клиники, использование этих трубок предупреждает поступление в дыхательные пути пациента с бульбарными нарушениями до 1000 мл слизи в сутки. Основой терапии пневмоний является рациональная антибактериальная терапия с обязательной ротацией антибиотиков по результатам микробиологического мониторинга конкретного отделения реанимации.
Лечение посттравматических и послеоперационных менингитов, к сожалению, не может базироваться на доказательных исследованиях не только из-за их отсутствия, но и по этическим соображениям. Постоянная оценка клинического состояния пациентов и динамики воспалительных изменений в ликворе демонстрирует, что внутривенное и внутриартериальное применение антимикробных средств при этих жизнеугрожающих осложнениях часто является неэффективным. Основной причиной является невозможность точно рассчитать проникновение антибиотика через поврежденный ГЭБ. Клинический опыт показывает, что интратекальное введение химиотерапевтических средств, особенно при дренировании ликворных пространств, создает необходимые концентрации препаратов непосредственно в гнойном очаге, о чем можно судить по получаемому эффекту. Эффективность интратекального применения антибиотиков настолько высока, что вызывает сомнение этичность проведения сравнительных исследований. Данные литературы позволяют ориентироваться только на использование устаревших антибактериальных препаратов, к которым утеряна чувствительность микрофлоры. Поэтому по жизненным показаниям в отделении нейрореанимации института им. Н.В. Склифосовского интратекально используют современные антибиотики: амикацин, карбапенемы, тазоцин, таривид, максипим, фортум, ванкомицин, диоксидин [4].
С ранних сроков проводят медикаментозную стимуляцию желудочно-кишечного тракта с применением энтерального питания. По данным многолетних клинических наблюдений, такая тактика позволяет снизить в 2–3 раза число желудочно-кишечных кровотечений, что является мерой профилактики вторичной ишемии мозга. Поступление питательных субстратов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию больных.
Использование данного алгоритма интенсивной терапии позволило за 5 лет снизить летальность в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при тяжелых заболеваниях и повреждениях головного мозга до 25–27 %, что соответствует мировым стандартам при этой патологии.
Список литературы
1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных в острейший период инсульта // Вестник интенсивной терапии. — 1997. — № 1–2. — C. 35-38.
2. Потапов А.А., Гайтур Э.И. Биомеханика и основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — М.: Антидор, 1998. — Т. 1. — С. 152.
3. Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Можаев С.В. и соавт. Изменения сердечно-сосудистой системы и мозговые инсульты // С.-Петебург. врач. ведомости. — 1997. — № 16. — C. 45-48.
4. Царенко С.В., Крылов В.В., Карпов А.Б Интратекальное введение антибактериальных средств при посттравматических и послеоперационных менингитах // Мат‑лы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Омск, 11–15 сентября 2002 г. — С. 112.
5. Aichner F.T. Die Behandlung des ischдmischen Hirninfarktes mit Nimodipin // Intensiv-und Notfallbehandlung. — 1995. — Vol. 20. — P. 78-85.
6. Amato M.B.P., Barbas C.S.V., Medeiros D.M. et al. Effect of protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 347-354.
7. Choi P.T.-L., Yip G., Quinonez L.G., Cook D.J. Crystalloids vs. colloids in fluid resusitation: A systematic review // Crit. Care. Med. — 1999. — Vol. 27. — P. 200-210.
8. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation: Management strategies and clinical outcome // Crit. Care. Med. — 1998. — Vol. 26. — P. 344-351.
9. Dorsch N. Subarachnoid haemorrhage and associated vasospasm: Do they play a role in traumatic brain ischemia? // Ischemia in head injury / Ed. T. Smith. — Berlin: Springer, 1996. — P. 31-37.
10. Elf K., Nilson P., Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care // Crit. Care. Med. — 2002. — Vol. 30. — P. 2129-2134
11. Genteleman D. Causes and effects of systemic complications among severely head injured patients transferred to a neurosurgical unit // Int. Surg. — 1992. — Vol. 77. — P. 297-302.
12. Jennet B. Historical perspective on head injury // Neurotrauma / Eds R.K. Narayan, J.E. Wilberger, J.T. Povlishock. — New York: McGraw-Hill, 1996. — P. 3-11.
13. MacIver I.N., Frew J.C., Matheson J.G. The role of respiratory insufficiency in the mortality of severe head trauma // Lancet. — 1958. — Vol. 1. — P. 390.
14. Muizelaar J.P., Marmarou A., Ward J.D. et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial // J. Neurosurg. — 1991. — Vol. 75. — P. 731-739.
15. Nam D.D., Su F., Yachimi-Idrissi S. et al. Impact of the duration of hyperthermia on cerebral haemodynamics // Intensive Care. Med. — 2003. — Vol. 29. (Suppl. 1). — P. S199.
16. Polderman K.H., Tjong Tjin J.R., Peederman S.M. et al. Effects of artificially induced hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe traumatic head injury // Intensive Care. Med. — 2002. — Vol. 28. — H. 1563-1567.
17. Putensen C., Wrigge H. New modes of mechanical ventilation // Intens. Care. Med. — 1998. — Vol. 24. — P. 1341-1342.
18. Ringleb P.A., Schellinger P.D., Schranz C., Hacke W. Thrombolytic therapy within 3 to 6 hours after onset of ischemic stroke. Useful or harmful? // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1437-1441.
19. Rosner M.J. Systemic response to experimental brain injury // Central Nervous System Trauma Status Report / Eds D.P. Becker, J. Povlishock. — Bethesda, MD, National Institutes of Health. — 1985. — P. 405-416.
20. Teasdale G. A randomized trial of nimodipine in severe head injury: HIT 1 // J. Neurotrauma. — 1991. — Vol. 37. — S545-S550.
21. Torreman M., Heininger K., Armah B., Kuebler J. An exploratory analysis of the impact of pretreatment values of intracranial pressure, arterial blood pressure and cerebral perfusion pressure on outcome in patients with traumatic subarachnoid hemorrhage: a comparison between nimodipine and placebo // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury. — Williamsburg, Virginia, 1997. — O-10-61.