Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(265-266) 2008

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является хроническим рецидивирующим заболеванием, сопровождающимся ретроградным забросом желудочного или дуоденального содержимого в дистальный отдел пищевода и/или экстраэзофагеально. Вследствие этого происходит воспалительное повреждение слизистой оболочки пищевода и/или вышележащих отделов. Клинические проявления ГЭРБ включают изж огу, ощущение «комка» за грудиной, жжение или ощущение давления в эпигастрии, отрыжки (кислые, воздушные и др.), чувство кислого/горького во рту и некоторые другие симптомы. Учитывая вышеизложенное, а также широкую распространенность ГЭРБ (по некоторым данным, заболевание встречается у 50 % населения), является очевидной необходимость медицинской терапии данной патологии.

Выбор той или иной стратегии лечения во многом зависит от тяжести ГЭРБ. В частности, если симптомы выражены слабо, более предпочтительной является терапия step-up. В рамках данной стратегии первое, что рекомендуется сделать больному, — внести ряд корректив в привычный образ жизни. Если пациент тучен, необходимо похудеть, много курит и злоупотребляет алкоголем — нужно изменить этим привычкам. Рекомендуется также носить более свободную одежду, ограничивать содержание жиров в пище, не принимать пищу непосредственно перед сном, приподнимать изголовье кровати на время сна. Зачастую подобные простые изменения в стиле жизни приводят к полному исчезновению симптомов ГЭРБ.

Если изменения в образе жизни не дают желаемого эффекта либо больной не хочет им следовать, необходимо назначить медикаментозную терапию. Начинают лечение с назначения антацидов или альгинатов (последние более предпочтительны). При их неэффективности назначают блокаторы гистаминовых рецепторов или, реже, прокинетики. Наконец, если и в этом случае терапевтический эффект не достигнут, назначают ингибиторы протонной помпы.

При более тяжелых формах ГЭРБ более предпочтительной является терапия step-down. По своей сути она прямо противоположна стратегии step-up. Как правило, лечение начинают с высоких доз ингибиторов протонной помпы, чтобы как можно быстрее устранить симптомы болезни. Затем доза ингибиторов постепенно снижается. Если симптомы не рецидивируют, терапию переключают на блокаторы гистаминовых рецепторов или, реже, прокинетики. А следующий шаг — переход к антацидам или альгинатам (последние более предпочтительны).

В доступной литературе очень много написано о достоинствах и недостатках антацидов, блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы. Поэтому в данном обзоре мы решили уделить внимание альгинатам — группе средств, назначение которых зачастую оказывается достаточным, чтобы не переходить к более серьезным препаратам при стратегии step-up, и мощный антирефлюксный эффект которых позволяет отказаться от более сильных препаратов при стратегии step-down. На фармацевтическом рынке Украины имеется только один альгинатный препарат — Гавискон форте, и далее речь пойдет именно о нем.

Информация о препарате

Главным действующим компонентом Гавискона форте является альгинат натрия — натуральный продукт, получаемый из некоторых видов морских водорослей (в частности, из ламинарии). Кроме того, в состав препарата входят бикарбонат калия и карбонат кальция.

При употреблении Гавискона форте внутрь (1–2 чайные ложки после еды и перед сном) препарат в неизмененном виде поступает в желудок. Здесь происходит химическая реакция между альгинатом натрия и соляной кислотой, в результате чего образуется альгиновая кислота. Высвобождаемые из карбоната ионы кальция связывают молекулы альгиновой кислоты в высокопрочный полимерный гель. А пузырьки углекислого газа, выделяемые из бикарбоната калия, находятся внутри геля и способствуют тому, чтобы он располагался на поверхности желудочного содержимого и не перемешивался с пищей.

Таким образом, гель Гавискона форте создает физическую преграду, препятствующую забросу желудочного и дуоденального содержимого в пищевод или более высоко расположенные отделы. Соответственно, клинически это будет проявляться устранением симптомов ГЭРБ.

Исследования свидетельствуют о том, что гель Гавискона форте имеет практически нейтральное значение рН. Он не влияет на значение рН желудка и в целом не нарушает его физиологию. Кроме того, слой геля высокоустойчив к давлению, создаваемому со стороны желудка во время рефлюкса.

Поскольку содержание натрия в Гависконе форте относительно невелико, препарат может использоваться (с осторожностью) для лечения симптомов ГЭРБ у больных с сопутствующей артериальной гипертензией или заболеваниями почек. Препарат не всасывается и не оказывает системного действия, поэтому может применяться у беременных в любом триместре и в период лактации, не требует коррекции дозы у людей в пожилом возрасте.

Действие Гавискона форте развивается быстро. Препарат более предпочтителен по сравнению с антацидами, поскольку действует дольше (около 4 ч) и практически не вызывает побочных эффектов (редко — вздутие живота, крайне редко — аллергические реакции).

В то время как медицинская общественность Украины только начала знакомиться с Гависконом форте, в Великобритании, США и Канаде уже накоплен определенный опыт применения этого препарата, что нашло отражение в исследованиях in vitro , на добровольцах и в клинических исследованиях.

Данные исследований in vitro

Не секрет, что эффективность Гавискона форте во многом определяется свойствами образуемого им геля: чем выше его прочность, эластичность и время пребывания в желудке, тем лучше выражено антирефлюксное действие препарата. В одном из исследований  [ 1 ] in vitro сравнивали прочность и эластичность Гавискона форте с другими жидкими альгинатными препаратами и комбинированными антацидными средствами. Было обнаружено, что гель Гавискона форте имеет наибольшую прочность среди всех тестированных препаратов — среднее значение прочности на разрыв составило 16,5 атмосфер (p < 0,0001). Кроме того, гель Гавискона форте обладал самой высокой эластичностью по сравнению со всеми остальными средствами (p < 0,005).

Данные исследований на добровольцах

Антрирефлюксная активность Гавискона форте была изучена на добровольцах с ГЭРБ. При проведении такого исследования больным вводят в пищевод рН-метр, что позволяет отслеживать эпизоды рефлюкса непосредственно по изменению значений кислотности. Кроме того, больные принимают пищу, содержащую радиоактивные метки. В этом случае с помощью небольшого гамма-датчика, размещаемого на груди больного, исследователи получают возможность оценивать рефлюкс пищевых частиц.

В ходе одного из таких исследований  [ 2 ] больные принимали пищу с радиоактивными метками, а спустя 30 мин — плацебо (вода) или Гавискон форте. В результате прием плацебо никак не повлиял на рефлюкс пищевых частиц, в то время как Гавискон форте полностью устранял его проявления.

Данные, полученные в этом исследовании, а также ряде других, свидетельствуют о том, что Гавискон форте эффективно предотвращает рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод и расположенные выше отделы.

Продолжительность действия Гавискона форте зависит главным образом от времени, в течение которого гель находится на поверхности желудочного содержимого. В сравнительном исследовании Гавискона форте и антацидов (в том числе с применением сцинтиграфии) [ 3 ] было убедительно показано, что ни один из препаратов не нарушает продвижении пищевых частиц из желудка в кишечник. Однако Гавискон форте оставался в желудке значительно дольше, чем антацид (p < 0,005). Более того, антацид образовывал с содержимым желудка однородную смесь, в то время как Гавискон форте формировал отдельный слой на поверхности желудочного содержимого, оставаясь здесь не менее 3 ч (по данным некоторых авторов — не менее 4 ч).

Клинические исследования

Гавискон форте эффективно устраняет симптомы у больных с ГЭРБ. В двойное слепое рандомизированное, плацебо-контролируемое параллельно-групповое исследование [ 4 ] включили 100 пациентов с симптомами ГЭРБ. В соответствии с дизайном исследования больных разделили на две группы, одна из которых получала Гавискон форте, другая — плацебо. Через 2 и 4 недели терапии пациентов и врачей просили высказать свое мнение об эффективности проводимой терапии.

По мнению врачей, спустя 2 недели терапии в группе пациентов, получавших Гавискон форте, симптомы ГЭРБ исчезли у 60 % больных, в то время как в группе плацебо аналогичный показатель составил всего лишь 25 %. Различия в оценке врачей для обеих групп больных оставались значимыми и спустя 4 недели терапии.

Мнения пациентов, высказанные на 2-й неделе терапии, также свидетельствуют о том, что Гавискон форте достоверно лучше устраняет симптомы ГЭРБ по сравнению с плацебо. На 4-й неделе лечения позитивную оценку Гавискону форте дали 84 % больных по сравнению с 36 % больных, принимавших плацебо.

При проведении данного исследования больных просили ежедневно заполнять специальные карты. В числе прочих там были вопросы, касающиеся наличия изжоги и ощущения кислоты во рту. Впоследствии при проведении статистического анализа было обнаружено, что в группе пациентов, получавших Гавискон форте, частота и тяжесть изжоги по утрам была достоверно ниже по сравнению с группой плацебо (р = 0,033 и р = 0,008 соответственно). Аналогичные различия были получены относительно частоты и тяжести ощущения кислоты во рту (р = 0,017 и р = 0,032 соответственно).

Результаты исследования свидетельствуют также о том, что у пациентов, получавших Гавискон форте, было больше бессимптомных дней (33 %) и бессимптомных ночей (67 %) по сравнению с лицами, которые получали плацебо (14 и 38 % соответственно).

Гавискон форте эффективно устраняет изжогу во время беременности. Около 45–85 % женщин сообщают о наличии изжоги или других гастроэзофагеальных симптомов во время беременности, причем их количество и тяжесть возрастают по мере увеличения срока гестации. Соответственно, беременным должно быть назначено безопасное лечение, которое бы не причиняло вреда их здоровью, равно как и здоровью плода. Накопленный опыт свидетельствует о том, что препаратом выбора в данном случае является Гавискон форте, поскольку он не обладает системным действием и не вызывает серьезных побочных эффектов. Как известно, более сильные средства — блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы — во время беременности противопоказаны.

В одном из открытых многоцентровых исследований [ 5 ] под наблюдением находились 150 женщин в сроке гестации £ 38 недель с жалобами на изжогу. Каждой из беременных был назначен Гавискон форте, который они должны были принимать в дозе 5–10 мл (1–2 чайные ложки) при возникновении симптомов. Через 4 недели и врачи, и женщины должны были выразить свое мнение об эффективности препарата.

Как свидетельствуют результаты исследования, по истечении упомянутого срока эффективность Гавискона форте как очень хорошую и хорошую оценили 88 % врачей и 90 % беременных.

Важно также и то, что Гавискон форте оказывал очень быстрый терапевтический эффект: через 10 мин после приема препарата 57 % беременных сообщили об устранении беспокоивших симптомов, спустя 20 мин число таких женщин достигло 93 %.

Следовательно, проведенное исследование подтверждает тот факт, что Гавискон форте быстро и эффективно устраняет изжогу во время беременности. Не стоит забывать и о том, что Гавискон форте можно применять в период лактации.

Использование Гавискона форте в комбинациях с другими препаратами. Известно, что у пациентов, получающих ингибиторы протонной помпы, довольно часто наблюдается так называемый кислотный прорыв (снижение рН в пищеводе до уровня менее 4 по крайней мере в течение 1 ч), обусловливающий появление дневных и ночных симптомов ГЭРБ. Наиболее обычная тактика врача в этом случае — увеличение дозы ингибиторов протонной помпы, что зачастую оказывается неэффективным. В данной ситуации более правильным было бы назначение комбинированной терапии ингибиторами протонной помпы и Гависконом форте, что привело бы к нивелированию кислотного прорыва и вызываемых им симптомов, особенно ночных. Проведенные исследования показывают, что в некоторых странах более 23 % врачей следуют такому подходу [ 6 ] .

В свое время был поднят очень актуальный вопрос: если блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы снижают кислотность желудочного сока, будет ли Гавискон форте способен к образованию геля? Было выполнено большое количество исследований, которые подтвердили, что, несмотря на назначение столь сильных препаратов, кислотность в желудке все еще остается достаточной для формирования полноценного геля рассматриваемого препарата. В свою очередь, Гавискон форте никоим образом не влиял на фармакокинетический профиль омепразола.

Использование Гавискона форте в качестве поддерживающей терапии. Недавно провели исследование [ 7 ] с целью оценить, можно ли пациентов с ГЭРБ перевести с поддерживающих доз ингибиторов протонной помпы (рабепразол, лансопразол) на поддерживающую терапию Гависконом форте. В исследование включили больных, которые получали поддерживающую терапию ингибиторами протонной помпы не менее 6 месяцев и имели диагноз нетяжелой ГЭРБ, эзофагита (I или II степень), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или зажившей язвы желудка (сроком более 6 месяцев).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что Гавискон форте может использоваться для поддерживающей терапии у больных с ГЭРБ. У 58 % пациентов, переведенных с рабепразола (10 мг), и 51 % пациентов, переведенных с лансопразола (15 мг), не наблюдался рецидив симптомов ГЭРБ в течение 10 и 8 месяцев наблюдения соответственно. Одновременно переход на Гавискон форте привел к существенной экономии денежных средств у больных.

Выводы

1. Гавискон форте в неизмененном виде попадает в желудок, где под воздействием соляной кислоты превращается в прочный и эластичный гель, который покрывает сверху желудочное содержимое и физически препятствует его поступлению в пищевод.

2. Гавискон форте быстро и эффективно устраняет симптомы ГЭРБ и может быть использован как компонент терапии step-up или step-down.

3. Гавискон форте не обладает системным действием и может быть использован для уменьшения длительности, частоты и тяжести рефлюкс-симптомов во время беременности и лактации.

4. Гавискон форте может быть назначен совместно с блокаторами гистаминовых рецепторов или ингибиторами протонной помпы. При этом Гавискон форте уменьшает симптомы кислотного прорыва, связанные с приемом ингибиторов протонной помпы.

5. Поддерживающая терапия Гависконом форте успешно заменяет поддерживающие дозы ингибиторов протонной помпы.