Журнал «Здоровье ребенка» 1(4) 2007

Наиболее часто встречающаяся патология у детей раннего возраста — это заболевания респираторной системы с поражением бронхов. По данным ВОЗ, около 70 % заболеваний ОРВИ приходится на детский возраст, что выдвигает эту проблему, требующую совершенствования лечения и профилактики, в ряд наиболее актуальных в педиатрии. Заболеваемость ОРЗ выше в городах по сравнению с сельской местностью, а также в зонах с высоким уровнем промышленного загрязнения атмосферного воздуха, и у детей, начавших посещать детские дошкольные учреждения [2, 4].

Особенности строения и функционирования органов дыхания у маленьких детей (относительно узкий просвет бронхов, недостаточно развитые мышцы бронхов, сухость слизистой оболочки, обильная васкуляризация развитого подслизистого слоя, более длительный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни), безусловно, осложняют течение инфекционного процесса. Для периода раннего детства характерна незрелость многих механизмов защиты: недостаточное образование интерферона в слизистой верхних дыхательных путей, низкий уровень сывороточного иммуноглобулина А (к концу первого года жизни он составляет 28 % от уровня взрослых), а также секреторного иммуноглобулина А (максимальные значения определяются лишь к 10–11 годам), снижена функциональная активность Т-системы иммунитета, что обусловливает более частую заболеваемость детей ОРВИ [1, 4].

Прежде всего функцию защиты бронхиального дерева от повреждающих агентов осуществляет слизь, покрывающая эпителий дыхательных путей. Секреция слизи осуществляется железами трахеи и бронхов. В состав секрета входит целый ряд бактерицидных веществ: интерферон, трансферрин, сурфактант, иммуноглобулины. В течение суток у здорового человека выделяется около 100 мл слизи, которую он заглатывает. Осуществляется выделение с трахеобронхиальным секретом из респираторного тракта ингалированных частиц, продуктов обмена, бактерий и вирусов. При поражении респираторного тракта вирусами или бактериями происходят количественные и качественные изменения трахеобронхиального секрета, что проявляется в увеличении количества секрета, повышении его вязкости, возрастают число и размеры бокаловидных клеток, а физиологические способы выведения трахеобронхиального секрета становятся недостаточными, что приводит к обструкции дыхательных путей скапливающейся слизью и прогрессированию воспалительного процесса.

Скопление большого слоя секрета поверх эпителиальных клеток в значительной степени затрудняет мукоцилиарный клиренс. Движение слизи осуществляется в основном благодаря движению ресничек эпителия бронхов и трахеи. Повреждение мерцательного эпителия инфекционными агентами вызывает слущивание бронхиального эпителия вплоть до базальной мембраны, что приводит к образованию лысых пятен, часто значительных по площади. Образующиеся при этом перерывы в эскалаторной лестнице способствуют появлению очагов мукостаза, слизистых пробок [2, 4].

Особенностью поражения бронхов и бронхиальной обструкции у детей первых лет жизни является преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом обструкции, что необходимо учитывать в комплексных программах терапии.

Кашель — один из защитных механизмов, он является постоянным симптомом поражения респираторного тракта, оказывающим неблагоприятное влияние на организм ребенка. Кашель — сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей, способный обеспечивать нормализацию гомеостаза трахеоцилиарного клиренса. Следует подчеркнуть, что у детей раннего возраста кашель чаще всего обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением скольжения мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. Поэтому основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля [3].

Лекарственные препараты, улучшающие отхождение мокроты и отделение ее, можно разделить на несколько групп: средства, стимулирующие отхаркивание; муколитические (или секретолитические) препараты; комбинированные препараты. К средствам, стимулирующим отхаркивание, относятся рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия.

Механизм действия препаратов первой группы основан на раздражающем действии на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Они способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений, улучшения бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия. Ко второй группе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту, облегчают отхаркивание. Комбинированные препараты содержат два и более компонента. Эти препараты надо назначать только по строгим показаниям, нередко они противопоказаны детям раннего возраста.

Оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей являются муколитические (или секретолитические) препараты. Муколитические препараты воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей [1, 5].

Выбор муколитической терапии прежде всего определяется характером поражения респираторного тракта и возрастом ребенка. В период новорожденности высокая частота и осложненное течение респираторной патологии могут быть обусловлены дефицитом образования и выброса сурфактанта. Отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни достаточно часто требует эвакуации слизи из верхних и нижних дыхательных путей. Особенностью физиологических реакций детей первых трех лет жизни является выраженная гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает обструкцию бронхов, способствует развитию инфекционного воспаления. В то же время механизм действия отдельных препаратов этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью [2, 3].

В педиатрической практике в комплексной терапии органов дыхания предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения. Амброксол относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается его выделение. Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, опосредованно повышать мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) давать выраженный отхаркивающий эффект. По данным Morgenroth, амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента, не провоцирует бронхообструкцию, усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgA, подавляет продукцию мононуклеарными клетками медиаторов воспаления (интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли), усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность, способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких [1–3].

Целью нашего исследования явилось обоснование клинической эффективности и безопасности муколитического препарата Флавамед при заболеваниях респираторного тракта у детей раннего возраста.

Дизайн исследования

Под нашим наблюдением находились 53 ребенка в условиях стационара 5 ДМКБ, 9 детей, получавших лечение в амбулаторных условиях. Дети получали комп­лексное лечение, включавшее этиотропную терапию — противовирусные препараты, антибиотики, патогенетическую терапию — глюкокортикостероиды, бронхолитики согласно патологии и протоколу терапии. Все исследуемые получали препарат Флавамед в дозе: дети до 2 лет — 7,5 мг 2 раза в сутки, от 2 до 5 лет — 7,5 мг 3 раза в сутки, старше 6 лет — 15 мг 2–3 раза в сутки в виде раствора для питья в течение 7–10 дней. Из характеристик препарата следует отметить, что действующее вещество — амброксол — быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте, действие начинается уже через 30 мин, время достижения максимальной концентрации составляет 1–3 часа и длится 6–12 часов.

Превалирующее большинство наблюдаемых больных составили дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет — 53 (85,5 %) человека, дети до 6 лет наблюдались в условиях поликлиники (9 больных). У всех больных отмечалось поражение нижних дыхательных путей: 24 ребенка страдали бронхитом, ларинготрахеитом, 23 больных наблюдались по поводу обструктивного бронхита, у 10 детей была пневмония. У 15 детей из сопутствующей патологии отмечены атопический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия.

Эффективность комплексного лечения оценивалась на основании динамики клинических симптомов (динамика и характер кашля, симптомы бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности, физикальные симптомы в бронхах и легких) с параллельным учетом нежелательных эффектов препарата. Оценку суммарного индекса симптомов проводили с помощью балльной системы.

Общая эффективность препарата определялась врачами и родителями как высокая, хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная. Дети старше 2 лет оценивали органолептические качества препарата.

Результаты и их обсуждение

Анализ наблюдений показал, что у большинства больных в клиническом статусе до начала терапии ведущими симптомами были насморк, кашель, одышка и дыхательная недостаточность 1 ст., симптомы интоксикации, лихорадки. Сухой непродуктивный кашель отмечался у 46 детей, у остальных — кашель с трудно отделяемой мокротой, приступообразный — у 26 детей первого года жизни. У 33 детей наблюдали бронхообструктивный синдром (БОС) с классической картиной: дистанционные хрипы, одышка при крике, типичные данные в легких — жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие и влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Учитывая возраст больных детей, нам не удалось провести инструментальную оценку функции внешнего дыхания.

Характер кашля после назначения препарата начал меняться уже через сутки приема: он стал влажным, меньше раздражал ребенка ко 2–3-м суткам терапии (85 % больных), к 7-му дню его кратность уменьшилась до редкого, практически исчез к 8-м суткам у 97 % больных. Характер мокроты менялся параллельно изменению характера кашля: уже со 2-х (± 1) суток она стала менее вязкой, к 3-м (± 1) суткам приступообразного кашля с отхождением вязкой слизи не отмечали ни в одном случае.

Согласно опубликованным данным, у детей с респираторными заболеваниями кашель становился продуктивным на 5–6-е сутки приема бромгексина, на 7-е сутки приема мукалтина [2]. По нашим наблюдениям, эффективность Флавамеда несколько превышает эффективность данных препаратов.

Регистрация БОС требовала назначения бронхолитических препаратов, глюкокортикоидов, к 5-му (± 1) дню терапии симптомы практически купировались у 50 % больных детей.

Аускультативная картина у больных в начале терапии соответствовала поставленному диагнозу, поэтому регистрируемые изменения также были различны: у больных с бронхитом количество влажных хрипов постепенно уменьшалось, и к 5-му (± 0,9) дню терапии регистрировали единичные хрипы у 92 % больных; у детей с обструктивным бронхитом, пневмонией, бронхиальной астмой сухие хрипы сменились влажными к 4-му (± 1,2) дню терапии, единичные сохранялись к 7-му (± 1) дню терапии у 90 % детей. К окончанию терапии хрипы выслушивались только у 2 детей с пневмонией, обструктивным синдромом. Суммарный индекс симптомов в баллах представлен в табл. 1.

Как видно из табл. 1, скорость положительной динамики респираторных симптомов при бронхите превышает таковую у детей с обструктивным синдромом и пневмонией.

Общая оценка эффективности препарата расценена как высокая у 93 % больных, как умеренная — у 7 %.

Пациентами отмечались хорошие органолептические свойства и приятные вкусовые качества применяемого средства.

Обострений сопутствующей аллергопатологии (атопический дерматит, лекарственная, пищевая аллергия, ринит) нами не отмечено ни в одном случае наблюдения. У 2 детей отмечено усиление кашля на 3-и сутки приема препарата, но мокрота хорошо отделялась, к 5-му дню эти симптомы исчезли без отмены терапии.

Таким образом, проведенное нами исследование продемонстрировало высокую эффективность Флавамеда в лечении заболеваний респираторного тракта у детей раннего возраста. Препарат хорошо переносится больными, не вызывает ухудшения обструктивного синдрома, аллергопатологии.