Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007

Вернуться к номеру

Оптимизация терапевтической тактики купирования церебральных гипертонических кризов

Авторы: В.А. ВИЗИР, И.Н. ВОЛОШИНА, И.В. ВИЗИР , Запорожский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии № 1, кафедра неврологии

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

В статье описаны патофизиологические механизмы, участвующие в формировании церебральных гипертонических кризов. Приведены данные об особенностях применения антигипертензивных препаратов у данной категории пациентов. Проведено исследование по изучению эффективности препарата L-лизина эсцинат в комплексной неотложной терапии гипертонических кризов.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении и про­филактике артериальной гипертензии (АГ), она по-преж­нему является ведущим фактором риска развития цереброваскулярных катастроф [1, 2, 4, 6]. Частота ­осложнений АГ значительно возрастает при гипертони­ческих кризах (ГК). К наиболее частым причинам ГК относят психоэмоциональные перегрузки, метеороло­гические влияния, неправильно подобранную плановую терапию АГ, невыполнение больными назначений врача, злоупотребление алкоголем, избыточную физическую нагрузку, синдром сонных апноэ [1, 2, 4, 6]. В зависимости от наличия осложнений, механизмов развития, преобладания клинических симптомов ГК делят на неосложненные и осложненные. Наиболее опасными следует считать осложненные гипертонические кризы, составляющие около 3 % от всех неотложных состояний АГ. Они характеризуются высокими цифрами АД, особенно диастолического (ДАД выше 120 мм рт.ст.), чаще всего в сочетании с церебральной или кардиальной симптоматикой. Среди осложнений ГК примерно в 24 % имеет место мозговой инсульт, в 22 % — отек легких, в 17 % — гипертензивная энцефалопатия, в 14 % — острая сердечная недостаточность, в 12 % — инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, в 4,6 % — эклампсия и в 1,9 % — расслаивающая аневризма аорты [4, 9, 10]. Неотложная терапия гипертонического криза должна быть основана на понимании патофизиологии процессов, происходящих при быстром повышении АД в таких уязвимых органах, как миокард и головной мозг. Особого внимания заслуживает лечебная тактика при развитии ГК с формированием острой гипертензивной энцефалопатии, так как далеко не все традиционные медикаментозные средства могут быть успешно применены для эффективного и безопасного купирования данного неотложного состояния.

В основе патогенеза гипертензивной энцефалопатии лежат достаточно специфические нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения (при повышении АД свыше 220/120 мм рт.ст.). Острое повышение АД, как правило, не сопровождается увеличением объема плазмы крови и при этом вызывает спазм артериол. На фоне нарастания внутрисосудистого гидродинамического давления повышается проницаемость сосудистой стенки, богатые белком компоненты плазмы фильтруются в ткань мозга, возникает накопление жидкости в сосудистой стенке и межклеточном пространстве, формируя таким образом вазогенный отек головного мозга [1, 6]. Наличие отека церебральных структур значительно затрудняет локальную микроциркуляцию, что приводит к развитию ишемии в бассейне той или иной артерии. Возможно также развитие диапедеза эритроцитов вследствие повреждения стенки внутримозговых артериол с последующим формированием геморрагических очагов. Скорость формирования ишемических и геморрагических повреждений мозговой ткани во многом зависит от уровня и длительности повышения АД, выраженности ангиоспазма и состояния проницаемости стенки сосуда. В результате затрудненной микроциркуляции, отека стенки сосудов значительно снижается тонус мозговых вен, нарушается отток крови из краниального пространства, формируется венозная гипертензия, сопровождающаяся нарушением гематоэнцефалического барьера. Поэтому при купировании ГК, осложненных энцефалопатией, необходимо учитывать факт развития вазогенного отека мозга, значительно увеличивающего риск развития инсульта.

Основным клиническим проявлением церебрального гипертонического криза является выраженная головная боль, локализующаяся в большинстве случаев в затылочной области или носящая диффузный характер. По мере повышения АД и усугубления вазогенного отека мозга интенсивность головной боли увеличивается, возникают тошнота, рвота, светобоязнь, вестибулярные нарушения (головокружение, шаткость походки), зрительные расстройства в виде фотопсий. В ряде случаев при гипертоническом кризе, осложненном острой энцефалопатией, возникают эпилептиформные приступы, оболочечные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Четких очаговых симптомов, как правило, не наблюдается, однако возможно появление диффузной общемозговой неврологической симптоматики.

При осмотре глазного дна могут быть верифицированы застойные изменения дисков зрительных нер­вов в сочетании с ангиоретинопатией. Наибольшую ­диагностическую ценность в диагностике гипертензивной энцефалопатии имеет магнитно-резонансная томография головы в Т2-режиме, при проведении которой можно обнаружить признаки mass-effect, компрессию боковых желудочков, множественные гиподенсивные поля в субкортикальном слое затылочной и теменной долей, то есть признаки отека мозгового вещества. Указанные симптомы обычно быстро регрессируют на фоне снижения АД. Следует обратить внимание, что при гипертонической энцефалопатии без­опасным считается снижение систолического АД приблизительно до 160–170 мм рт.ст., диастолического АД до 100–110 мм рт.ст. в течение первых 24 ч [1, 6, 9].

Несмотря на то что в официальных отечественных и международных рекомендациях перечень лекарственных средств, предназначенных для купирования ГК, довольно широк, выбор неотложных мероприятий при церебральном варианте ГК сопряжен с рядом трудностей [4, 9]. Большинство антигипертензивных препаратов, применяемых для экстренного снижения АД, либо не в полной мере воздействуют на основные патогенетические аспекты формирования гипертензивной энцефалопатии, либо обладают крайне нежелательными побочными эффектами (табл. 1) [1, 9].

Зачастую даже после снижения АД до целевого уровня в течение первых минут и часов при помощи вышеуказанных парентерально или перорально вводимых препаратов пациенты продолжают предъявлять жалобы на сохраняющиеся пульсирующие, распирающие головные боли, вестибулярные и зрительные нарушения, расстройства сна, то есть симптомы, возникшие во время гипертонического криза. Это обусловлено тем, что неотложная антигипертензивная терапия направлена преимущественно на быструю дилатацию артериального русла либо на устранение адренергических влияний на сосуды и практически не воздействует на состояние венозного кровотока, микроциркуляторного русла, метаболизм мозговой ткани и проницаемость сосудистой стенки. Таким образом, сохраняются явления вазогенного отека мозга и венозной гипертензии. Применение в таких случаях диуретической терапии (салуретика, осмодиуретика) неоправданно, так как достаточно часто встречаются так называемые рикошетные кризы, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10–12 часов происходит задерж­ка натрия, воды и значительное повышение АД. В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы активизируются ренин-ангиотензин-альдостероновая система и симпатическая стимуляция, что приводит к возрастанию минутного и ударного объемов сердца при относительном повышении общего периферического сосудистого сопротивления. Рикошетные кризы протекают тяжелее первичных — для них характерны не только высокое АД, но и гиперадренергические проявления [1].

Учитывая вышеизложенное, патогенетически обос­нованным и целесообразным явилось изучение применения препарата L-лизина эсцинат в комплексной терапии церебрального гипертонического криза. Широко применяемый в нейрохирургии, неврологии, ревматологии, травматологии и ортопедии препарат L-лизина эсцинат нормализует сосудисто-тканевую проницаемость, обладает выраженным противоотечным, венотонизирующим и эндотелиопротекторным эффектом [3, 5, 7, 8].

В исследование вошли 86 пациентов (44 мужчины, 42 женщины) с церебральными гипертоническими кризами в возрасте от 45 до 73 лет (средний возраст составил 56,2 ± 4,7 года). Длительность предшествующей артериальной гипертензии — 6,8 ± 3,6 года. Исходные цифры АД составили 220,4 ± 14,2 / 122,3 ± 8,1 мм рт.ст. В исследование не включались пациенты с ГК, осложненными кардиальной симптоматикой, ишемическим и геморрагическим инсультом, отеком легких.

Для купирования ГК применяли фуросемид, лабеталол, каптоприл и эналаприлат в рекомендуемых дозировках (табл. 1, рис.1).

Клиническая картина гипертонического криза, осложненного гипертензивной энцефалопатией, проявлялась головной болью у 86 пациентов (100 %), тошнотой — у 79 пациентов (92 %), головокружением — у 72 больных (84 %), зрительными нарушениями — у 58 пациентов (67 %), рвотой — в 16 случаях (19 %), синкопальными состояниями — у 8 пациентов (9 %), эпилептиформными приступами — у 2 пациентов (2 %).

Методом случайной выборки пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа — 43 пациента (23 мужчины, 20 женщин). Средний возраст — 54,4 ± 5,2 года. Во 2-ю группу вошли 43 больных (21 мужчина, 22 женщины), средний возраст — 57,9 ± 3,8 года. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, исходному уровню АД. Пациентам 1-й группы проводили стандартную неотложную и в дальнейшем плановую гипотензивную терапию (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг per os дважды в сутки). ­Пациентам 2-й группы на фоне стандартной терапии с 1-го дня заболевания проводили лечение препаратом L-лизина эсцинат: 0,1% раствор для инъекций вводился внутривенно капельно в дозе 10 мл в сутки в течение 10 дней.

Оценку эффективности лечения проводили на основании динамики офисного АД («очень хорошо» — через 1 час после начала введения цифры АД сни­жались на 20–25 % от исходного уровня; «хорошо» — на 10–19 %; «неудовлетворительно» — менее чем на 10 %). Уровень АД оценивали через 30, 60, 120, 360 минут от начала введения препаратов, а затем через каждые 12 часов в течение 10 дней. На 10-й день наблюдения оценивали частоту достижения целевого АД — 140/90 мм рт.ст. и менее. Динамику интенсивности головной боли оценивали в 1, 5 и 10-й дни ­наблюдения с помощью визуальной аналоговой шкалы по десятибалльной системе, где слабая боль — от 1 до 3 баллов, умеренная — от 4 до 6 баллов, сильная — от 7 до 10 баллов.

Всем включенным в исследование пациентам, кроме проведения общего клинического обследования, регистрировали ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, М-Эхо, проводили офтальмологическое обследование, допплерографию экс­тра- и интракраниальных артерий.

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики, различия считали достоверными при р < 0,05. Для оценки значимости отличий полученных результатов в разных группах больных был использован тест Стьюдента.

Анализ полученных данных свидетельствовал о том, что добавление L-лизина эсцината к традиционному антигипертензивному лечению способствовало повышению эффективности купирования ГК (табл. 2).

В течение 10 дней наблюдения в первой группе у 4 пациентов (9 %) возникли повторные гипертонические кризы на 3 ± 1 сут., несмотря на проводимую плановую антигипертензивную терапию, что потребовало увеличения дозы получаемых препаратов. В группе пациентов, получавших L-лизина эсцинат, динамика АД имела устойчивую тенденцию к снижению, без рецидивов (рис. 2). Достоверная разница в величинах систолического АД (САД), р < 0,05, между группами больных была отмечена через 60 мин, 72 и 96 часов от начала лечения. Диастолическое АД также было ниже во второй группе больных, достигая достоверной ­разницы к 3-м суткам лечения.

Частота достижения целевого АД в первой группе наблюдения составила 42 %, в то время как во второй группе данный показатель составил 60 %.

Анализ динамики головной боли продемонстрировал, что добавление L-лизина эсцината к традиционной антигипертензивной терапии способствует быстрому купированию данного клинического симптома (табл. 3), тогда как у большинства пациентов, перенесших гипертензивный криз, на фоне обычной антигипертензивной терапии к 10-м суткам наблюдения сохранялась умеренная головная боль.

Положительное влияние L-лизина эсцината на сосудистый тонус и состояние венозного оттока из полости черепа также подтверждалось достоверным снижением соответствующих показателей РЭГ на 10-е сутки наблюдения (табл. 4) в сравнении с аналогичными характеристиками в группе пациентов, получавших стандартную гипотензивную терапию.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о ряде обстоятельств, которые необходимо учитывать при выборе лекарственных препаратов, предназначенных для экстренного купирования гипертонических кризов, ассоциированных с вовлечением церебральной гемодинамики. Адекватная гипотензивная терапия должна быть направлена не только на устранение артериального ангиоспазма, но и на предупреждение формирования вазогенного отека мозга путем снижения проницаемости сосудистой стенки, повышения тонуса мозговых вен и улучшения венозного оттока.

Выводы

1. В основе патогенеза острой гипертензивной энцефалопатии, возникшей на фоне гипертонического криза, лежит формирование вазогенного отека головного мозга, что необходимо учитывать при оказании экстренной медицинской помощи.

2. Добавление к традиционной антигипертензивной терапии, применяемой для купирования гипертонических кризов, препарата L-лизина эсцинат способствует повышению эффективности проводимого лечения, достоверно уменьшает проявления энцефалопатии и нормализует показатели мозгового кровообращения.


Список литературы

1. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика, лечение. — СПб., 1999. — 336 с.
2. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. — М., 1997. — 400 с.
3. Горидова Л. Застосування L-лізину есцинату в гострій фазі посттравматичного періоду при закритій травмі опорно-рухового апарату // Ваше здоров’я. — 2001. — № 51. — С. 4.
4. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія. — К.: Моріон, 2001. — 176 c.
5. Спасіченко П.В. Клінічні аспекти застосування ­L‑лізіну есцинату при черепно-мозкових травмах // Ліки України. — 2001. — № 8. — С. 33-36.
6. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология головного мозга и антигипертензивное лечение. — М., 2006. — 200 с.
7. Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Воротилищев С.М. Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии // Новости медицины и фармации. — 2002. — № 7–8. — С. 3.
8. Черний В.И., Кардаш А.М., Страфун С.С. и др. Применение препарата L-лизина эсцинат в нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии: Метод. рекомендации. — К., 2004. — 40 с.
9. 2003 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2003. — V. 21. — P. 1011-1053.

10. Zampaglione B., Pascale C., Marchisio M., Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation // Hypertension. — 1996. — № 27. — P. 144-147. 


Вернуться к номеру