Журнал «Здоровье ребенка» 1(4) 2007

В настоящее время активно разрабатываются и внедряются в практическую медицину Протоколы диагностики и лечения инфекционных болезней у детей. Для многих руководителей практического здравоохранения алгоритмизация поступков врача, когда четко расписана последовательность конкретных действий в поликлинике и у постели больного, представляется идеалом. Такая универсализация основных знаний по медицине, вне всякого сомнения, необходима. Особенно она будет полезна для врачей других специальностей, фельдшеров, пожарных, полицейских. Что касается клиницистов, то эти Протоколы могут стать существенным препятствием для роста и развития клинического мышления у молодых врачей.

Весьма опасно, когда в качестве абсолютного критерия лежат лабораторные исследования, тогда как сам больной, его индивидуальность, анамнез жизни и болезни, особенности проявления тех или иных симптомов отступают на второй план. Нередко все сводится не к выяснению наличия возможного инфекционного начала, цикличности в развитии болезни, характерных патогномоничных симптомов, особенностей клиники, а к определению последовательности аминокислот, нуклеотидных цепей, соотношению биологически активных веществ в крови, т.е. к возможностям лабораторных методов диагностики. При этом клиническое мышление подменяется лабораторным, опираясь только на исследования, пусть и самые современные.

Ярким примером этого положения является ситуация с алгоритмом лечения сепсиса, когда клиническая инфектология подменена синдромальными представлениями о сепсисе, что в целом не обеспечивает ни должной диагностики, ни необходимой терапии, ни уменьшения летальности. Проблема заключается в том, что сутью инфекционной болезни, тем более тяжелой, которая сопровождается развитием инфекционно-токсического шока, синдрома системного воспалительного ответа, полиорганной недостаточности, не является высокий уровень средних молекул, увеличение фактора некроза опухоли, оксида азота и др. Любая инфекционная болезнь, в том числе и сепсис, не есть неудачное сочетание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в организме. Но как следствие того, что в основе диагностики и лечения, в частности сепсиса, лежит погоня за отдельными (пусть и важными) продуктами метаболизма и синдромами, которые они вызывают, сегодня летальность от сепсиса составляет 20–40 % (Ж.А. Ребенок, 2003), в то время как в 80-х годах, когда к сепсису подходили с позиций инфектологии, этот показатель был как минимум в 2 раза меньше (В.Г. Бочарашвили, 1988).

Опасно и то, что помимо практической медицины принцип алгоритмизации постепенно перекочевывает и в сферу высшего медицинского образования. Мы всеми правдами и неправдами (учебниками, монографиями, задачами, методичками) стараемся насытить студента и молодого врача очень конкретной информацией, отступление от которой недопустимо. А вот научить методам поиска какого-либо решения (диагностического, дифференциального, лечебного и т.д.) мы можем не всегда (не успеваем по времени, это не является престижным, не оценивается, да и не всегда готовы к этому сами). И при опросе преподаватель всегда отдает предпочтение тому студенту, который четко по пунктам перечислил основные симптомы заболевания, методы диагностики, принципы терапии и профилактики. Ну и, конечно же, умиление у преподавателя вызывает студент, подчеркнувший в «Кроках» то, что нужно. Получают низкую оценку и вызывают наше недовольство те студенты, которые пришли на практическое занятие неподготовленными. Но обратите внимание, как при ответе нерадивый студент, краснея и потея, собирает в своей голове отрывки знаний, «пробирается» через известные ему симптомы и синдромы, припоминает все то, чему его учили на протяжении нескольких лет в университете. Обычно это удел так называемых разгильдяев, но как интересно наблюдать за работой их мысли! Происходит творческий процесс, овладеть которым можно только путем тренировок (вспомним всем известные «мозговой штурм», «мозговую атаку» и т.д.). Не это ли приводит к тому, что многие «неудачные» студенты впоследствии становятся не только руководителями в области здравоохранения, но и успешными практикующими врачами и даже учеными? Не становятся ли они стихийными последователями эвристики — науки о поисках методов решения, что помогает им не только в медицине, но и в жизни?

При этом обращает на себя внимание то, как отвечает отличник: твердо, уверенно, без сомнений и терзаний. И то, как отвечает разгильдяй: неуверенно, раскачиваясь, потирая рукой уши, пытаясь заикаться; он все время сомневается. Взгляните на него поверх очков и спросите невинным голосом: «Как-как вы сказали?». И отвечающий тут же выдаст вам новую теорию, которая зачастую очень далека и от истины, и от только что рассказанного им же. Но продуктивность работы мысли у такого студента может быть во много раз выше, чем у отличника (прошу не понимать это буквально, как призыв приходить на занятия неподготовленными). И главное отличие состоит в том, что так называемый нерадивый студент сомневается, а отличник — нет.

Но что может быть опаснее врача, который не приучен сомневаться, для которого антидубитация (от лат. dubito — «сомневаюсь») является нормой поведения?

Еще в VI веке до н.э. греческий философ Феогнид говорил, что мудрость уступчива и гибка, и только глупость твердо придерживается проложенной колеи.

Конечно, мы будем приучать студентов к Протоколам. Но при этом необходимо находить и такие учебные приемы, которые бы оставляли возможность для фантазии, сомнений, будили бы аналогии и ассоциации, готовили к принятию нестандартного решения, делали бы мышление студента более гибким.

Примечание главного редактора. Замечания, высказанные в статье профессором И.В. Богадельниковым по поводу Протоколов диагностики и лечения заболеваний у детей, не единичны. Сегодня как на страницах медицинских изданий, так и с трибун различного уровня звучит немало критических высказываний и пожеланий в адрес авторов Протоколов. Однако необходимо заметить, что это первая попытка в отечественном здравоохранении регламентировать действия врача в соответствии с международными и национальными рекомендациями. В этом, на мой взгляд, заключается подход к принципам страховой медицины, а не шаг к стандартизации лечения каждого больного. Пусть страницы нашего журнала станут полем дискуссий и совершенствования Протоколов.