Газета «Новости медицины и фармации» 20(262) 2008

Вагинальный кандидоз (ВК) — грибковое заболевание слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida, является наиболее частой причиной обращения к гинекологу. Занимает второе место по частоте после бактериального вагиноза и всех инфекций влагалища [6]. По данным разных авторов, 75–80 % женщин переносят в течение своей жизни хотя бы один эпизод ВК и у 40–45 % из них развивается хотя бы один рецидив [1, 2].

Более точно заболевание следует называть «вульвовагинальный кандидоз», поскольку в большинстве случаев поражается и вульва. В 85–90 % случаев возбудителем ВК является С.albicans. Остальные случаи вызваны преимущественно С.glabrata, С.tropicalis, а также С.guillermondi, С.parapsilosis, С.krusei, С.pseudotropicalis и др. Однако, несмотря на сохранение ведущей роли С.albicans в этиологии ВК, отмечается неуклонный рост доли других видов грибов рода Candida [4].

Распространенность кандидоза неодинакова в различных возрастных группах. До наступления менархе это заболевание наблюдается крайне редко. У женщин в возрасте ближе к 20 годам отмечается резкое увеличение частоты кандидоза, но пик его приходится на следующие двадцать лет. После менопаузы вагинальный кандидоз встречается реже, в основном у женщин, принимающих гормональные препараты [4, 6].

Развитие ВК, как и любого воспалительного процесса, определяется взаимодействием состояния макроорганизма и патогенных свойств возбудителя.

Основными факторами защиты макроорганизма, препятствующими развитию ВК, являются:

1. Нормальный состав микрофлоры влагалища. В микробиоценозе влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста преобладают пероксипродуцирующие лактобациллы (95–98 %), число которых может достигать 10⁹ КОЕ/мл. Колонизируя слизистую оболочку влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и тем самым обеспечивают резистентность вагинального биотопа. Другими микроорганизмами, входящими в состав нормального биотопа влагалища, являются эпидермальный стафилококк, молочнокислые стрептококки, бактероиды и анаэробные кокки, количество которых не превышает 10⁴ КОЕ/мл. Соотношение аэробной и анаэробной флоры у здоровой женщины составляет 10 : 1. Следует отметить, что у 15–20 % здоровых женщин в отделяемом из влагалища определяются грибы рода Candida, причем почти в 90 % случаев — С.albicans [2].

2. Местные противогрибковые и противомикробные факторы, секретируемые слизистой оболочкой влагалища: трансферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы воспаления и др. Недостаток некоторых из них, в частности трансферрина, предрасполагает к развитию кандидоза.

3. Иммунная система — наиболее действенный механизм защиты от любых патогенных агентов. Фагоцитоз осуществляется путем непосредственного захвата и разрушения грибковой клетки макрофагами и нейтрофилами. Причем макрофаги — наиболее профессиональные киллеры, так как они обладают рецепторами, обеспечивающими прямую адгезию грибов, и имеют наибольшее количество фунгицидных факторов. Т-лимфоциты разных популяций осуществляют иммунный ответ опосредованно за счет фагоцитоза и путем прямого фунгицидного действия. Антитела при кандидозе представлены иммуноглобулинами всех классов. Титр специфических антител класса IgM повышается на ранних стадиях инфекции и быстро снижается при успешной терапии. Антитела класса IgA, обнаруживаемые при любых формах кандидоза, могут оказывать прямое фунгицидное действие, препятствовать адгезии, конкуренции грибов с нормальной микрофлорой слизистой оболочки влагалища. Антитела класса IgG определяются как у больных кандидозом, так и у носителей. Их роль заключается преимущественно в опсонизации грибковых клеток.

Мощной защитной системе макроорганизма грибы рода Candida противопоставляют свои защитные механизмы, которые позволяют им в ряде случаев вызвать воспалительный процесс. К ним относятся: смена фаз роста; возможность существования при различной температуре и рН среды; динамическая структура клеточной стенки, которая позволяет избежать многих противогрибковых факторов и противостоять конкуренции бактериальной микрофлоры; протеиназы грибов, которые способны расщеплять иммуноглобулины и факторы комплемента; противостоять фунгицидным факторам макрофагов; каталаза грибов, которая предотвращает действие системы перекиси водорода, являющейся одним из наиболее активных фунгицидных факторов.

Основными факторами риска возникновения кандидоза являются:

1. Изменения гормонального фона женщины. Известно, что гормоны оказывают большое влияние на возникновение ВК. Механизм этого действия включает следующие факторы: повышение содержания гликогена в эпителиоцитах, сдвиги рН, прямое стимулирующее действие эстрогенов на рост грибов, повышение авидности вагинального эпителия к грибам, способствующей их лучшей адгезии, угнетение механизмов иммунной защиты. Поэтому наиболее часто ВК возникает при нарушении функции яичников, беременности (у 20–30 % женщин), особенно осложненной анемией, при использовании гормональных контрацептивов, заболеваниях желез внутренней секреции (особенно при сахарном диабете).

2. Состояния, приводящие к угнетению иммунной системы макроорганизма: гиповитаминозы, хронические заболевания, травмы, операции, прием кортикостероидов, цитостатиков, лучевой терапии.

3. Профессии, предрасполагающие к экзогенному заражению грибами: работники заводов по переработке овощей, фруктов, производству антибиотиков, белково-витаминных препаратов и других биологически активных веществ.

4. Применение антибиотиков также является одним из основных факторов риска, причем к кандидозу предрасполагают не только пероральные антибиотики, но и местные препараты. Антибиотики выступают как предрасполагающий фактор обычно на фоне кандидоносительства, и их влияние кратковременно, т.е. ассоциация с заболеваемостью существует, как правило, только при недавнем применении антибиотиков. Частое и бесконтрольное применение антибиотиков является главной причиной распространения кандидоза и приводит к возникновению его хронических форм.

В большинстве случаев ВК является эндогенной инфекцией, следствием влагалищного кандидоносительства. Источником его могут быть Candida spp., обитающие в кишечнике, полости рта, на коже или окружающей среде [7]. Значение полового пути передачи при вагинальном кандидозе невелико, хотя и возможно [3, 5].

Основными клиническими его формами являются:

— кандидоносительство (отсутствие клинических проявлений при лабораторном обнаружении дрожжеподобного гриба в незначительных количествах);

— острый урогенитальный кандидоз (ярко выраженные воспалительные изменения слизистых оболочек, сопровождающиеся обильными белями, характерными творожистоподобными белями при длительности заболевания не более 2 мес.);

— хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз (при длительности заболевания более 2 мес. на слизистых оболочках преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, атрофичности тканей, интенсивность белей невелика).

Диагноз вагинального кандидоза устанавливается на основании клинических проявлений заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida. Лабораторная диагностика урогенитального кандидоза включает микроскопический, культуральный, серологический, иммунологический, иммуноферментный анализы и метод полимеразной цепной реакции. Наиболее приемлемым в практике врачей и точным методом лабораторного исследования является культуральный с количественным подсчетом колоний грибов.

Проблема лечения острого ВК очень актуальна ввиду высокой частоты перехода заболевания в хроническую форму. Обычно для купирования острого воспалительного процесса бывает достаточно применения антимикотических средств местного действия. Преимуществами их являются безопасность, высокие концентрации антимикотиков, создаваемые на поверхности эпителия влагалища, быстрое купирование симптомов заболевания, возможность применения некоторых из них при беременности (из-за минимальной системной абсорбции препаратов риск их побочных эффектов ничтожно мал).

К местным формам относятся лекарственные препараты различных фармацевтических групп в виде свечей и вагинальных таблеток, кремов:

— группа имидазола: бутоконазол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, терконазол, тиоконазол, эконазол;

— противогрибковые антибиотики: натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин.

Выпускаются также комбинированные препараты, содержащие антимикотик и другое противомикробное средство. К таковым относятся клион-Д (метронидазол и миконазол), макмирор комплекс 500 (нифурател и нистатин).

Ежегодно в арсенале врачей появляются новые препараты для лечения ВК. Одним из них является Гинофорт — препарат местного действия, выпускаемый в виде вагинального крема пролонгированного действия, содержащий бутоконазол. Бутоконазола нитрат — производное имидазола, обладает фунгицидной активностью против грибов Candida, Trichophyton, Microsporum, Epidermaphyton и некоторых грамположительных бактерий. Благодаря новейшей технологии, обеспечивающей длительное и постепенное высвобождение действующего вещества, входящий в состав Гинофорта бутоконазол действует во влагалище более 4 сут. после однократной аппликации, что позволяет быстро достичь желаемого результата лечения. Однократная аппликация Гинофорта терапевтически эквивалентна применению других вагинальных кремов и свечей в течение 3–7 дней.

Преимуществами данного препарата являются:

— пролонгированное действие во влагалище в среднем 4,2 дня;

— постоянное дозированное высвобождение лекарственного вещества;

— возможность излечения одной дозой;

— отсутствие вытекания препарата, что позволяет использовать его в любое время суток;

— использование меньшего количества активного вещества;

— быстрота действия препарата, что позволяет купировать симптомы острого ВК через несколько часов и облегчает состояние пациентки.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности Гинофорта для лечения острого ВК. Под наблюдением находились 30 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 42 лет), страдающих острым ВК. Критериями отбора пациенток были: длительность заболевания от 2 до 10 дней, отсутствие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в момент обследования; данные микроскопического и культурального методов исследования, выявляющие дрожжеподобные грибы рода Candida. Основные жалобы больных (обильные выделения, жжение и зуд во влагалище) и клинические симптомы острого ВК (гиперемия, отечность слизистой оболочки, наличие характерных белей) оценивались по 3-балльной шкале: 0 баллов означало отсутствие симптомов, 1 балл — легкая степень их выраженности, 2 балла — умеренные проявления и 3 балла — тяжелая степень заболевания. Средняя продолжительность заболевания у обследуемых пациенток была 5,4 ± 2,2 дня. У 13 (43,3 %) женщин манифестация заболевания наступила после приема антибиотиков, у 8 (26,7 %) — на фоне гормональных контрацептивов, у 3 (10 %) — после родов. ИППП в анамнезе отмечались у 14 (46,7 %) пациенток. Тяжелых экстрагенитальных и хронических инфекционных заболеваний у обследованных больных не было. Большинство больных (26 пациенток, или 88,6 %) предъявляли жалобы на умеренные бели, сопровождающиеся зудом, которые оценивались 2 баллами, 4 (21,4 %) пациентки отмечали выраженные симптомы заболевания, соответствующие 3 баллам. Это не всегда соответствовало клиническим проявлениям ВК. При гинекологическом осмотре воспалительные изменения слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки умеренной степени (2 балла) отмечались у 23 (80 %) пациенток, тяжелой степени (3 балла) — в 7 (20 %) случаях. Следует отметить, что в настоящем наблюдении не встречались пациентки с субъективной и клинической оценкой симптомов кандидозного вагинита, соответствующей 0 и 1 баллу, более характерных для кандидоносительства. При микроскопии мазков из влагалища у всех женщин обнаруживались дрожжеподобные грибы рода Candida, культуральный анализ выявил их наличие в количестве 10³ –10⁷ КОЕ/мл.

Всем пациенткам проводилось однократное введение Гинофорта в виде вагинального крема в дозе 5 г. Контрольное обследование женщин осуществлялось через неделю после окончания лечения. Подавляющее большинство пациенток — 27 (94,3 %) отмечали исчезновение симптомов заболевания уже в первый день после приема препарата. Слабо выраженные клинические проявления кандидозного вагинита через 7 дней после лечения определялись лишь у 1 (2,9 %) больной, что потребовало повторного назначения Гинофорта. Побочных эффектов и аллергических реакций при применении Гинофорта не было ни у одной женщины. При микроскопическом и культуральном исследованиях отделяемого из влагалища дрожжеподобные грибы в незначительном количестве обнаруживались только у 2 (5,7 %) пациенток, из них только у одной они определялись при культуральном анализе в количестве 10² КОЕ/мл. В течение 3 мес. наблюдения рецидивов ВК не отмечено.

Таким образом, высокая эффективность Гинофорта, составившая 94,3 % при однократном применении, его хорошая переносимость и удобство в использовании позволяют считать этот препарат наиболее перспективным в лечении острого вагинального кандидоза.

Впервые опубликовано в журнале «Российский вестник акушера-гинеколога», № 1, 2007