Журнал «Здоровье ребенка» 3(3) 2006

Одной из особенностей украинского менталитета является традиция собирать и употреблять в пищу дикорастущие грибы. Это далеко не всегда определено низким социальным статусом и недостатком продуктов питания, но зачастую — желанием разнообразить свой рацион «деликатесом». А ведь любой контакт с грибом всегда сопряжен с потенциальной опасностью. Еще древнегреческие и древнеримские писатели и историки сообщали о многочисленных смертельных отравлениях грибами. Римский император Клавдий, не поладивший со своей женой Агриппиной и не умевший в отличие от нее отличать съедобные грибы от бледных поганок, был далеко не единственной титулованной жертвой грибов. По их же вине скончались французский король Карл VI, Папа Римский Климентий VII и многие другие.

Однако уроки истории быстро забываются, и наши современники продолжают подвергать себя риску. При этом основными причинами грибных отравлений являются неумение распознавать съедобные и ядовитые грибы, неправильное приготовление блюд из некоторых съедобных грибов, а также их возможные мутации. Кстати, в Европе почти не употребляют в пищу дикорастущие грибы, считая, что все они несъедобны. Даже «безусловно съедобный» гриб, если он перезрел, начал гнить на корню или долго лежал без обработки, может стать ядовитым. Высокая адсорбционная активность грибов обусловливает возможность отравления в случае сбора их в местах токсического загрязнения грунта ядохимикатами. Несмотря на все это, родители, сами употребляя в пищу грибы, пытаются также «разнообразить» ими рацион своего ребенка, вероятно, не зная, что детский организм из-за ферментативной недостаточности не в состоянии усвоить трудно перевариваемый грибной белок. В некоторых случаях употребление грибов становится причиной развития гастрита, холецистита, холецисто-панкреатита и даже кишечной непроходимости [5].

В нашей стране ежегодно регистрируется от нескольких сотен до нескольких тысяч отравлений грибами. По данным Министерства здравоохранения Украины, за 10 месяцев 2006 года произошло 614 отравлений грибами, из них 107 — у детей; умерли 40 человек, из них три ребенка. За аналогичный период 2005 года было зарегистрировано 397 случаев отравления, из них 81 — у детей; умерли 49 человек, из них детей — 13. У детей грибные отравления приобретают особую значимость из-за высокого риска летального исхода вследствие анатомо-физиологических особенностей организма, функциональной незрелости естественных систем детоксикации. Так, смертельные исходы при острых отравлениях грибными ядами гепато-нефротропного действия у детей регистрируются значительно чаще, чем у взрослых, и наблюдаются в 25–85 % случаев [7, 8]. Существует сезонность заболевания, пик которого приходится на сентябрь и октябрь. Однако следует помнить, что случаи отравления консервированными или сушеными грибами возможны в любое время года.

Общепринятой является посиндромная классификация отравлений, так как разделение по видам вызвавших их грибов нерационально. Во-первых, различные виды грибов могут вызвать сходную клиническую картину; во-вторых, один и тот же вид грибов может явиться причиной развития различных синдромов. Кроме того, пострадавшие всегда уверены, что употребляли в пищу съедобные грибы, поэтому не могут указать конкретный вид грибов, вызвавших отравление. Выделяют синдромы с коротким латентным периодом, когда патологическая симптоматика появляется в течение первых трех часов, и с длительным латентным периодом с развитием клинической картины через 6–12 часов, а иногда и спустя несколько дней. Важно, что в одном и том же случае употребления в пищу грибов у разных людей (коллективные отравления) возможно развитие синдромов и с коротким, и с длительным скрытым периодом, причем последние являются наиболее опасными [2].

К синдромам с коротким латентным периодом относятся мускариновый (холиномиметический), атропиновый (холинолитический), галлюцинаторный, коприновый (тетурамоподобный), резиноидный (гастроэнтеритический). С длительным скрытым периодом протекают гиромитровый, орелановый, фаллоидный синдромы. Последний является наиболее тяжелым и прогностически крайне неблагоприятным у детей [6].

Фаллоидный синдром развивается при употреблении высокотоксичных аманитальных грибов: бледной поганки, аманитальных мухоморов (поганкоподобный, вонючий). Они содержат быстродействующие фаллотоксины (фаллоидин, фаллоин, профалин, фаллидин и др.) и медленнодействующие аматоксины (α-, β-, γ-, ε-аманитины, аманин и др.). Фаллотоксины начинают действовать не раньше чем через 6 часов после употребления грибов. Токсическое действие связано с влиянием на мембрану и органеллы гепатоцитов, эпителия и сосудов кишечника. Аманитины относятся к наиболее токсичным веществам в мире. Смертельной дозой аманитина считается 0,1 мг/кг. Одна шляпка бледной поганки в среднем содержит 10–15 мг аманитинов. Действие аматоксинов медленнее, чем фаллотоксинов, но обусловливает значительно большие повреждения в организме. Аманитины прежде всего нарушают деятельность клеток с высокой степенью белковосинтезирующей активности: гепатоцитов, эпителия кишечника, сосудов почечного эпителия. В основе токсического действия аматоксинов лежит нарушение внутриклеточного синтеза белка за счет блокады РНК-полимеразы. Это приводит к полной дезинтеграции синтетических процессов в клетке (прежде всего в гепатоцитах) и со временем — к ее гибели [2, 3].

Высокую летальность обусловливает следующая особенность отравления аманитальными грибами: первые симптомы появляются не раньше 6 часов с момента употребления их в пищу (обычно через 8–12 часов, реже — до 48 часов), когда токсины попадают в кровоток, связываются с тканями и проведение эффективной медицинской помощи затрудняется.

При постановке диагноза и лечении детей с отравлением грибами следует руководствоваться «Протоколом лечения детей с острыми отравлениями ядами, содержащимися в пище», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Украины № 325 от 30.06.2004 г. В Протоколе выделены несколько видов грибных токсинов, различающихся по их преимущественному влиянию на организм: гастро-энтеротропного, нейро-вегетотропного и гепато-нефротропного действия.

Отравление грибными токсинами гастро-энтеротропного действия

Клинические периоды заболевания

1. Латентный период (промежуток времени от момента поступления яда в организм до появления первых клинических симптомов отравления), длящийся в среднем около 2–4 часов.

2. Гастро-интестинальный период (промежуток времени от возникновения первых симптомов до развития всего синдрома отравления), начинающийся, как правило, через 2–4 часа и достигающий максимума клинических проявлений в течение 6–8 часов с момента употребления грибов.

3. Период исхода, приходящийся на 2-е–3-и сутки от момента употребления грибов.

Диагностические критерии

1. Сезонность. Отравления регистрируются на протяжении всего года независимо от сезона, тем не менее большинство случаев отравлений этими грибами приходится на вторую половину лета и первую половину осени. Поскольку эти грибы могут быть высушены и законсервированы, то отравления ими наблюдаются и зимой, и весной.

2. Пищевой или тактильный контакт ребенка с дикорастущими грибами.

3. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, боль в животе) в первые 24 часа (преимущественно в первые 4–6 часов) после употребления грибов.

4. Однотипность возникновения жалоб у других людей, которые употребляли грибы вместе с ребенком, в течение первых 24 часов после контакта с грибами.

5. Продолжительность гастроинтестинальных нарушений от 24 до 72 часов.

Следует помнить, что отсутствие информации относительно контакта пострадавшего с грибами и информации о наличии однотипных жалоб у других людей, которые употребляли грибы, не исключает возможности отравления грибами.

Возможные лабораторные изменения вследствие отравления

1. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня гематокрита.

2. Умеренная протеинурия с лейкоцитурией.

3. Изменения уровня электролитов (К, Nа, Сl, Са) в крови.

4. Повышение уровня α-амилазы крови.

Лечение

Проводится общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии при экзогенных интоксикациях: выведение из организма токсинов, не всосавшихся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), а также поступивших в кровяное русло; ситуационная и корригирующая терапия.

Мероприятия по выведению токсинов, которые не всосались в ЖКТ:

— предварительное опорожнение желудка перед его промыванием путем рефлекторной стимуляции рвоты;

— промывание желудка гипертоническим 2 % раствором хлорида натрия с добавлением перманганата калия до слаборозового окрашивания. При этом объем жидкости для одномоментного введения не должен превышать 75 % от возрастного объема желудка ребенка, а объем воды, задержавшейся в желудке, — максимум 200 мл. Промывание проводят до чистых вод, суммарное количество жидкости — 0,5–1,0 л/год жизни, но не более 10 литров;

— после промывания в желудок ввести энтеросорбенты (углеволоконные сорбенты, в крайнем случае — растертый в порошок активированный уголь, доза которого должна составлять 1 г/кг массы тела). В последующем в течение всего острого периода заболевания следует проводить энтеросорбцию указанными препаратами в возрастных дозах;

— с учетом выделения грибных токсинов и продуктов нарушенного метаболизма в просвет желудка в течение первых суток от момента госпитализации пациента каждые 8 часов повторять промывания.

Применение солевых слабительных не обосновано из-за клиники гастроэнтерита.

Мероприятия по удалению из организма токсинов, которые всосались:

— при условии прекращения рвоты — энтеральная водная нагрузка солевыми растворами. Если рвота сохраняется, то парентеральное введение изотонических глюкозо-солевых растворов со скоростью 10–15 мл/кг/час в течение первых 6 часов лечения;

— стимуляция мочеотделения салуретиками (фуросемид 1–2 мг/кг массы тела) допустима только при задержке мочеиспускания;

— после 6 часов лечения продолжительность водной нагрузки, ее объем и скорость введения растворов определяются индивидуально, с учетом регресса интоксикации.

Мероприятия по проведению ситуационной и корригирующей терапии направлены на ликвидацию интоксикации и нарушений водно-электролитного баланса. Носят строго индивидуальный характер. Назначение их может быть обосновано возникновением клинико-лабораторных симптомов и синдромов.

Критерии эффективности — прекращение гастроинтестинальных нарушений и купирование интоксикации и эксикоза в течение 2–4 дней лечения.

Отравление грибными токсинами нейро-вегетотропного действия

Клинические периоды заболевания

1. Латентный период, длящийся в среднем от 25 минут до 2 часов с момента употребления грибов.

2. Период неврологических нарушений, начинающийся, как правило, через 25–120 минут и достигающий максимума клинических проявлений в течение 2–4 часов от момента употребления грибов.

3. Период исхода, приходящийся на начало 2-х суток от момента употребления грибов.

Диагностические критерии

1. Сезонность. Отравления регистрируются чаще в летне-осенний период. Токсичными грибными агентами являются алкалоиды мускарин, мускаридин, гиосциамин, скополамин и прочие биогенные амины. Мускарин и мускаридин являются основными действующими грибными токсинами. При этом мускаридин определяет антихолинергическую симптоматику отравления, мускарин — холинергическую симптоматику отравления. Соотношение содержания приведенных основных нейротропных токсинов в грибах может быть разным. В зависимости от того, концентрация которого из них преобладает, у детей могут наблюдаться симптомы или антихолинергического, или холинергического отравления. Отравление этими грибами наблюдается очень редко, тем не менее заболевание протекает в довольно тяжелой форме и в некоторых случаях может привести к летальному исходу.

2. Пищевой или тактильный контакт ребенка с дикорастущими грибами.

3. Нарушения функций ЖКТ и/или неврологические нарушения в первые 2 часа после употребления грибов. Возможные клинические проявления: гипертермия или бледность кожи; сухость ротовой полости или гиперсаливация; нарушения зрения; нарушения сознания вплоть до комы; судороги; галлюцинаторный синдром; рвота; диарея; спастические боли в животе.

4. Однотипность возникновения жалоб у других людей, которые употребляли грибы вместе с ребенком, в течение первых 2–4 часов после контакта с грибами.

5. Продолжительность гастроинтестинальных или неврологических нарушений в среднем от 24 до 48 часов, преимущественно до 24 часов.

Следует помнить, что отсутствие информации относительно контакта ребенка с грибами и информации о наличии однотипных жалоб у других людей, которые употребляли грибы, не исключает возможности отравления.

Возможные лабораторные изменения вследствие отравления

1. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня гематокрита.

2. Умеренная протеинурия с лейкоцитурией.

3. Изменения уровня электролитов (К, Nа, Сl, Са) в крови.

4. Повышение уровня α-амилазы крови.

Лечение

Проводится общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии при экзогенных интоксикациях: выведение из организма токсинов, не всосавшихся в ЖКТ, а также поступивших в кровяное русло; ситуационная и корригирующая терапия (изложена в разделе лечения отравлений грибными токсинами гастро-энтеротропного действия); введение антидотов. В случаях тяжелого течения отравления ситуационная и корригирующая терапия предусматривает использование методов поддержки или замещения нарушенных жизненно важных функций организма: дыхательной поддержки вплоть до искусственной вентиляции легких, применения допамина, противосудорожных средств и других препаратов для купирования острой дыхательной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности.

Антидотная терапия (чаще всего одноразовая):

— при условии наличия в клинической картине преимущественно холинергического синдрома мускаринового отравления (пото- и слюнотечение, бронхорея, усиленная перистальтика, миоз) — введение атропина в дозе, которая приводит к появлению начальных симптомов переатропинизации;

— при условии наличия в клинической картине преимущественно антихолинергического синдрома мускаридинового отравления (головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, бред, судороги) — введение антихолинэстеразных препаратов. Преимущество следует отдавать галантамину (нивалин), который в отличие от неостигмина (прозерин) хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Критерий эффективности — прекращение неврологических и гастроинтестинальных нарушений в течение 2–3 дней лечения.

Отравление грибными токсинами гепато-нефротропного действия

Клинические периоды заболевания

1. Латентный период, длящийся в среднем от 6 часов до 3 суток с момента употребления грибов.

2. Гастроинтестинальный период, начинающийся, как правило, через 6 часов после употребления грибов и длящийся в среднем 3 суток.

3. Период фаллоидного гепатита, начинающийся чаще всего через 2–3 (редко — 5–6) суток с момента употребления грибов и длящийся 2–3 недели. Ему может предшествовать так называемый период мнимого благополучия, когда признаки гастроэнтерита постепенно исчезают (особенно в условиях стационара при оказании адекватной помощи), состояние ребенка стабилизируется. Нередко дети чувствуют себя вполне удовлетворительно и воспринимают это как окончание отравления и выздоровление. Но динамика биохимических изменений остается неблагополучной. Ранним признаком поражения гепатоцитов является снижение количества протромбина, лактатдегидрогеназы, чуть позже присоединяется повышение содержания трансаминаз, билирубина. Еще через 10-12 часов появляются и клинические симптомы патологии печени — желтушность склер, слизистых оболочек и кожных покровов, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличение печени и другие признаки токсического гепатита.

4. Период исхода начинается со 2–3-й недели от момента употребления грибов и длится несколько месяцев.

Диагностические критерии

1. Сезонность. Отравления грибами, которые содержат токсины гепато-нефротропного действия, регистрируются чаще в летне-осенний период.

2. Пищевой или тактильный контакт ребенка с дикорастущими грибами.

3. Температура тела нормальная или субфебрильная.

4. Продолжительность латентного периода чаще составляет не менее 6 часов, однако если в съеденных грибах были токсины гастро-энтеротропного действия, то скрытый период может быть коротким.

5. Нарушения функций ЖКТ (тошнота, рвота, диарея на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела).

6. Постепенное исчезновение гастроинтестинальных нарушений и внезапная манифестация гепатита на фоне «полного здоровья» ребенка.

7. Появление по окончании гастроинтестинальных нарушений легкой желтизны кожных покровов, иктеричности склер (при уровне билирубинемии около 50 мкмоль/л), затем — желтухи, геморрагического синдрома, энцефалопатии.

8. Возникновение симптомов отравления разной степени выраженности, тяжести, с разными интервалами времени у всех, кто употреблял грибы вместе с ребенком. Однако о тсутствие информации относительно контакта с грибами, информации о наличии однотипных жалоб у других людей, которые употребляли грибы, не исключает возможности грибного отравления.

Возможные лабораторные изменения вследствие отравления

1. В гастроинтестинальном периоде (ежедневный контроль):

— характерны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня гематокрита;

— умеренная протеинурия с лейкоцитурией в общем анализе мочи;

— нарушения концентрации электролитов (К, Nа, С l , Са) в крови;

— повышение уровня α-амилазы крови.

2. В периоде фаллоидного гепатита (ежедневный контроль):

— одними из ранних характерных признаков повреждения печени являются повышение уровня лактатдегидрогеназы, положительная тимоловая проба;

— характерно повышение уровня АЛТ, АСТ, билирубина в крови;

— характерно снижение уровня протромбинового индекса, концентрации общего белка в крови;

— характерны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня гематокрита;

— возможно повышение уровня мочевины, креатинина α-амилазы в крови;

— возможна умеренная протеинурия с лейкоцитурией;

— возможны нарушения уровня электролитов (К, Nа, Сl, Са), глюкозы крови.

Лечение

Проводится общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии при экзогенных интоксикациях: выведение из организма токсинов, не всосавшиеся в ЖКТ, а также поступивших в кровяное русло; ситуационная и корригирующая терапия ( изложена в разделе лечения отравлений грибными токсинами гастро-энтеротропного действия); профилактическое лечение в период проведения дифференциальной диагностики, лечение в гастроинтестинальном периоде отравления, в период фаллоидного гепатита, в период исхода.

Профилактическое лечение в латентном периоде (проведение дифференциальной диагностики):

— бензилпенициллин используют как средство антидотной терапии до трех суток с момента употребления грибов в пищу в дозе 1 млн. ЕД/кг массы тела в сутки в 4–6 приемов. Действующее вещество препарата связывается с аммонитинами, образует устойчивые комплексы и тем самым затрудняет проникновение токсинов в гепатоциты [9];

— в качестве антидота используют препараты из расторопши пятнистой в суточной д озе 10–20 мг/кг в 2 приема. Их активные вещества блокируют захват аматоксинов клетками печени и сохраняют свое действие на протяжении 24 ч;

— внутривенное капельное введение Берлитиона (α-липоевой кислоты) по 300–600 мг 2 раза в сутки. Препарат стимулирует антитоксическую функцию печени. Благодаря содержанию тиоловых (сульфгидрильных) групп молекула липоевой кислоты обладает антиоксидантными свойствами: связывает свободные радикалы, подавляет их образование, что приводит к восстановлению мембран гепатоцитов, а также повышает их резистентность. Антиоксидантный эффект Берлитиона способствует более эффективной репарации молекул ДНК после повреждения в результате «окислительного стресса». В результате препарат оказывает благоприятное влияние на обмен углеводов, белков, холестерина и является детоксицирующим агентом. Берлитион включен в Протокол лечения отравлений грибными токсинами гепато-нефротропного действия у детей, утвержденный Приказом МОЗ № 325 от 30.06.2004 г.

Лечение в гастроинтестинальном периоде (проведение дифференциальной диагностики):

— бензилпенициллин до трех суток с момента употребления грибов в пищу в дозе 1 млн ЕД/кг массы тела в сутки в 4–6 приемов, с 4-х суток дозу снижают до терапевтической;

— препараты расторопши пятнистой в дозе 10–20 мг/кг/сут;

— внутривенное капельное введение препаратов тиоктовой кислоты (Берлитион и др.) по 300-600 мг 2 раза в сутки.

Лечение в периоде фаллоидного гепатита:

— антибактериальная терапия — по показаниям;

— препараты расторопши пятнистой 10–20 мг/кг/сут;

— лактулоза в возрастной дозе;

— внутривенное капельное введение препаратов тиоктовой кислоты (Берлитион и др.) по 300–600 мг 2 раза в сутки;

— глюкокортикоидная терапия в дозах (по преднизолону) в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности: при уровне АЛТ в крови менее 2 ммоль/л — 5 мг/кг в сутки; от 2 до 10 ммоль/л — 10 мг/кг в сутки; более 10 ммоль/л — 15-20 мг/кг в сутки;

— внутривенное капельное введение растворов кристаллических аминокислот с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной боковой цепью, позволяющих предотвратить развитие печеночной энцефалопатии;

— препараты для связывания аммиака в нетоксичные продукты, гепатопротекторного действия, усиления дезинтоксикационной функции печени;

— гемостатическая терапия: парентеральное введение в возрастной дозе дицинона, викасола. Следует помнить, что викасол начинает действовать через 12–18 часов после введения;

— трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе 10–20 мл/кг в сутки как источник факторов свертывания крови;

— ингибиторы протеолиза для профилактики и лечения коагулопатии;

— витамины группы В, С, Е в возрастных дозах;

— экстракорпоральная гемокоррекция методом гемосорбции с использованием гемосорбента ГСГД-4 в модификации «искусственная печень»; обменный плазмаферез в расчете на 1 объем циркулирующей плазмы (30 мл/кг массы тела) с обязательным замещением свежезамороженной донорской плазмой. Диализные методы лечения проводятся в случаях возникновения острой почечной недостаточности.

Лечение в периоде исхода — гепатопротекторная терапия (препараты тиоктовой кислоты (Берлитион), препараты расторопши пятнистой, эссенциальных фосфолипидов, слепые зондирования, α-токоферол и др. в возрастных дозах) курсом до 3 месяцев.

Критерий эффективности — прекращение проявлений печеночно-почечной недостаточности (геморрагического синдрома, желтухи, нарушений сознания, периферических отеков) на протяжении 3 недель лечения.

Одним из видов отравления является вегетативно-сенсорная полинейропатия, развивающаяся в интервале от нескольких часов до нескольких дней после употребления грибов. Клиническое проявление полинейропатии — нарастающий болевой синдром с гиперестезией в дистальных отделах одновременно верхних и нижних конечностей по типу перчаток и носков. Может сопровождаться умеренной отечностью кистей и стоп. Характерно нарушение микроциркуляции с «мраморностью» кожи. Наблюдающееся ограничение активных движений в конечностях обусловлено выраженным болевым синдромом и гиперестезией. Длительность клинических проявлений варьирует от 3–5 дней до 2–3 недель.

Лечение грибной полинейропатии заключается в улучшении микроциркуляции (пентоксифиллин), применении салуретиков (фуросемид, гипотиазид), витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂), анальгетиков (нимесулид, парацетамол, анальгин), а при стойком выраженном болевом синдроме — финлепсина (10 мг/кг/сут). Следует отметить: несмотря на временное уменьшение интенсивности боли при охлаждении кистей и стоп (чем активно пользуются больные), это холодовое воздействие затягивает процесс излечения из-за усугубления нарушений микроциркуляции.

Следует подчеркнуть, что лечение детей с отравлением грибами должно проводиться только в условиях стационара. Наиболее оперативное, квалифицированное использование всего арсенала интенсивной терапии возможно в случае проведения лечения в токсикологическом центре [1, 4]. Эффективность терапии при отравлении грибами у детей зависит от сроков начала и адекватности проведения детоксикационных мероприятий.