Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(9) 2007
Вернуться к номеру
Использование клинических методов исследования и данных МРТ в диагностике и Лечении острых неврологических заболеваний
Авторы: А.Е. КОСТЮКОВСКАЯ,
Харьковская медицинская академия последипломного образования,
С.Л. КОСТЮКОВСКИЙ,
Харьковская городская клиническая больница № 7
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Случай псевдотуморозного течения ишемического инсульта на фоне атеротромбоза правой ВСА
Клиническая медицина сегодняшнего дня невозможна без применения на практике современных методов лучевой диагностики, достойными представителями которой являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Одним из ведущих методов выбора в диагностике заболеваний центральной и периферической нервной системы является МРТ. Цель нашего сообщения — ознакомить врачей с клиническими случаями, в которых удалось поставить диагноз и провести успешное лечение только благодаря изучению клинических, лабораторных методов исследования и данных МРТ.
Больной А., 42 года, поступил в нейрососудистую клинику 8.04.2005 г. с жалобами на слабость в левых конечностях, невозможность передвигаться самостоятельно. Из анамнеза удалось выяснить, что пациент считает себя больным с июля 2004 г., когда возникло онемение пальцев левой кисти, в марте 2005 г. появились слабость в левой руке и чувство «неловкости» в левой ноге, больной мог передвигаться самостоятельно. С 2005 г. стал отмечать повышение цифр АД до 205/140 мм рт.ст. при фоновом АД 140/80 мм рт.ст., по назначению участкового терапевта принимал берлиприл по 5 мг 2 р./сут. и вазонит по 60 мг/сут. На фоне повышения АД до 180/100 мм рт.ст. 7.04.05 г. резко увеличилась слабость в левых конечностях, в связи с чем больной обратился за медицинской помощью.
Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона на аорте, Ps — 66 уд./мин., АД — 200/120 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации общих сонных артерий (ОСА) определяется отсутствие пульсации правой ОСА, при аускультации ОСА — систолический шум справа. В неврологическом статусе: глазные щели, зрачки D = S. Движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм. Хуже тянет левый угол рта при оскале. Мышечная сила в левых конечностях — 2 балла. Сухожильные рефлексы повышены по длиннику слева. Спастический гипертонус слева. Левосторонняя гемигипестезия. Патологические стопные знаки и кистевые рефлексы, менингеальные знаки не определяются. Эйфория. Анозогнозия.
Больному были произведены МР-томография и МР-ангиография головного мозга и шейного отдела позвоночника. При анализе МР-томограмм органической патологии спинного мозга не выявлено, тогда как в корково-подкорковых отделах заднелобно-теменной области правой гемисферы головного мозга обнаружен участок ишемии неправильной формы размерами 15 х 15 х 14 мм (рис. 1). При анализе ангиограмм не визуализировался МР-сигнал от кровотока по правой внутренней сонной артерии (ВСА), отмечалась грубая асимметрия кровенаполнения средних мозговых артерий D < S.
Для уточнения состояния сосудов в бассейне правой ВСА была произведена ультразвуковая допплерография: на уровне бифуркации правой ОСА обнаружена атеросклеротическая бляшка, обтурирующая просвет сосуда. В результате клинико-инструментального обследования был установлен клинический диагноз: ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, псевдотуморозное течение. Была произведена операция — правосторонняя каротидная эндартерэктомия, удалена циркулярная атеросклеротическая бляшка ОСА, НСА и ВСА справа. Больной был выписан из стационара с улучшением: левосторонний гемипарез регрессировал до 4 баллов; рекомендована адекватная гипотензивная терапия (аккузид 20 мг/сут., нормодипин 10 мг/сут.) и прием статинов (липримар 10 мг/сут.).
В течение последующего года осуществлялось динамическое наблюдение, больной постепенно вернулся к активному образу жизни.
Случай перенесенного гнойного эпидурита, осложненного компрессией спинного мозга
Больная С., 46 лет, поступила в отделение патологии периферической нервной системы в феврале 2005 г. с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, слабость и онемение в ногах, задержку при мочеиспускании, невозможность передвигаться самостоятельно. Из анамнеза известно, что заболела остро, за три дня до госпитализации, когда возникли боли в грудном отделе позвоночника и повышение температуры тела до 37,4 °С, была осмотрена терапевтом по месту жительства, принимала амбулаторное лечение (оспамокс по 500 мг 2 р./сут.), однако состояние прогрессивно ухудшалось, в течение последующих трех дней развилась слабость в ногах и сфинктерные нарушения по центральному типу. Также удалось выяснить, что накануне перенесла острый гайморит.
Объективно: состояние больной тяжелое. Положение в постели вынужденное. В легких — везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. АД 140/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. В неврологическом статусе: церебральный статус — без особенностей. Мышечная сила в ногах 0–0,5 балла. Мышечный тонус по спастическому типу. Коленные и ахилловы рефлексы с поликинетическим ответом. Проводниковая гемигипестезия с уровня D4 с двух сторон. Снижена глубокая чувствительность в ногах. Патологические стопные знаки. Сфинктерные нарушения по центральному типу. Менингеальных знаков нет.
2007/ST137/Untitled-1.jpg)
При проведении МРТ в заднем эпидуральном пространстве на уровне Th2–Th6 было выявлено образование, компремирующее спинной мозг (рис. 2). Паравертебрально справа на уровне Th3 в зоне лимфатических коллекторов определялся очаг с четкими, бугристыми контурами размерами до 2 см — увеличенный лимфатический узел. Больной была произведена люмбальная пункция, определялось повышение нейтрофильного цитоза до 600 клеток.
Проведенное клинико-инструментальное обследование позволило установить диагноз: гнойный эпидурит на уровне Th2–Th6. В результате проведенного антибактериального лечения (парентерального введения цефтриаксона по 4 г/сут., метронидазола 450 мг/сут. и эндолюмбального введения гентамицина и фортума) состояние больной значительно улучшилось: мышечная сила в ногах увеличилась до 2,5 балла, сохранялись только сегментарные расстройства чувствительности.
В течение последующего года у больной отмечалась существенная положительная динамика (отсутствие проводниковых расстройств чувствительности, сфинктерных нарушений и увеличение мышечной силы в ногах до 4 баллов).