Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(8) 2007
Вернуться к номеру
Токсико-аллергическая реакция на пищевые продукты
Авторы: А.Н. НУДЬГА, Е.А. КОВАЛЕВА, В.И. ИЕВЛЕВА, Е.Ю. ПОЛЕЩУК, А.В. КОРШУНОВ,
Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещаниновва
Рубрики: Аллергология , Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Приводится история болезни пациентки с токсико-аллергической реакцией на пищевые продукты. Показана эффективность мембранного плазмафереза.
Ключевые слова
токсико-аллергическая реакция, мембранный плазмаферез
Больная М., 17 лет, доставлена БСП в терапевтическое отделение с жалобами на сыпь в области лица, шеи, туловища, сопровождающуюся зудом, отеки верхних и нижних конечностей, лица, повышение температуры тела до 38,3 °С, чувство «комка» в горле.
Заболевание началось накануне вечером с появления зуда в области затылка. Наутро отмечалось появление сыпи в области лица, шеи, туловища. В начале она носила характер аллергической крапивницы. В дальнейшем элементы сыпи увеличивались в размере, с тенденцией к сливанию, приобретая вид многоформных эритем с округлыми, возвышающимися над уровнем кожи краями. Отмечалось повышение температуры тела до 38,3 °С. Появилась отечность дистальных отделов верхних и нижних конечностей, лица, возникло чувство «комка» в горле. В течение дня в пищу употребляла консервированные соки, натуральный томатный сок, пшеничную кашу, сухарики «Клинские». Из медикаментов в день, предшествующий началу заболевания, приняла 1 таблетку цитрамона. В анамнезе жизни: болела ОРВИ, в детстве перенесла ветрянку. Прививалась по возрасту, без побочных реакций. Аллергических реакций не отмечает.
В объективном статусе: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, нормостеник, температура тела 38,4 °С. Кожные покровы бледно-розового цвета. На коже волосистой части головы, лица, шеи, верхних конечностей (в основном в подмышечных областях, областях локтевых сгибов), нижних конечностей (в паховых областях, в области коленных суставов) отмечаются многоформные, с четкими, округлыми краями эритематозные пятна. Центральная их часть синюшного цвета, несколько западает, а периферическая — более возвышенная, с выраженной гиперемией. Кожные покровы туловища свободны от сыпи. Определяется умеренная отечность лица, кистей рук. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Слизистая зева не гиперемирована, миндалины не увеличены, свободны от налетов. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими — ясный легочной звук. При аускультации — везикулярное дыхание. ЧДД — 17 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости перкуторно в пределах нормы. Тоны сердца звучные, деятельность сердца ритмичная, ЧСС — 120 ударов в 1 минуту, АД — 120/80 мм рт.ст. Язык розовый, влажный, свободный от налетов. Живот симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ее мягкий, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул — склонность к запорам. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
2007/ST105/Untitled-1.jpg)
В клиническом анализе крови: лейкоцитоз до 12,8 х 109/л, с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы до 15 %, сегментоядерных — 75 %; эозинофилы — изредка; лимфоцитов — 6 %; моноцитов — 4 %, гемоглобин — 158 г/л, эритроцитов — 5,1 х 1012/л, ЦП — 0,9, СОЭ — 16 мм/ч.
В клиническом анализе мочи: цвет желтый; прозрачность умеренная; удельный вес — 1016; рН мочи — слабо-кислая; эпителиальных клеток полиморфных — много; лейкоцитов — 1–2 в поле зрения; эритроцитов, цилиндров, клеток почечного эпителия не найдено.
В биохимическом анализе крови: общий белок — 65,9 г/л; мочевина — 3,92 ммоль/л; билирубин общий — 19,6 мкм/л,; связанный — 4,9 мкм/л, свободный — 14,7 мкм/л; Л-амилаза — 27,2 Е/л; АлТ — 0,10. Коагулограмма: протромбиновый индекс — 75 % ; фибриноген А — 2,67 г/л; фибриноген Б — отрицательный; время рекальцификации — 128 секунд.
Больной был установлен диагноз: токсико-аллергическая реакция на пищевые продукты первой степени, многоформная эритема.
2007/ST105/Untitled-2.jpg)
Назначено лечение: энтеросгель 60 г 3 раза в сутки; семпрекс по 1 капсуле 3 раза в сутки; раствор дексазона по 8 мг 4 раза в сутки в/м; инфузионная терапия в объеме 2000 мл в виде физиологического раствора, раствора Рингера, реосорбилакта; раствор фуросемида 40 мг 1 раз в сутки внутривенно. Были даны рекомендации по соблюдению диеты: употребление в пищу овсяной каши и минеральной воды.
К концу 2-х суток заболевания состояние больной сохранялось средне-тяжелым: темпаратура на уровне фибрильных цифр, усилилось чувство «комка» в горле, однако затруднение дыхания не беспокоило, появились элементы сыпи на коже туловища, увеличилась отечность кистей. Уменьшилась интенсивность окраски высыпаний на коже верхних конечностей, АД — 110/70 мм рт.ст., ЧСС — 90 в 1 минуту. Диурез до 1 литра, несмотря на проведение стимуляции (раствор фуросемида — 40 мг внутривенно). В лечебной тактике было принято решение о проведении пациентке мембранного плазмафереза (МП).
1-й сеанс МП был проведен на 3-и сутки от начала заболевания. Объем крови — 5000 мл, объем отфильтрованной плазмы — 800 мл. Для восполнения ОЦК применены: раствор рефортана — 500 мл, раствор реополиглюкина — 400 мл, раствор Рингера – 600 мл. Использовано 10 мл гепарина. После проведения сеанса плазмафереза состояние больной стабильное, гемодинамика устойчивая, АД — 120/80 мм рт.ст., осложнений в ходе проведения не было. В медикаментозном лечении было отменено введение кортикостероидов; уменьшен объем инфузии до 800 мл физиологического раствора; в связи с тем, что после приема препарата энтеросгель больная отмечала появление чувства тяжести в эпигастральной области, был рекомендован прием препаратов атоксил по 50 мл 4 раза, семпрекс по 1 капс. 3 раза и соблюдение прежних рекомендаций по диете. Диурез за эти сутки составил 1500 мл (без стимуляции). К вечеру температура тела поднялась до 37,5 °С. Результаты анализов: уровень общего белка плазмы — 45 г/л, протромбиновый индекс — 50 %, время рекальцификации — 2 мин 30 с. Толерантность плазмы к гепарину — 14 мин.
На 4-е сутки состояние пациентки с отрицательной динамикой: многоформные эритематозные пятна на всей поверхности кожи, зуд не беспокоит, температура тела до 38,1 °С, наросла отечность в области кистей, предплечий, бедер, лица. Однако проведение 2-го сеанса МП больной не производилось на основании полученных данных дополнительных методов исследования: сохраняющийся низкий уровень общего белка крови — 45 г/л. В остальных данных лабораторных исследований: ПИ — 88 %, фибриноген А — 2,7 г/л, фибриноген Б — «+», время рекальцификации — 1 мин 35 с, толерантность плазмы к гепарину — 8 мин; в клиническом анализе крови: уровень лейкоцитов — 6,7 х 109/л, с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево — п/я — 2 %,
с/я — 80 %, эозинофилы практически не определяются, лимфоцитов — 16 %, моноцитов — 2 %; в клиническом анализе мочи: белок — 0,091 г/л. Диурез после стимуляции (40 мг раствора фуросемида) — 1500 мл. В медикаментозной терапии уменьшился объем инфузии до 200 мл физиологического раствора.
с/я — 80 %, эозинофилы практически не определяются, лимфоцитов — 16 %, моноцитов — 2 %; в клиническом анализе мочи: белок — 0,091 г/л. Диурез после стимуляции (40 мг раствора фуросемида) — 1500 мл. В медикаментозной терапии уменьшился объем инфузии до 200 мл физиологического раствора.
На 5-е сутки состояние больной значительно улучшилось: уменьшилось количество элементов сыпи, снизилась интенсивность их окраски, уменьшилась отечность на кистях, на лице, температура тела наутро — 36,6 °С. АД — 100/60 мм рт.ст. ЧСС — 92 в мин. Пациентке был проведен 2-й сеанс МП. Объем крови — 5000 мл, объем отфильтрованной плазмы — 700 мл. Для восполнения ОЦК были введены: раствор реополиглюкина — 400 мл, физиологический раствор — 600 мл. Состояние больной после сеанса МП стабильное, гемодинамика устойчивая, АД — 105/70 мм рт.ст., температура тела — 37,1 °С, осложнений не было. В медикаментозной терапии: рекомендовано продолжить прием атоксила, семпрекса, инфузионная терапия в прежнем объеме — 200 мл физиологического раствора, стимуляция диуреза — 40 мл фуросемида внутривенно струйно через день. Рекомендована гипоаллергенная диета: отварное мясо, несдобный хлеб, каши, зеленые фрукты, из овощей: капуста белокочанная, морковь, картофель.
2007/ST105/Untitled-3.jpg)
3-й сеанс МП был проведен на 8-е сутки от начала заболевания. Состояние пациентки за последние 2 дня значительно улучшилось, зуд кожных покровов не беспокоил, кожные покровы бледно-розовой окраски, свободные от сыпи, отечность не определяется, температура тела на уровне нормальных цифр, диурез до 3000 мл в сутки (» в 1,5 раза больше объема поступающей жидкости). В результатах дополнительных методов исследования: увеличился уровень общего белка плазмы до 63 г/л; показатель гематокрита — 0,27; уровень глюкозы крови — 5,0; 6,2 ммоль/л. Во время сеанса объем крови — 5000 мл, объем отфильтрованной плазмы — 700 мл. Введено 5 мл гепарина. Состояние больной после МП удовлетворительное, гемодинамика стабильная, осложнений не было. В медикаментозной терапии отменена инфузионная терапия и стимуляция диуреза. Рекомендовано соблюдение гипоаллергенной диеты.
На 11-е сутки от начала заболевания пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой. При выписке даны рекомендации: соблюдение гипоаллергенной диеты, атоксил по 50 мл 4 раза в сутки, семпрекс по 1 капс. 3 раза в сутки.