Газета «Новости медицины и фармации» 20(262) 2008

Несмотря на прогресс современного общества, доступность информации и медицинской помощи, уровень заболеваемости во всем мире продолжает увеличиваться. Исключением, к сожалению, не являются и ЛОР-заболевания. В связи с этим возникает необходимость разработки и внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения, которые служили бы подспорьем врачу-оториноларингологу в его повседневной практике. Последний из перечисленных аспектов — лечение — нашел свое отражение в проведенной 13–14 октября в г. Ялте (АР Крым) конференции на тему «Новые технологии в оториноларингологии. Современные методы фармакотерапии в оториноларингологии».

Среди множества вопросов внимание было уделено и антибиотикотерапии ЛОР-заболеваний — в своих докладах известные ученые поделились опытом с практикующими врачами и коллегами. Прозвучавшие сообщения нашли краткое отражение в настоящем обзоре.

В ходе конференции профессор Владимир Васильевич Березнюк (г. Днепропетровск) выступил с докладом, посвященным антибактериальной терапии в лечении острых риносинуситов. Профессор напомнил о диагностических признаках риносинусита, предложенных Европейским ринологическим обществом (European Rhinologic Society). Клинические проявления заболевания представлены прежде всего воспалением слизистой носа и околоносовых пазух, характеризующимся двумя или более симптомами, одним из которых является заложенность носа либо выделения из носа (выделения через ноздри или стекание выделений в носоглотку). Пациента могут беспокоить боль или давление в области лица, снижение или отсутствие обоняния. Эндоскопическая картина риносинусита характеризуется наличием полипов
и/или слизисто-гнойного содержимого в среднем носовом ходу и/или отека/обструкции прежде всего в среднем носовом ходу. При выполнении компьютерной томографии могут быть отмечены изменения слизистой оболочки в пределах остеомеатального комплекса и/или пазухах.

По длительности течения синуситы делят на острые — до 4 недель, подострые — от 4 до 12 недель, хронические — более 12 недель. Острым рецидивирующим синусит считают в том случае, если отмечают 4 или более эпизодов заболевания в год, каждый эпизод длится свыше 7–10 дней, и при этом отсутствуют признаки хронического синусита. При обострении хронического синусита наблюдается усиление его симптомов, а после лечения состояние больного возвращается к тому же уровню, что и до обострения.

Как свидетельствуют статистические данные, острый риносинусит относится к самым распространенным заболеваниям ЛОР-органов. Так, в Европе частота случаев острого риносинусита среди взрослого населения составляет от 1 до 5 % в год. По данным разных авторов, в Украине от этого заболевания страдает 10–30 % населения. В целом за последние 10  ет заболеваемость риносинуситами возросла в 3 раза.

При высокой распространенности риносинуситов, равно как и неуклонном росте заболеваемости, требуется своевременная адекватная терапия. В лечении больных с риносинуситами выделяют два основных направления: эмпирическую антибиотикотерапию и восстановление дренирования, аэрации, деятельности мукоцилиарной транспортной системы. Выбор того или иного вида лекарственных препаратов во многом зависит от степени рекомендаций терапии, базирующейся, в свою очередь, на уровне доказательности разных типов клинических исследований.

Интерес представляет тот факт, что при остром риносинусите рекомендации назначения антибиотиков имеют степень достоверности А, основанную на метаанализе данных 49 клинических исследований уровня доказательности Ia. Для сравнения: топические стероиды имеют степень рекомендаций A, уровень доказательности — Ib; пероральные антигистаминные средства у пациентов с аллергией — B/Ib, деконгестанты — D/Ib и т.д.

Антибиотикотерапия относится к этиотропным видам лечения, поскольку в отличие от симптоматической, противовоспалительной и других видов терапии направлена на ликвидацию тех микроорганизмов, которые являются причиной локального воспаления. Известно, что прервать череду рецидивов можно с помощью адекватного антибиотика, который обеспечит не только клинический, но и бактериологический эффект. Цель антибиотикотерапии при остром риносинусите сводится к полной эрадикации возбудителя из синуса, снижению частоты осложнений и предупреждению перехода заболевания в хронический синусит.

Лечение, которое не приводит к полной эрадикации возбудителя, способствует рецидивированию синуситов, отитов, тонзиллофарингитов и других заболеваний. А это, в свою очередь, приводит к селекции и распространению резистентных патогенных микроорганизмов с исходами в пансинусит, гайморит и этмоидит, что неизбежно снижает эффективность последующего лечения.

Таким образом, главная цель антибиотикотерапии при риносинуситах — полная эрадикация возбудителя. Но нужно помнить, что неадекватная стартовая терапия приводит к развитию множества осложнений, как орбитальных (негнойный и гнойный периостит, абсцесс век, флегмона глазницы и т.д.), так и внутричерепных (арахноидит, субдуральный абсцесс, абсцесс мозга и т.д.). Учитывая вышесказанное, не стоит назначать антибиотики сверхширокого спектра действия, которые предназначены для борьбы с госпитальными инфекциями в условиях стационара. Нет необходимости использовать гентамицин и линкомицин из-за неадекватного спектра активности и опасных побочных эффектов, а также фторхинолоны, запрещенные к приему у детей. Не нужно назначать инъекционные формы антибиотиков на догоспитальном этапе. При выборе антибиотика для эмпирической терапии ЛОР-инфекций необходимо отдавать предпочтение препаратам, которые высокоактивны в отношении предполагаемых возбудителей (S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae), создают эффективные терапевтические концентрации в тканях и жидкостях органов дыхания с минимальным риском индукции резистентности. Препараты должны обладать оптимальным профилем безопасности, оптимальным соотношением «цена/качество», быть удобными в применении.

Как свидетельствуют данные исследований, три наиболее значимых для развития ЛОР-заболеваний микроорганизма — S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae имеют очень высокую чувствительность к амоксициллин/клавуланату (Аугментин) — от 95,5 до 100 % (рис. 1). Результаты международного мониторингового исследования Alexander Project, проведенного в 1992–2001 гг., послужили основанием того, что Аугментин рекомендован в качестве препарата первого выбора для лечения инфекций респираторного тракта.

Ожидаемая клиническая эффективность Аугментина при остром бактериальном риносинусите у взрослых и детей составляет более 90 %.

Аугментин отвечает основным требованиям, предъявляемым к антибиотикам, предназначенным для лечения ЛОР-заболеваний. Этот препарат обладает широким спектром противомикробной активности — грамположительные и грамотрицательные бактерии, анаэробы, что не характерно, например, для незащищенных макролидов и цефалоспоринов 1-го и 2-го поколений. Аугментин не разрушается β-лактамазами (в отличие от амоксициллина и некоторых цефалоспоринов), создает высокие концентрации в тканях и полостях организма и проявляет бактерицидную активность (в отличие от макролидов). Для Аугментина (в отличие от макролидов и фторхинолонов) характерно наименьшее количество межлекарственных взаимодействий. Аугментин не имеет возрастных ограничений к применению. Немаловажно и то, что накоплен значительный опыт применения данного препарата (27 лет).

В заключение докладчик отметил, что независимо от тяжести острого риносинусита могут быть использованы пероральные формы Аугментина (таблетки или сироп) либо парентеральные формы (порошки для инъекций). Через 48–72 ч после начала антибиотикотерапии отмечается уменьшение выраженности лихорадки, интоксикации, одышки, улучшаются лабораторные показатели, что свидетельствует об улучшении состояния больного.

В докладе профессора Анатолия Лукьяновича Косаковского (г. Киев) внимание было уделено роли защищенных аминопенициллинов в лечении острых средних отитов у детей.

Докладчик отметил, что острые средние отиты опасны прежде всего своими осложнениями: потерей слуха, внутричерепными осложнениями, развитием сепсиса, переходом в рецидивирующую или хроническую форму. С учетом этого перед врачом стоит задача вовремя начать адекватную терапию данного заболевания. К числу обязательных средств, назначаемых при острых средних отитах, относятся антибиотики и сосудосуживающие препараты. По показаниям может быть назначена симптоматическая терапия, выполнена миринготомия/тимпаноцентез, проведен курс физиотерапевтического лечения.

Задумываясь о назначении антибиотика, врач должен найти ответы на следующие вопросы: нужен ли антибиотик в данной ситуации? Если да, то какой антибиотик выбрать? Какую форму препарата использовать: пероральную или инъекционную? Какова должна быть длительность приема препарата? Ответ на первый из поставленных вопросов представлен в табл. 1.

Следует подчеркнуть, что целью антибиотикотерапии является полная эрадикация возбудителя из организма больного. В том случае, если лечение не приводит к эрадикации, имеется высокий риск развития осложнений, перехода заболевания в хроническую форму, селекции и распространения резистентных патогенных микроорганизмов.

Как и в предыдущем докладе, было отмечено, что «идеальный» антибиотик должен обладать высокой активностью в отношении предполагаемых возбудителей ЛОР-заболеваний, создавать терапевтические концентрации в тканях и жидкостях уха, не индуцировать резистентность у микроорганизмов, иметь оптимальный профиль безопасности, быть удобным в применении и отличаться оптимальным соотношением стоимости и эффективности.

Из числа возможных антибиотиков, назначаемых при остром среднем отите, особого внимания заслуживает Аугментин (амоксициллин/клавуланат). Данный препарат обладает значительной широтой спектра действия, а в отношении типичных возбудителей ЛОР-заболеваний проявляет необычайно высокую активность. Например, согласно результатам исследования PROTEKT, чувствительность S.pneumoniae к Аугментину составляет 97,5 %.

Аугментин устойчив к воздействию β-лактамаз. В жидкости среднего уха данный препарат создает концентрации, достаточные для эффективной эрадикации возбудителей. Например, для S.рneumoniae и H.influenzae коэффициенты эрадикации составляют около 90 % (рис. 2).

Во многих международных рекомендациях Аугментин назван препаратом первого выбора для лечения инфекций респираторного тракта. Примеры руководств по использованию Аугментина при острых средних отитах представлены в табл. 2.

Аугментин имеет ряд преимуществ перед другими классами антибиотиков. По сравнению с незащищенными пенициллинами у Аугментина лучше выражена клиническая и микробиологическая эффективность (за счет «защищенности»), нет β-лактамазной резистентности, более широкий спектр антимикробного действия, большая экономическая выгода при проведении курса эффективной эмпирической антибиотикотерапии. По сравнению с макролидами Аугментин обладает бактерицидным эффектом, создает высокую концентрацию в месте локализации инфекции, обладает большим спектром антимикробного действия, взаимодействует с некоторыми лекарственными препаратами, разрешен к применению у кормящих женщин и новорожденных, относится к категории В применения у беременных. Наконец, по сравнению с цефалоспоринами 1–2-го поколений Аугментин более активен в отношении ведущих патогенов инфекций ЛОР-органов, устойчив к воздействию β-лактамаз, имеет более широкий спектр активности по сравнению с цефалоспоринами 1–2-го поколений и не уступает цефалоспоринам 3–4-го поколений, экономически выгоден, представлен в различных формах выпуска и дозировках.

Исходя из вышеизложенного становится понятным, почему во многих странах Аугментин является золотым стандартом в лечении острых отитов среднего уха. Наиболее часто используемые режимы дозирования Аугментина представлены в табл. 3.

Профессор обратил внимание и на тот факт, что острый средний отит является наиболее частой причиной назначения антибиотиков у детей. Согласно статистическим данным, более 90 % детей хотя бы 1 раз переносят острый средний отит, при этом у 19–62 % детей это заболевание проявляется в возрасте до 3 лет. Пик заболеваемости острым средним отитом приходится на 6–18-й месяцы жизни.

Столь высокий уровень заболеваемости требует от врача ежедневного принятия решения о том, какая же форма антибиотика (пероральная или инъекционная) должна быть назначена на амбулаторном этапе. Пероральные формы Аугментина имеют высокую биодоступность — до 90 % и создают высокие минимальные подавляющие концентрации для ведущих респираторных патогенов (пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы), что позволяет прийти к однозначному выводу о том, что на догоспитальном этапе предпочтение должно быть отдано пероральным формам Аугментина.

Следует помнить: в отличие от генерических копий, назначаемых 3 раза в день, Аугментин в виде сиропа назначается 2 раза в день, что позволяет значительно сократить затраты на лечение и снизить количество побочных эффектов в 2,8 раза.

Докладчик также отметил, что Аугментин показан пациентам любой возрастной категории, даже новорожденным.

Доклад профессора Василия Ивановича Поповича (г. Ивано-Франковск) был посвящен особенностям антибактериальной терапии на фоне наиболее распространенных соматических заболеваний.

Антибактериальная терапия является одним из наиболее популярных видов лечения, о чем свидетельствует частота назначения средств данной группы. Так, в амбулаторных условиях антибиотики получают 15 % больных, в условиях стационара — более 30 % больных. Ввиду столь высокой назначаемости вполне закономерно возникает вопрос: всегда ли обеспечивается адекватность антибактериальной терапии?

Критерии выбора антибиотика для антибактериальной эмпирической терапии включают высокую активность препарата в отношении потенциальных возбудителей, создание терапевтических концентраций в органах-мишенях, минимальную индукцию резистентности, приемлемую безопасность, хороший комплайенс, оптимальное соотношение между стоимостью и эффективностью.

При оценке безопасности того или иного антибиотика необходимо учитывать возможное побочное действие, склонность больных к развитию аллергических реакций, наличие сопутствующих заболеваний (почек, печени, сахарного диабета, нарушений ритма сердца и т.д.) и беременности, возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами. Одно из главных условий назначения антибиотикотерапии — рациональный баланс между достижением наибольшего эффекта и обеспечением максимальной безопасности.

Необходимо помнить, что резистентность к антибиотикотерапии определяется не только характеристиками микрофлоры (чувствительностью к конкретному антибиотику), но и состоянием макроорганизма в целом. Физиологические и патофизиологические особенности макроорганизма могут сужать терапевтический интервал и, как следствие, увеличивать количество побочных реакций.

В современных условиях при назначении антибактериальной терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов общепринято использовать эмпирический подход. Как правило, выбирать приходится между пенициллинами, цефалоспоринами, макролидами и фторхинолонами. Выбор осложняется тем обстоятельством, что у больных могут наблюдаться сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, ишемическая болезнь сердца, тромбофлебиты), эндокринной системы (сахарный диабет), дыхательной системы (обструктивные заболевания легких), центральной нервной системы, костной системы и т.д. Безопасность антибактериальной терапии при сопутствующей патологии зависит от потенциальных взаимодействий антибиотика с другими препаратами.

Например, при заболеваниях костной и сердечно-сосудистой систем очень часто назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Если одновременно будут назначены некоторые фторхинолоны, то увеличится риск развития судорог и нарушения сознания. При ряде заболеваний центральной нервной системы используют противосудорожные средства — карбамазепин и вальпроевую кислоту. Сопутствующее назначение ряда макролидов приводит к повышению их концентрации, что может привести к развитию нежелательных реакций. В эндокринологической практике используют инсулин и сахароснижающие препараты. Использование некоторых фторхинолонов совместно с инсулином или сахароснижающими средствами может привести к повышению или понижению содержания сахара в крови. При заболеваниях дыхательной системы совместное назначение макролидов или фторхинолонов с теофиллином существенно увеличивает концентрацию последнего, что может сопровождаться тошнотой, рвотой, судорогами и апноэ. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы назначают пероральные антикоагулянты, гепарин, тромболитики и ингибиторы агрегации тромбоцитов. Применение цефалоспоринов усиливает эффекты этих препаратов, что приводит к риску развития кровотечений. Макролиды приводят к росту концентрации ловастатина и симвастатина, используемых для лечения дислипидемий. В результате повышается риск развития рабдомиолиза. Макролиды и фторхинолоны усиливают эффекты варфарина, существенно увеличивая протромбиновое время. Макролиды увеличивают в крови концентрацию сердечного гликозида дигоксина, что может в ряде случаев привести к развитию гликозидной интоксикации. Прием фторхинолонов совместно с противоаритмическими средствами (прокаинамид, амиодарон) удлиняет интервал QT, что может привести к угрожающим жизни желудочковым экстрасистолам.

В связи с вышеизложенным следует особо подчеркнуть, что Аугментин не взаимодействует ни с одним из изоферментов системы цитохрома Р-450. Благодаря этому для него характерно наименьшее количество лекарственных взаимодействий. При этом в отличие от фторхинолонов и макролидов у Аугментина нет ни одного лекарственного взаимодействия, потенциально опасного для жизни.

Подводя итоги своего доклада, профессор отметил, что среди препаратов основных групп, используемых для эмпирической антибиотикотерапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов, наилучшим профилем безопасности обладают β -лактамные антибиотики. При использовании Аугментина существует минимальный риск развития осложнений вследствие межлекарственных взаимодействий у пациентов с сопутствующей патологией, принимающих препараты других классов. Все сказанное позволяет позиционировать Аугментин как препарат выбора для пациентов с ЛОР-заболеваниями.

Подготовил Андрей Савустьяненко