Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(19) 2008

Политравма — это нечто большее,
чем простая сумма повреждений.

R.C. Wetzel, R.C. Burns (2002)

В общей структуре политравматизма торакальная травма составляет 25 % [17]. Данная патология вносит значительный вклад в общую летальность больных травматологического профиля и занимает третье место, уступая лидерство тяжелым черепно-мозговым травмам и повреждениям конечностей. Можно выделить повреждения органов грудной клетки, которые представляют угрозу для жизни в ранний период торакальной травмы. К ним относятся (по Д.А. Остапченко и соавт., 1998):

— Обструкция дыхательных путей кровью.

— Напряженный пневмоторакс — дислокационный синдром.

— Открытый пневмоторакс — нарушение механики дыхания.

— Флотирующие переломы ребер — нарушение механики дыхания.

— Массивный гемоторакс — геморрагический шок, дислокационный синдром.

— Гемотампонада сердца.

— Разрывы сердца.

— Ушиб сердца с тяжелыми нарушениями систолической и диастолической функции.

— Ушиб сердца, сопровождающийся развитием фатальных нарушений сердечного ритма.

— Разрыв аорты — геморрагический шок.

— Разрыв диафрагмы, диафрагмальные грыжи — нарушение механики дыхания.

— Разрывы трахеи и бронхов.

— Разрывы коронарных, легочных сосудов, сосудов средостения.

Для политравмы характерны атипичная симптоматика повреждений, сложность диагностики, экстренная необходимость в проведении адекватного комплекса интенсивной терапии, большое количество осложнений и высокий уровень летальности.

Первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности больных с политравмой, занимают развитие сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности.

Современные принципы интенсивной терапии

I. Догоспитальный этап

Оказание медицинской помощи больным с политравмой на догоспитальном этапе базируется на основании принципа «золотого часа», предложенного R.A. Crowley и соавт., согласно которому все повреждения делятся на 3 категории [11]:

1. Необратимые, при которых даже немедленные адекватные вмешательства не приводят к положительному результату.

2. Повреждения, при которых последствия травмы (смерть или инвалидность) зависят от своевременности и качества вмешательства. Таким пострадавшим медицинскую помощь необходимо оказывать на месте происшествия с последующей госпитализацией в специализированные центры травмы или многопрофильные больницы для оказания специализированной помощи в течение 1 часа (!) с момента получения травмы.

3. Повреждения, при которых оказание специализированной медицинской помощи может быть отложено в течение 1 часа без риска для жизни и здоровья травмированных.

Именно на пострадавших второй категории направлены усилия по оказанию насколько возможно ранней квалифицированной медицинской помощи, поскольку с каждой минутой задержки ее оказания на догоспитальном этапе риск смерти повышается на 5 % [26].

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по З. Мюллер, 2005):

— При смерти пассажиров или водителя транспортного средства.

— Если пострадавшего выбросило из автомобиля.

— Деформация транспортного средства превышает 50 см.

— При сдавлении.

— При аварии на высокой скорости.

— При наезде на пешехода или велосипедиста.

— При падении с высоты более 3 м.

— При взрыве.

— При завале сыпучими материалами.

Алгоритм реанимационного пособия при политравме на догоспитальном этапе:

— Временная остановка кровотечения.

— Оценка витальных функций (сознание, дыхательные пути, дыхание, гемодинамика), при признаках остановки кровообращения — немедленное начало сердечно-легочной реанимации [15].

— Балльная оценка тяжести состояния: ЧСС, АД, индекс шока (ЧСС/АДсист.), пульсоксиметрия (SaO₂).

— При АДсист. < 80 мм рт.ст., ЧСС > 110 уд/мин, SaO₂ < 90 %, индексе шока > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

— Реанимационное пособие.

II. Госпитальный этап

А. Базовые принципы интенсивной терапии

Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

2. Нутритивная поддержка и профилактика стрессорных язв ЖКТ.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Б. Особенности интенсивной терапии тяжелой торакальной травмы:

1. Респираторная поддержка.

2. Анальгоседация.

3. Дренирование плевральных полостей.

4. Проведение санационной фибробронхоскопии и введение препаратов экзогенного сурфактанта.

5. Эндотрахеальное введение перфторана.

6. Применение амброксола.

7. Антибиотикотерапия.

Строится на принципах деэскалационной терапии — начальный выбор режима эмпирической антибактериальной терапии должен характеризоваться широким спектром действия с высокой вероятностью охвата возможных возбудителей, с обязательным включением фторхинолонов IV поколения — Тебрис (гатифлоксацин) — 400 мг/сут, с последующим (от 48 до 72 часов) переходом на антибиотикотерапию узкого спектра на основании микробиологических посевов, которые желательно взять до начала введения антибиотиков.

Тебрис (Mili Healthcare Ltd.) активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий, а касательно грамположительных штаммов, хламидий, микоплазм, микобактерий — существенно превосходит предыдущие поколения. Тебрис относится к респираторным фторхинолонам в связи с его активностью, проявляемой в отношении респираторных патогенных микроорганизмов, и способностью хорошо проникать в слизистую дыхательных путей и секрет бронхов. Его отличительной особенностью по сравнению с другими поколениями фторхинолонов является эффективность в отношении неспорообразующих анаэробов, в том числе штаммов, устойчивых к действию ранних фторхинолонов.

Эффективна комбинация фторхинолонов IV поколения с препаратом нового поколения, производным нитроимидазола — орнидазолом (Мератин, Mili Healthcare Ltd.), обладающим высокой противопротозойной и антибактериальной активностью в отношении анаэробных бактерий и кокков, в дозе 500 мг 2 раза в сутки, особенно у пациентов с сопутствующей абдоминальной травмой после оперативного вмешательства.

8. Глюкокортикоиды.

Ранее данная группа препаратов широко применялась при ушибе легких и флотационной травме. Однако, согласно проведенным клиническим исследованиям, глюкокортикоиды не способны предупредить развитие дисфункции легких при их ушибе, а наоборот, способны ухудшить исход, прежде всего за счет развития иммуносупрессии и инфекционных осложнений, а также поражения желудочно-кишечного тракта, повышения риска кровотечений и развития гипергликемии, что особенно неблагоприятно у пациентов с черепно-мозговой травмой. В связи с этим глюкокортикоиды в настоящее время не рекомендуется применять при торакальной травме [18].

9. Продленная эпидуральная анальгезия.

Продленная эпидуральная анальгезия обеспечивает эффективное обезболивание и способствует нормализации вентиляционно-перфузионного соотношения в легких.

Алгоритм интенсивной терапии при тяжелой торакальной травме:

1. Ранняя интубация трахеи и перевод на продленную ИВЛ в условиях глубокой анальгоседации.

2. Дренирование плевральных полостей при пневмо- и гемотораксе с последующей активной плевроаспирацией.

3. Проведение санационной бронхоскопии.

4. Введение препаратов экзогенного сурфактанта в случае манифестации острого респираторного дистресс-синдрома.

5. Эндотрахеальное введение перфторана.

6. Внутривенное введение амброксола в дозе 30 мг/кг.

7. Антибиотикотерапия на основе деэскалационного принципа с включением в комплекс стартовой эмпирической антибиотикотерапии фторхинолонов IV поколения (Тебрис в дозе 500 мг/сут).

8. Продленная эпидуральная анестезия.

Таким образом, применение предложенной нами тактики ведения тяжелой торакальной травмы обеспечивает преемственность и высокое качество оказания медицинской помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе.