Газета «Новости медицины и фармации» 20(262) 2008

Актуальной задачей интенсивной терапии критических состояний является проведение направленной коррекции синдрома гиперметаболизма и поддержание функций жизненно важных органов и систем организма. Современные представления о метаболическом ответе на агрессию, понимание механизмов нарушения всех видов обмена определяют многокомпонентность программы метаболической коррекции сочетанных и глубоких поражений системы метаболического гомеостаза. В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующего дефицита основных питательных веществ предельно ограничен или исключен, особое значение в комплексе лечебных мероприятий имеет искусственное лечебное питание, которое обеспечивает фармакотерапию метаболических нарушений в постагрессивном периоде и энергопластические потребности организма. Многолетний опыт применения клинического питания как базового метода интенсивной терапии, направленного на устранение грубых нарушений водно-электролитного и белкового обмена, показал его высокую эффективность в комплексном лечении заболеваний различной этиологии, снижении вероятности развития осложнений и улучшении прогноза течения заболевания. О значимости питания как компонента интенсивной терапии различных критических состояний говорит и тот факт, что организация адекватной нутриционной поддержки внесена отдельным пунктом в протоколы стандартов качества лечения критических состояний и занимает в них далеко не последнее место. Значение адекватной нутриционной поддержки в терапии различных клинических состояний широко обсуждалось на 30-м конгрессе Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (ESPEN, Флоренция, сентябрь 2008), делегатами которого нам посчастливилось быть.

Основные тезисы программных выступлений:

— питание, как никогда ранее, находится под пристальным вниманием клиницистов;

— метаболизм является интегральной частью всех заболеваний;

— компетентность клиницистов растет в вопросах, связанных не только с ожирением, но и с недостаточностью питания;

— питание становится государственной программой как в Европе, так и на других континентах.

Среди докладов, которые нам удалось послушать, хотелось бы отметить следующие.

Franco Carli с соавторами представил работу «Воздействие анестезии на метаболизм». В ней автор указывает, что в ответ на хирургический стресс существенно возрастает синтез катаболических гормонов и провоспалительных пептидов. Они, в свою очередь, повышают энергетическую потребность, вызывают иммуносупрессию и инсулинорезистентность, что клинически приводит к ишемии миокарда, микроателектазированию, инфекционным и тромбоэмболическим осложнениям, снижению мышечной силы. Инсулинорезистентность, гипергликемию и потерю белка авторы выделяют как главные причины послеоперационных осложнений и неутешительных прогнозов лечения. Для преодоления инсулинорезистентности рекомендуется применять предоперационную в/в инфузию глюкозы — 75 г за 3 часа или 50 г за 2 часа до начала оперативного вмешательства, с чем в дальнейшем связывают меньшую гипергликемию и потерю белка. Считают, что применение растворов аминокислот в первые послеоперационные сутки, в основном как источника энергии, а не пластического материала, позволяет снизить дозу глюкозы и таким образом уменьшить послеоперационный метаболический дисбаланс и количество разнообразных осложнений. Из всех методов анестезии наилучшим авторы считают эпидуральную анестезию как моновариант или в сочетании с общей анестезией, если это необходимо. По мнению авторов, эпидуральная анестезия наиболее эффективно уменьшает эндокринный и катаболический ответ на операционный стресс, приводит к очень эффективному обезболиванию, более раннему восстановлению функции кишечника, что позволяет быстрее вернуться к энтеральному питанию, способствует более ранней послеоперационной мобилизации больных.

Связь послеоперационного метаболизма, уровня оперативной техники и клинического выздоровления стала темой обсуждения в работе K.C.H. Fearon. Отмечено, что оперативная техника стала прекрасной, но осложнения по-прежнему встречаются. Автор считает, что уменьшение травматичности оперативного вмешательства ослабляет системный воспалительный ответ на хирургическое лечение, а это, в свою очередь, улучшает конечный результат лечения. Этим фактом объясняется преимущество лапароскопических оперативных вмешательств перед традиционными лапаротомическими.

Очень интересные данные были приведены в докладе Stefan Anker, посвященном вопросам кахексии у больных с хронической патологией. Высказано мнение, что механизмы потери массы тела и кахексии у больных с различной хронической патологией имеют общие механизмы и соответственно общие принципы лечения. Указано, что потеря массы тела ассоциируется с повышением заболеваемости и смертности при онкологических заболеваниях, СПИДе, кардиальной патологии, заболеваниях печени и почек, старении. Важным фактором, влияющим на проведение интенсивной инфузионной терапии, следует считать уменьшение количества внутриклеточной жидкости (в процентах к общей массе тела) у пациентов с онкологической патологией по сравнению со здоровыми людьми. Очень неожиданным оказалось то, что применение ингибитора АПФ имидаприла у пациентов с онкологической патологией привело к повышению массы тела на 1,2 кг и усилению мышечной силы в кисти.

Вновь активно обсуждался вопрос о том, какой метод искусственного питания лучше — энтеральный или парентеральный. Так, в докладе K.G. Kreymann из Германии был представлен метаанализ исследований за последние 20 лет, а также собственный клинический опыт. Указано на необоснованность противопоставления двух данных методов искусственного питания. Отмечено, что главными общими моментами для обоих методов являются следующие:

— при проведении нутриционной терапии следует избегать гипералиментации, оптимальная энергетическая ценность ее должна в среднем составлять 25 Ккал/кг/сут;

— какой бы метод ни применялся, энергетическая ценность питания должна быть одинаковой;

— желательными компонентами как энтерального, так и парентерального питания должны быть субстраты, обладающие иммуномодулирующим действием;

— даны четкие рекомендации, когда какой метод питания применять.

Очень важными, на наш взгляд, являются данные экспериментальной работы на лабораторных животных, показавшие, что повышенная энергетическая ценность искусственного питания до 75–100 Ккал/кг/сутки приводила практически к 100% летальности.

Как всегда, на съезде ESPEN проводилась выставка производителей препаратов для парентерального и энтерального питания. Обращает на себя внимание тот факт, что из современных парентеральных растворов полностью исключен сорбитол, ранее используемый в них как энергетический компонент. Более детальное изучение причин данной тактики позволило выяснить следующее. Более 15 лет назад в Постановлении Федерального ведомства здравоохранения Германии (BGA) «Изъятие фруктозы и сорбитола из инфузионных растворов» от 16.07.1990¹ все фармацевтические компании были призваны изъять как фруктозу, так и сорбитол и представить измененные рецептуры для новой регистрации. Кроме того, было отмечено, что фруктоза и сорбитол в инфузионных растворах могут быть заменены на глюкозу, ксилит или их комбинацию. Использование сорбитола для внутривенного введения не рекомендуется прежде всего из-за риска лактат-ацидоза. Напомним, что сорбитол, попадая в организм человека, с помощью фермента сорбитол-дегидрогеназы превращается во фруктозу. Однако быстрый метаболизм фруктозы может привести к образованию значительного количества молочной кислоты и, следовательно, к молочнокислому ацидозу, что приводит к нарушению функции органов и систем человеческого организма. Помимо этого, к отрицательным свойствам сорбитола относят гиперурикемию, снижение фонда адениннуклеотидов в печени и потерю неорганического фосфора крови. И наконец, большинство авторов считают сорбитол мало полезным как энергетический субстрат в парентеральном питании, так как он не может быть напрямую использован нейронами центральной нервной системы. И хотя часть сорбитола может превратиться в глюкозу, ее утилизация требует участия инсулина, поэтому целесообразнее сразу использовать глюкозу, а не применять сорбитол.

Особое внимание необходимо обратить на то, что сорбитолсодержащие растворы опасны для жизни пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы, у которых вливание даже нескольких миллилитров раствора может привести к летальному исходу. Это аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма фруктозы вызвано дефицитом фруктозо-1-фосфат-альдолазы, что приводит к накоплению фруктозо-1-фосфата в печени, почках и тонком кишечнике. Аккумулированный фруктозо-1-фосфат блокирует синтез глюкозы и гликогена, вызывая тяжелую гипогликемию. Клинические симптомы этого заболевания включают острую боль в животе, тошноту и гипогликемию при потреблении фруктозы и других сахаров, метаболизирующихся через фруктозо-1-фосфат. Длительное потребление фруктозы у новорожденных с такой ферментопатией приводит к печеночной или почечной недостаточности и смерти. Распространенность этого заболевания остается невыясненной из-за сложности диагностики, которая базируется на определении активности альдолазы в биоптатах печени и тесте толерантности к фруктозе с в/в введением фруктозы и мониторированием уровня глюкозы, фруктозы и фосфата. Понятно, что оба теста представляют определенный риск, особенно для новорожденных. Кроме того, в большинстве европейских стран (Германия, Австрия и др.) не рекомендуют использование сорбитола у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после его внутривенного применения².

Возникает справедливый вопрос: а не пора ли и нам в Украине пересмотреть показания к применению сорбитола в клинической практике интенсивной терапии и прислушаться к европейским рекомендациям?

И в заключение хотелось бы процитировать доклад Alessandro Laviano: «Изменять клиническую практику, внедряя результаты научных исследований, достаточно сложно. Только врачи, участвующие в клинических разработках, с удовольствием меняют привычную практику устоявшегося лечебного процесса соответственно тому, что рекомендуют научные исследования…»

Действительно, мы должны с осторожостью следовать рекомендациям, основанным на скороспелых научных исследованиях, не соответствующих принципам современной доказательной медицины, и менять «практику устоявшегося лечебного процесса» под натиском агрессивной промоции производителей инфузионных растворов. Ведь далеко не все разработки фармацевтических компаний выдержали испытание временем в наших клиниках интенсивной терапии. И поэтому особенно приятным на конгрессе было посещение стендов компаний, продукцию которых (без сорбитола с 1990 года!) мы успешно используем десятилетиями. И нельзя не согласиться с резюме доклада Alessandro Laviano: «Одна из наиболее благоприятных возможностей улучшить исход лечения пациентов заключается не в изобретении новых методов лечения, а в более эффективном настойчивом применении сложившихся ранее методов терапии». Так думает Европа…

¹Bundesgesundheitsamt (BGA): Elimination von Fruktose und Sorbit aus Infusionslösungen, vom 16.07.1990.↑

²AKE Recommendations: Enteral and Parenteral Support in Adults. 2000, German-Austria, p. 84.↑