Газета «Новости медицины и фармации» 19(261) 2008

Цього року до уваги практичних лікарів представлений перший номер нового журналу «Артеріальна гіпертензія» (головний редактор керівник відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій Національного наукового центру Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска, головний кардіолог МОЗ України, професор Ю.М. Сіренко). У ньому представлена інформація про різні аспекти артеріальної гіпертензії: від обговорення рекомендацій до характеристики приладів для виміру тиску, від невідкладних станів до основ доказової медицини.

Широке поширення в розвинених країнах клінічних семінарів у системі післядипломної освіти підштовхнуло до впровадження такої практики в Україні.

Так, 12 березня 2008 року в Києві в Будинку кіно в рамках Всесвітнього дня нирки під головуванням члена-кореспондента АМН України директора ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМНУ» професора В.М. Коваленка відбувся клінічний семінар «Нирки і артеріальна гіпертензія», у якому взяли участь провідні фахівці з даної проблеми: професори Ю.М. Сіренко, О.І. Дядик, Д.Д. Іванов, С.М. Фуркало, О.Й. Жаринов. Семінар було продовжено у форматі круглого столу, у якому додатково взяли участь професори Є.П. Свіщенко, А.Е. Багрій. Редакція журналу «Артеріальна гіпертензія» звернулася до доповідачів із проханням надати матеріали їх виступів для публікації, і вони люб''язно погодилися на цю пропозицію. У рубриці «Клінічний семінар» наведено тексти та основні ілюстрації доповідей в авторській редакції. Одну зі статей ми друкуємо на сторінках нашої газети.

Зростання інтересу до ниркових аспектів артеріальної гіпертензії (АГ) може бути виправданим з огляду на зростання поширеності нефросклерозу як причини розвитку ниркової недостатності, а також на те, що виникнення навіть незначних ознак порушення функції нирок (підвищення вмісту креатиніну, зниження кліренсу креатиніну, поява мікро- та макроальбумінурії) означає достовірне значне підвищення ризику розвитку серцево-судинних ускладнень та кардіальної смерті.

На початку ХІХ століття англійський лікар R. Bright описав взаємозв''язок захворювань нирок та розвиток серцево-судинних ускладнень і смерті в таких пацієнтів. Цей момент можна вважати відправним у дослідженні ролі ниркових факторів при АГ. У 30–50-ті роки ХХ століття колективи дослідників під керівництвом H. Goldblatt, F. Gross та деякі ін. поклали початок дослідженню біохімії ренiн-ангiотензинової системи (РАС). Отримані в останні десятиріччя факти дозволили кардинально змінити наші уявлення про ці процеси, а також розробити принципово нові класи ефективних лікарських засобів.

Ураження паренхіми нирок із наступним підвищенням АТ може виникнути внаслідок різних нозологічних форм хвороб нирок. Незалежно від етіологічного фактора, що призвів до первинного ураження нирок, подальший перебіг захворювання, його прогресування характеризуються загальними закономірностями патогенетичних механізмів та стадійністю. Із часом при відсутності адекватного лікування виникає порушення функції нирок, що поступово прогресує до крайнього прояву — хронічної ниркової недостатності (ХНН). При цьому АГ спочатку може бути наслідком, а потім важливим патогенетичним фактором подальшого прогресування захворювання. Така схожість патогенетичних факторів прогресування ураження нирок призвела до впровадження в клінічну практику з початку 2000-х років терміна «хронічне захворювання (ураження) нирок» (ХЗН) за аналогією до терміна «серцево-судинне захворювання». Цей термін був запропонований Американською національною нирковою фундацією (АННФ) і на сьогодні прийнятий спеціалістами в усьому світі. За даними літератури, залежно від стадії ХЗН підвищений АТ виявляється у 60–90 % таких хворих. Поява АГ у хворих на ранніх стадіях ХЗН асоціюється зі швидким подальшим прогресуванням ураження нирок та розвитком ХНН.

Традиційно в нашій країні кардіологи та терапевти більшу увагу приділяють лікуванню хворих із серцевою недостатністю та ІХС і вважають компетенцією нефрологів ведення пацієнтів із захворюваннями нирок. Але найбільш частими причинами виникнення ураження нирок на сьогодні є АГ та цукровий діабет (рис. 1).

З одного боку, підвищений АТ є причиною ХЗН, з іншого — ренопаренхімна АГ є другою за частотою причиною хронічного підвищення АТ після есенціальної. За останні 10 років кількість таких пацієнтів із ХЗН у США та Західній Європі подвоїлася. Приблизно у 25–35 % пацієнтів із ХНН є так званий гіпертензивний нефросклероз (у нашій країні більш поширеним є термін «первинно зморщена нирка»), що є прямим наслідком прогресування ураження нирок при АГ. Ще одним важливим механізмом погіршення стану нирок при АГ є більш швидкий темп розвитку атеросклерозу, у тому числі ниркових артерій, порівняно з особами з нормальним рівнем АТ. Більше того, серцево-судинні ускладнення та смерть унаслідок їх у пацієнтів із ХЗН є більш частими, ніж смерть від ниркової недостатності.

Відомо, що протягом життя людини функція нирок постійно прогресивно погіршується на 1 % за рік (1–2 мл/хв), отже, навіть у здорових осіб у похилому віці спостерігаються знижені показники клубочкової фільтрації. Ряд захворювань (АГ, цукровий діабет, запальні захворювання та травми нирок та ін.) значно прискорюють цей процес (12–15 мл/хв на рік), що призводить до зниження функції нирок раніше — у більш молодому віці.

Отже, для оцінки хворого на АГ основою є визначення функції нирок. Для цього використовують показник швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) або кліренсу креатиніну (КК). У клініці для визначення ШКФ використовують ряд прямих методів, що дозволяють лікарю точно оцінювати ступінь ураження нирок, але ці методи потребують спеціального обладнання, препаратів та підготовки персоналу. З огляду на актуальність визначення стану нирок у широкого кола пацієнтів (з АГ, ХЗН) та технічні труднощі визначення кліренсів речовин були запропоновані розрахункові методи оцінки фільтраційної функції нирок тільки за концентрацією креатиніну сироватки крові з урахуванням статі, віку, маси тіла та раси пацієнта.

Найбільш широко та найдовше застосовується формула D. Cockcroft та M. Gault (1976):

де КК виражено в мл/хв, маса тіла — у кг, вік — у роках, креатинін сироватки — у мг/дл (при необхідності для перерахунку мкмоль/л ділять на коефіцієнт 88); для жінок отриманий результат слід помножити на 0,85. Величина КК дорівнює ШКФ.

У всіх хворих із ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м² необхідно визначати тренд цього показника за рік. Це дозволяє прогнозувати перебіг захворювання з визначенням строків розвитку ХНН, а також оцінювати ефективність лікувальних заходів, спрямованих на уповільнення прогресування захворювання.

Для оцінки функціонального стану нирок використовується декілька різних класифікацій. На нашу думку, найбільш простою та раціональною слід визнати класифікацію АННФ, що виділяє 5 стадій ураження нирок (табл. 1). Показник ШКФ прийнятий як найкращий індекс для оцінки загальної функції нирок як у здорових, так і в пацієнтів із патологією. Як уже зазначалося, у нормі показник ШКФ залежить від статі, площини (розміру) тіла та зменшується з віком. Величина ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м² є критерієм діагнозу ХЗН незалежно від наявності інших ознак ураження або хвороби нирок, оскільки при такому значенні цього показника слід констатувати втрату половини нормальної функції нирок, і це означає високий ризик розвитку ниркових та серцево-судинних ускладнень.

В Україні існує класифікація ХНН, що була затверджена Наказом МОЗ України № 05/462 від 30.09.2003. Різниця між згаданими класифікаціями полягає в тому, що перша характеризує стадію захворювання, а друга — лише стадію ХНН.

Визначення мікро- та макропротеїнурії. У практичній діяльності визначають протеїнурію при збільшенні екскреції альбуміну та інших білків, альбумінурію — при збільшеній екскреції саме альбуміну, а також мікроальбумінурію. Крім того, у деяких країнах визначають співвідношення «протеїн (альбумін)/креатинін». Клінічна трактовка зазначених показників подана в табл. 2.

Для визначення альбумінурії та мікроальбумінурії необхідно використовувати спеціальні лабораторні набори. У більшості випадків застосовують смужкові експрес-тести, що дозволяють швидко й без спеціальної підготовки визначати наявність та рівень протеїнурії в будь-якому медичному закладі.

Деякі сучасні рекомендації визначають мікроальбумінурію як маркер ураження ендотелію. Наявність мікроальбумінурії у хворих на АГ є незалежним фактором ризику ураження нирок, а також розвитку серцево-судинних ускладнень — наявність мікроальбумінурії збільшує ризик більш ніж у 2 рази.

Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень та прогресування ураження нирок пропорційно зростає зі збільшенням рівня екскреції білка. Величина добової протеїнурії понад 1 г є критичною, і такі хворі потребують додаткових терапевтичних заходів, у тому числі більш жорсткого контролю АТ (див. нижче). Оцінка добової екскреції білка з сечею може бути як кількісною ознакою ураження нирок, так і використовуватися в динаміці для оцінки ефективності терапевтичних заходів.

Провідна роль нирок у розвитку та підтримці АГ потребує обговорення ролі ренальних ефектів АII, що викликають зміни у водно-сольовому гомеостазі та регуляції АТ. Затримка натрію реалізується через декілька механізмів: ренальну вазоконстрикцiю, прямий вплив АII на стан канальців та збільшення секреції альдостерону. На моделі АГ у щурів з одностороннім накладанням кліпси на ниркову артерію (модель Goldblatt) показано, що підвищений рівень АII впливає на обидві нирки, i в неоперованiй нирці настають як порушення екскреції натрію у стані нормотензiї, так i зменшується натрiйуретична відповідь на підвищення тиску. У щурів із спонтанною АГ також показано, що вплив АII на нирки призводить до порушення їх екскреторної функції, причому цей факт пов''язують із генетично обумовленим збільшенням чутливості до АII на рiвнi його рецепторів.

Участь АII у розвитку та підтримці підвищеного рівня АТ показана в клінічних умовах при есенцiальній АГ. Вазоконстрикцiя судин нирок, що спостерігається при АГ, у більшої частини хворих обумовлена відповіддю нирки на підвищений рівень АII в органі. У літературі підкреслюється зв''язок між змінами ренальної гемодинаміки та їх впливом на регуляцію натрієвого гомеостазу нирками з розвитком АГ та підтримкою хронічно підвищеного АТ. Отже, АII сприяє виявленню патологічного процесу в нирках, що полегшує розвиток АГ. Крім вазоконстрикторної дії, АII як стимулятор клітинного росту, у тому числі для клітин гладких м''язів, відіграє провідну роль у розвитку гломерулосклерозу, викликаючи гіпертрофію мезангiальних клітин.

При ХЗН активація РАС є одним із провідних компонентів патогенезу захворювання. При цьому у великої частини таких хворих визначається нормальний або дещо знижений рівень активності реніну плазми, тоді як активність РАС у тканинах, у тому числі в нирках, підвищується в декілька разів. У численних дослідженнях однозначно доведено роль РАС, особливо її локальної експресії в нирках, у прогресуванні ХНН. Різні гемодинамiчнi та негемодинамiчнi ефекти РАС, включаючи підвищення системного та iнтрагломерулярного тиску, активацію росту ниркових тканин, підвищення реабсорбції натрію, створення умов для протеїнурії (збільшення мезангiальної проникності для макромолекул), можна вважати відповідальними за прогресування захворювання. Показано, що активація РАС у нирках відбувається переважно в ділянках, що оточують уже сформовану рубцеву тканину.

Отже, при ХЗН має місце локальна активація РАС, що, у свою чергу, призводить до збільшення ступеня ушкодження нирки: порочне коло замикається. Взаємозв''язок АГ та факторів патогенезу ХЗН подано на рис. 2.

Ще один важливий механізм прогресування ХЗН пов''язаний із протеїнурією. У нормі з сечею екскретується незначна кількість білка. Постійне підвищення вмісту білка в сечі є важливим симптомом ураження нирок. Специфічність екскреції білків — альбуміну або низькомолекулярних глобулінів — залежить від типу захворювання нирок. Так, наприклад, екскреція альбуміну є важливим маркером хронічного ураження нирок унаслідок АГ, цукрового діабету або патології клубочків. Збільшення екскреції низькомолекулярних глобулінів є маркером тубулоінтерстиціального ураження.

Важливою причиною виникнення протеїнурії є порушення автономної регуляції кровообігу в нирках. При хронічному ураженні нирок, АГ, цукровому діабеті високий АТ передається на клубочкові артеріоли та виникає стабільна внутрішньоклубочкова гіпертензія, що призводить до гіперфільтрації та продавлювання білка через мембрану під дією високого гідростатичного тиску. Крім того, виникнення протеїнурії спричинює порушення функції ендотелію та збільшення проникності базальної мембрани. Транспорт білка через мембрану призводить до розвитку в ній патологічних процесів: порушення проникності, активаціі запалення, потовщення та врешті-решт — порушення функції. Отже, при ХЗН протеїнурія є не тільки симптомом хвороби, а й важливим патогенетичним механізмом його прогресування.

Стратегія антигіпертензивної терапії при АГ та хронічному ураженні нирок

Загальні положення. Антигіпертензивна терапія призначається:

a) для зниження АТ (клас рекомендацій І, рівень доказів А);

б) зниження ризику ССЗ у пацієнтів з АГ (клас рекомендацій І, рівень доказів B) та без неї (клас рекомендацій І, рівень доказів B);

в) уповільнення прогресування ураження нирок у хворих з АГ (клас рекомендацій І, рівень доказів A) та без неї (клас рекомендацій І, рівень доказів A, C).

Антигіпертензивну терапію слід узгодити з іншим лікуванням ХЗН як головну частину мультиінтервенційного підходу. При наявності розходжень між лікуванням, спрямованим на уповільнення прогресування ураження нирок та зниження ризику серцево-судинних захворювань, остаточне рішення повинно базуватися на індивідуальній стратифікації ризику в конкретного пацієнта.

Цілі антигіпертензивної терапії при ХЗН:

— зниження АТ;

— уповільнення прогресування ураження нирок;

— зниження серцево-судинного ризику.

Стратегія лікування включає модифікацію способу життя, дієту, призначення антигіпертензивних засобів, а також інших препаратів. Терапевтичні цілі: рівень АТ, протеїнурія, ступінь зниження ШКФ. Сучасні цільові установки при лікування ХЗН подано в табл. 3.

Зниження АТ само по собі призводить до зниження ризику прогресування ХЗН. При цьому абсолютний ефект (кількість випадків на 1000 пацієнтів на рік) у попередженні серцево-судинних ускладнень при зниженні АТ на 10/5 мм рт.ст. становить > 7–10 випадків, на 20/10 мм рт.ст. — > 11–17 випадків. Аналіз даних багатоцентрових досліджень, проведених за останні роки, показує, що для попередження прогресування ураження нирок у хворих на АГ необхідно забезпечити жорсткий контроль АТ, а також коригувати інші фактори ризику (гіперглікемія, дісліпідемія та ін.). Останні рекомендації ВООЗ та МТГ визначають як цільовий рівень АТ 130/80 мм рт.ст., а при виявленні протеїнурії понад 1 г на добу — нижче 125/75 мм рт.ст.

Усі класи антигіпертензивних препаратів, знижуючи АТ, зменшують ступінь ураження нирок. Дані метааналізу досліджень чітко демонструють, що контроль АТ призводить до збереження функції нирок і саме зниження АТ є провідним фактором нефропротекції (рис. 3). Нелікована АГ призводить до прогресивного зниження функції нирок (стрілка вниз) на 12–15 мл/хв за рік (обведено кружечком). Зниження систолічного АТ до 130 мм рт.ст. (горизонтальна стрілка) зменшує темп прогресування ниркової дисфункції (стрілка догори) до рівня зменшення ШКФ, що спостерігається в умовно здорових осіб, — 2 л/хв за рік.

Однак, як уже зазначалося, у прямих порівняльних дослідженнях антигіпертензивних препаратів різних класів було показано, що застосування інгібіторів АПФ більшою мірою, ніж діуретиків, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, зменшує макро- та мікроальбумінурію, уповільнює прогресування ниркової дисфункції та покращує виживання хворих на АГ з ураженням нирок. В останні роки аналогічні дані отримано для БРА. Наявність таких переконливих доказів дозволила визначити інгібітори АПФ та БРА як препарати вибору для хворих на АГ з ураженням нирок. Експерти підкреслюють, що такі ефекти цих препаратів безпосередньо не пов''язані з їх впливом на рівень АТ. На сучасному етапі інтенсивно вивчається ефективність одночасного комбінованого призначення інгібіторів АПФ та БРА при ХЗН та АГ. Попередні результати демонструють більшу ефективність такої комбінації порівняно з монотерапією.

У табл. 4 подано загальні рекомендації АННФ 2004 року щодо застосування антигіпертензивної терапії у хворих при ураженні нирок. Лікування АГ має дві особливості: більш низький цільовий рівень АТ і більш рефрактерна АГ до звичайної терапії — призначення одного препарату. Дані багатоцентрових досліджень показують, що для досягнення цільового АТ у хворих із ХЗН було необхідно застосовувати комбінацію від 2,6 (UKPDS) до 3,6 (MDRD) — 3,7 (AASK) препаратів. При виборі антигіпертензивних засобів особливу увагу слід приділяти раціональному комбінуванню та максимальному спрощенню схеми їх приймання за рахунок використання готових комбінованих препаратів. Як відомо, простота схеми приймання призначених ліків буде сприяти збільшенню прихильності хворих до призначеної терапії. Слід підкреслити, що у хворих на ренопаренхимну АГ практично обов''язковим другим компонентом антигіпертензивної терапії має бути діуретик.

Важливими складовими лікування АГ та ХЗН для попередження ризику розвитку серцево-судинних ускладень та прогресування ураження нирок, крім антигіпертензивних препаратів, є жорсткий контроль рівня глюкози крові (при цукровому діабеті), обмеження дієтичного споживання протеїнів, ліпідознижуюча та антитромбоцитарна терапія, корекція анемії та дисбалансу електролітів (при їх наявності).

Патогенетичне обгрунтування застосування блокаторів РАС при АГ та ураженні нирок

Ефективна антигіпертензивна терапія забезпечує захист органів-мішеней і в такий спосіб сприяє зменшенню ризику виникнення серцево-судинних ускладнень та смерті. Однак до сьогодні більшість експертів дуже песимістично оцінювали значення традиційної антигіпертензивної терапії (діуретики та бета-адреноблокатори) для попередження прогресування нефросклерозу. Локальна активація РАС відіграє провідну роль у виникненні, становленні та прогресуванні ураження нирок у хворих на АГ. Відповідно до цього існують вагомі теоретичні аргументи на користь застосування агентів, що зменшують або блокують ефекти РАС, для попередження прогресування ураження нирок у хворих на АГ, а саме: зниження АТ, зміни внутрішньониркової гемодинаміки, блокада факторів росту та запалення, зменшення проникності клубочкової мембрани та транспорту білків, покращення функції ендотелію. На рис. 4 схематично подано вплив блокаторів РАС на внутрішньониркову гемодинаміку та протеїнурію.

У лівій частині рис. 4 наведено типові зміни гемодинаміки у хворих на ХЗН, коли високий АТ передається на клубочкові артеріоли та виникає стабільна внутрішньоклубочкова гіпертензія, що призводить до гіперфільтрації та продавлювання білка через мембрану під дією високого гідростатичного тиску. Справа на рис. 4 подані зміни внутрішньониркової гемодинаміки під впливом блокаторів РАС. Як і всі антигіпертензивні агенти, інгібітори АПФ і БРА викликають дилатацію привідної артерії, але на відміну від інших класів препаратів призводять до розширення відвідної артерії, що значно зменшує тиск крові всередині клубочка. Зниження гідростатичного тиску в клубочку призводить до значного зменшення гіперфільтрації та зменшення або припинення протеїнурії.

Інгібітори АПФ та БРАІІ слід використовувати у середніх та високих дозах, як це було доведено в клінічних дослідженнях (клас рекомендацій І, рівень доказів А). Інгібітори АПФ та БРАІІ слід використовувати як альтернативу один одному, якщо препарат вибору не визначено або неможливо застосувати (клас рекомендацій І, рівень доказів B). При тривалому лікуванні інгібіторами АПФ та БРАІІ необхідно моніторувати гіпотензію, зниження ШКФ та гіперкаліємію (клас рекомендацій І, рівень доказів А). Інтервал для моніторування залежить від їх початкового рівня (клас рекомендацій І, рівень доказів B). У більшості хворих слід продовжувати терапію інгібітором АПФ або БРАІІ навіть при зниженні ШКФ на < 30 % упродовж 4 місяців та зростанні рівня в сироватці до 5,5 ммоль/л (клас рекомендацій І, рівень доказів B) (див. нижче).

У хворих із ХНН перевагу слід віддавати препаратам без або з мінімальним нирковим шляхом виведення (фозиноприл, спіраприл, моексиприл). Дозу всіх ліків необхідно зменшити. Препарати, що блокують активність РАС, слід призначати під контролем рівня калію в сироватці. При рівні креатиніну більше 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) тіазидні діуретики будуть неефективними, а калійзберігаючі діуретики протипоказані.

Принципи призначення діуретиків у хворих на АГ та з ураженням нирок

Призначення діуретиків є важливим компонентом і лікування хворих на ренопаренхимну АГ. З одного боку, діуретики є патогенетично обгрунтованими засобами для зниження АТ у цієї категорії хворих — вони зменшують об''єм рідини в організмі, у тому числі в судинному руслі, зменшують набряки. З іншого боку, без їх застосування практично неможливо досягти ефективного контролю АТ та покращити функцію нирок. Діуретики потенціюють антигіпертензивний ефект усіх інших препаратів, особливо інгібіторів АПФ та БРА. Лікування починають із звичайних доз, при потребі дозу збільшують до максимальної. При необхідності діуретики з коротким періодом напіввиведення (фуросемід) слід призначати 2 або й 3 рази на добу.

У рекомендаціях АННФ (2004) зазначено, що в більшості пацієнтів із ХЗН слід використовувати діуретики (клас І, рівень доказів А). Діуретики слід призначати з огляду на такі принципи:

— тіазидні діуретики можуть призначатися на стадії 1–3 (рівень доказів A) — ШКФ понад 40 мл/хв або рівень креатиніну сироватки менше 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л);

— петльові діуретики можуть призначатися на всіх стадіях ХЗН (рівень доказів A);

— калійзберігаючі діуретики не призначають на стадіях ХЗН 4–5 та у хворих, які приймають інгібітори АПФ або БРАІІ (рівень доказів A).

При тривалому використанні діуретиків для попередження ризику виникнення побічних ефектів терапії слід моніторувати:

— гіповолемію (можливість розвитку гіпотензії і, як наслідок, зниження функції нирок — зменшення ШКФ);

— гіпокаліємію та інші електролітні порушення. Інтервал для моніторування залежить від їх початкового рівня (див. нижче).

При лікуванні АГ перевагу слід віддавати діуретикам тривалої дії та/або їх комбінації (краще фіксованих) з іншими антигіпертензивними препаратами для збільшення прихильності хворих до терапії.

Спостереження за хворими на АГ з ураженням нирок

Амбулаторне лікування АГ проводиться безперервно протягом життя. Хворі на АГ підлягають диспансерному спостереженню дільничними терапевтами або сімейними лікарями за місцем проживання. При наявності серцево-судинних ускладнень або високого ризику їх розвитку рекомендується спостереження в кардіолога. При виявленні ХЗН до програми спостереження слід підключити нефролога та ендокринолога (при наявності цукрового діабету). Контролю підлягають цільові показники АТ, ШКФ, альбумін- або протеїнурія. Крім цього, додатково слід контролювати вміст електролітів (калію, при необхідності натрію, хлору, кальцію), глюкози, холестерину та його фракцій у сироватці крові. При виявленні порушень підлягають контролю показники білкового обміну. Частота візитів та контролю за біохімічними показниками залежить від ступеня їх порушення. Хворі на ренопаренхімну АГ можуть направлятися на МСЕК у зв''язку із втратою працездатності.

У табл. 5 наведено основні показники, що підлягають контролю при спостереженні за хворими на ХЗН та АГ, а також частота їх визначення залежно від ступеня їх початкових змін.