Журнал «Здоровье ребенка» 1(4) 2007

Инородные тела верхних дыхательных путей — довольно распространенная патология детского возраста, причем в возрасте до 3 лет госпитализируются более 75 % пациентов [2]. Аспирация инородного тела (ИТ) зачастую осложняется нарушением функций внешнего дыхания и несет прямую угрозу жизни ребенка [1, 3, 4]. В отдельных случаях возникают сложности не только при диагностике ИТ, но и во время его удаления [3]. Ведущими факторами риска, влияющими на выраженность и темпы прогрессирования воспалительного процесса в слизистой заинтересованного сегмента дыхательных путей, являются: давность заболевания, органическое происхождение ИТ, степень его фрагментации [1, 2]. Критическим сроком для возникновения выраженной воспалительной реакции для фрагментированных ИТ является срок более 1 суток с момента эпизода аспирации [2]. Для целостных ИТ органического происхождения он составляет 3 суток и более, а для неорганических — выраженные изменения наступают спустя неделю и более [2].

Пролонгация догоспитального периода, обусловленная сложностью диагностики заболевания у детей младшего возраста, часто приводит к позднему обращению в клинику, способствует ухудшению качества первичной бронхоскопической санации и возникновению в отдаленные сроки хронических заболеваний легких (рецидивирующие пневмонии, бронхоэктатическая болезнь и др.) [2].

Целью настоящей работы явилось улучшение качества оказания помощи детям с инородными телами дыхательных путей.

Материалы и методы

В период с 1997 по 2004 гг. в нашей клинике находилось на лечении 212 детей с ИТ верхних дыхательных путей. Отмечено явное преобладание мальчиков (135 человек — 63,7 %). Возраст самого маленького пациента — 2 месяца, а самого старшего — 15 лет.

При поступлении ребенка в стационар оценивалась степень выраженности дыхательной недостаточности и физикальные данные. План обследования включал выполнение обзорной рентгенографии органов грудной полости и экстренной бронхоскопии. Во время последней уточнялись характер и локализация ИТ, выполнялось его удаление, оценивалась степень выраженности изменений слизистой заинтересованных бронхов и осуществлялась санация верхних дыхательных путей. Итоговая оценка результатов бронхоскопии специалистом позволяла наметить план дальнейшего лечения каждого конкретного пациента и определить необходимость выполнения повторной манипуляции. Основными показаниями к проведению повторной бронхоскопии являлись: неполное удаление фрагментированных ИТ, выраженная распространенная воспалительная реакция слизистой оболочки в заинтересованном сегменте.

Воспалительные изменения в слизистой трахеобронхиального дерева оценивались субъективно во время первичной бронхоскопии. При визуальной оценке в зависимости от степени выраженности воспалительной реакции мы выделяем 4 градации поражения [2]:

І. Отсутствуют изменения со стороны слизистой бронхов в месте расположения ИТ.

II. Наблюдается локальная гиперемия, умеренно выраженный отек и инъекция слизистой.

III. Имеются признаки гнойного эндобронхита и выраженная распространенная воспалительная реакция (повышенная ранимость слизистой и отек, сопровождающийся сужением просвета заинтересованного бронха).

IV. Наблюдается сочетание гнойно-воспалительных, некротических изменений и присутствие гипергрануляций.

Однако зачастую визуальная оценка степени выраженности изменений слизистой в заинтересованном участке бронха не отражает реальной картины имеющегося повреждения. Поэтому в последнее время проводили цитологическое исследование секрета бронхов (у 43 пациентов), которое позволяет достаточно объективно оценить характер местных воспалительных изменений в дыхательных путях. Наиболее целесообразным считаем проведение сравнительной оценки цитологического материала, полученного из несущего ИТ сегмента трахеобронхиального дерева и симметричного контрлатерального участка бронха (свидетельство о рацпредложении № 6015, выданное ДонГМУ им. М. Горького 26.05.2006).

Забор материала для цитологического исследования осуществляли следующим образом. В экстренных случаях при выполнении бронхоскопии по поводу ИТ дыхательных путей вначале удаляли ИТ или основные его фрагменты. С помощью стерильных тампонов (или биопсийных щеток) поочередно осуществляли забор материала в месте расположения ИТ, а затем — в контрлатеральном симметричном сегменте трахеобронхиального дерева. Полученный материал переносили на предметное стекло, фиксировали в смеси спирта и эфира и окрашивали по Романовскому — Гимза. В мазках идентифицировали не менее 200 клеточных элементов и вычисляли процентное соотношение макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и базофилов, а также клеток бронхиального эпителия. Затем проводили сравнительную оценку результатов исследования в двух мазках.

Очень большой проблемой во время выполнения бронхоскопии может стать кровотечение из скомпрометированного участка слизистой трахеобронхиального дерева. Чаще всего оно возникает при большой давности заболевания. Длительное нахождение ИТ в просвете бронха приводит к развитию гнойно-деструктивных изменений, появлению пролежней и образованию рыхлых гипергрануляций. В таких случаях удаление ИТ вызывает возникновение кровотечения и осложняет проведение бронхоскопии, а осуществление надежного гемостаза становится затруднительным.

Для остановки кровотечения использовали разработанный нами способ (декларационный патент № U 200600033 от 15.06.2006), который заключается во введении в бронх поролоновой пломбы, предварительно обработанной 0,1% раствором нафтизина. Пломбу оставляли в бронхе на 2–3 минуты с последующим удалением. При отсутствии кровотечения бронхоскопию завершали, в случае частичного эффекта манипуляцию повторяли. Использовали данную технику при выполнении 72 бронхоскопий у 64 пациентов.

Изучение отдаленных результатов после удаления ИТ дыхательных путей у детей, находившихся на лечении в период с 1997 по 2001 гг., показало, что из 25 пациентов с выявленными тяжелыми поражениями слизистой по крайней мере 19 детей (76,0 %) можно отнести к часто и длительно болеющим. У этих пациентов отмечены частые респираторные вирусные инфекции или повторные пневмонии. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости интенсификации лечебных мероприятий у детей с ИТ дыхательных путей в тех случаях, когда наблюдается большая давность эпизода аспирации или отмечаются выраженные изменения слизистой бронхиального дерева при первичной бронхоскопической санации.

Поэтому в последние годы особое внимание уделяли совершенствованию методик подготовки пациентов к бронхоскопии и отдельных моментов техники ее проведения.

В экстренных случаях при госпитализации пациентов тщательно оценивали анамнестические данные, позволяющие судить о характере ИТ дыхательных путей и степени его фрагментации. При подозрении на фрагментированные ИТ (как органического, так и неорганического происхождения) при условии умеренно выраженной дыхательной недостаточности в качестве подготовки к бронхоскопии назначали ацетилцистеин (N-acetyl-cystein — NAC). Учитывая фармакодинамику препарата, разовую дозу NAC пациент получал внутрь за 4–6 часов до выполнения первичной бронхоскопии, непосредственно при госпитализации ребенка в стационар. Доза препарата зависит от возраста и составляет: до 2 лет — 150 мг, от 2 до 6 лет — 300 мг, от 7 до 12 лет — 400–500 мг, старше 12 лет — 600 мг.

При выполнении повторных санационных бронхоскопий в плановом порядке назначали NAC в течение 3 суток, предшествующих бронхоскопии. Разовая доза в таких случаях составляет для детей в возрасте до 2 лет — 50 мг, 2–6 лет — 100 мг, 7–12 лет — 200 мг, старше 12 лет — 300 мг. Кратность назначения — 2–3 раза в сутки по 200 / 300 мг или 3 раза в сутки по 50 / 100 мг.

После проведения такой подготовки (свидетельство о рацпредложении № 6014, выданное ДонГМУ им. М. Горького 26.05.2006) во время выполнения бронхоскопии отмечается существенное увеличение количества мокроты и уменьшение ее вязкости. За счет эффекта флотации мелкие фрагменты инородных тел (арахис, семечки подсолнечника, пищевые массы, песок и др.) значительно более легко удаляются из трахеобронхиального дерева при аспирации мокроты во время выполнения бронхоскопии.

По данной методике осуществили кратковременную медикаментозную подготовку NAC к первичной бронхоскопии у 46 пациентов, а при необходимости выполнения повторных санаций пролонгированный курс проведен у 9 из них.

Продолжительность стационарного лечения зависела от сроков нормализации состояния пациента, полученной во время бронхоскопии информации об ИТ и характере изменений в слизистой бронхов, результатов цитологического исследования, необходимости проведения повторных санаций трахеобронхиального дерева и других факторов. Стандартный терапевтический комплекс после удаления ИТ включал антибактериальные препараты, муколитические средства и физиотерапевтические методы. Однако в зависимости от индивидуальных особенностей случая объем необходимых лечебных мероприятий определялся индивидуально.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003.

Результаты и обсуждение

Оценивая сопоставление результатов 43 цитологических исследований с данными визуальной оценки состояния слизистой бронха в месте расположения ИТ, следует отметить, что у 10 больных градация тяжести поражения была уточнена. Причем у 7 пациентов степень выраженности изменений была пересмотрена в сторону повышения, а у 3 детей — расценена как более легкая в сравнении с результатами визуальной оценки. Возможно получение нескольких вариантов цитологической картины: макрофагальных, эпителиально-десквамативных, лейкоцитарно-бактериальных и цитограмм с увеличением содержания эозинофилов до 10–20 %.

В зависимости от распространенности воспалительного процесса мы выделили 3 варианта результатов исследования:

1) отсутствие выраженных воспалительных изменений как в заинтересованном участке бронха, так и в симметричном сегменте (макрофагальные или эпителиально-десквамативные варианты — 12 детей);

2) выраженные воспалительные изменения в месте расположения ИТ (лейкоцитарно-бактериальные цитограммы) и их отсутствие в контрлатеральной зоне (26 пациентов);

3) выраженные воспалительные изменения в заинтересованном и контрольном сегменте (5 больных).

Нормальными (или близкими к норме) мы считали результаты, когда среди клеточных элементов доминировали макрофаги (до 80 %), а на остальные клетки (цилиндрический эпителий, лимфоциты, нейтрофилы и эозинофилы) приходилось не более 20 %.

Удельный вес нейтрофилов (более 20 %) в сочетании с увеличением количества дистрофически измененных клеток цилиндрического эпителия (более 10 %) свидетельствовал о наличии выраженных воспалительных изменений в слизистой заинтересованного сегмента трахеобронхиального дерева. Содержание эозинофилов (более 10 %) выявлялось при аллергических реакциях, связанных с применением антибиотиков или при неблагоприятном аллергическом фоне. Эозинофилия была выявлена у 9 пациентов, причем она могла сочетаться с любым из 3 вышеописанных цитологических вариантов.

В соответствии с полученными результатами исследования корригировали лечебную тактику. Так, наличие выраженных воспалительных изменений в месте расположения ИТ считали показанием к повторной контрольно-санационной бронхоскопии. При выраженных воспалительных изменениях во всех отделах трахеобронхиального дерева считали обязательным и проведение адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия. При выявлении у больного эозинофильной реакции проводили курс десенсибилизирующей терапии.

Медикаментозная подготовка к бронхоскопии при фрагментированных ИТ очень важна, так как с ее помощью можно существенно улучшить качество санации. Анализ анамнестических данных позволяет с высокой достоверностью прогнозировать наличие у ребенка фрагментированного ИТ, что является показанием к проведению подготовки по вышеописанной методике (46 больных). Даже спустя 4 часа после назначения суточной дозы NAC отмечалось существенное увеличение количества мокроты и уменьшение ее вязкости. В таких условиях мелкие фрагменты инородных тел значительно легче удаляются при аспирации мокроты во время выполнения бронхоскопии.

Хороший эффект при необходимости остановки кровотечения во время бронхоскопии оказывала временная окклюзия бронха поролоновой пломбой, предварительно обработанной 0,1% раствором нафтизина. Сосудосуживающий эффект препарата наблюдался уже в ближайшие 2–3 минуты. Данный технический прием был использован нами у 64 пациентов (72 бронхоскопии), причем лишь в 5 случаях возникла необходимость повторения манипуляции, после чего кровотечение остановилось. В 67 случаях надежный гемостаз был достигнут при однократной окклюзии.

Как указывалось выше, изучение отдаленных результатов у детей, находившихся на лечении в период с 1997 по 2001 гг., показало, что среди пациентов с тяжелыми поражениями слизистой 76,0 % детей часто болели острыми респираторными вирусными инфекциями и/или перенесли повторные пневмонии.

Индивидуальный подход в определении лечебной тактики у детей с ИТ дыхательных путей, а также разработка методик подготовки к бронхоскопии и совершенствование отдельных моментов техники манипуляции привели к существенному улучшению ближайших и отдаленных результатов. Так, среди больных с ИТ, находившихся на лечении в нашей клинике в период с 2002 по 2004 гг., удельный вес пациентов с выявленными тяжелыми поражениями слизистой составил 27,35 % (29 наблюдений). Однако часто и длительно болеющих детей среди них было лишь 6 (20,69 %). Таким образом, по сравнению с предшествующим периодом удалось уменьшить удельный вес пациентов, предрасположенных к возникновению хронических рецидивирующих воспалительных процессов верхних дыхательных путей в 3,67 раза.

Выводы

1. Цитологическое исследование секрета бронхов, забор материала для которого проводится во время бронхоскопии по поводу ИТ дыхательных путей у детей, позволяет достаточно объективно оценить характер местных воспалительных изменений и уточнить необходимый объем лечебных мероприятий.

2. При фрагментированных ИТ органического и неорганического происхождения медикаментозная подготовка к бронхоскопии должна проводиться с использованием NAC, действие которого позволяет значительно улучшить качество первичных и повторных бронхоскопических санаций.

3. Применение предложенного метода краткосрочной временной окклюзии пораженного сегмента бронха позволяет осуществить качественный гемостаз при кровотечениях из пораженного участка слизистой.

4. Улучшение качества бронхоскопических санаций при ИТ дыхательных путей у детей способствует значительному снижению количества случаев возникновения хронических бронхолегочных воспалительных заболеваний в отдаленные сроки после эпизода аспирации.