Журнал «Здоровье ребенка» 3(3) 2006

За визначенням експертів ВООЗ випадком кору повинне вважатися будь-яке захворювання, яке супроводжується температурою, макуло-папульозним висипом, а також кашлем, ринітом чи кон'юнктивітом.

Кір – це надзвичайно розповсюджене і контагіозне захворювання. Тільки у 2003 р. в світі було зареєстровано понад 30 млн. випадків кору, з яких біля 530 тис. завершилися летально. В Європейському регіоні у 2004 р. було зафіксовано понад 29 тис. випадків кору. За прогнозами експертів ВООЗ у 2003 р. в Європі могло статися 4850 смертельних випадків від цього захворювання. В Україні за останній рік захворюваність на кір зросла більше ніж в 16 разів. У 2005 р. було зареєстровано 2392 випадки захворювання. Кожного року в країні реєструється поодинокі випадки смерті людей від кору.

Враховуючи небезпечність кору для людини ВООЗ визначила елімінацію кору приорітетною метою в 4 регіонах світу, в тому числі і Європейському. Критерієм елімінації кору вважається рівень захворюваності не більше 1 випадку на мільйон населення. Елімінацію кору в Європейському регіоні, як приорітетне завдання, було внесено в резолюцію 55 сесії Регіонального комітету ВООЗ.

Збудником кору є вірус, який містить РНК. Він відноситься до сімейства Paramixoviridae, роду Morbillivirus. Вірус кору не стійкий у зовнішньому середовищі, чутливий до ультрафіолетового опромінювання, сонячного світла, висихання. Поза організмом людини вірус гине максимум через 30 хвилин.

Джерелом інфекції при кору є тільки хвора людина, яка стає заразною в останні 24-48 годин інкубаційного періоду. Вона виділяє вірус протягом всього катарального періоду і ще 5днів після появи висипу. Самим заразним є хворий на кір в катаральному періоді.

Механізм передачі інфекції – повітряно-крапельний. Вірус у великій кількості потрапляє в оточуюче середовище у вигляді повітряно-крапельних аерозолей під час розмови, кашлю, чхання хворого. Дрібні крапельки слини, які містять вірус, з потоками повітря можуть переноситися на значні відстані: з кімнати в коридор, з коридору в сусідні приміщення і, навіть, з одного поверху на іншій. Через предмети побуту, продукти харчування і третіх осіб вірус кору не передається.

Природна сприйнятливість до кору вважається загальною. Індекс контагіозності при ній складає 95%-98%. (з кожних 100 неімунних людей, які були в контакті з хворим на кір, можуть захворіти 95-98). За словами відомого українського епідеміолога академіка Л.В. Громашевського (1958) «Уникнути кору вдається лише тим особам, які протягом свого життя поставлені поза умовами зустрічі з джерелом інфекції». У випадках заносу кору у ті місця, де його багато років не було, на нього хворіє майже все населення. Так, під час епідемій кору на Фарерських островах (1846), островах Фіджі (1875), Колимі в Росії (1901) перехворіли 95%-97% населення, померло біля 10% жителів.

Сприйнятливість до кору не залежить від віку людини. Єдиною захищеною від кору віковою групою є діти перших 3 місяців життя, які народилося від матерів, що мають протикоровий імунітет. Після 3 місяців життя напруженість вродженого імунітету знижується і до 6-9 місяців діти стають сприйнятливими до кору. Проте, якщо мати дитину не має імунітету проти кору, то дитина сприйнятлива до захворювання з перших днів життя.

При кору вхідними воротами є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів і кон'юнктива ока. Вірус осідає на слизовій оболонці, проникає в підслизовий шар і регіонарні лімфатичні вузли, де відбувається його фіксація і первинна реплікація. З 3 дня інкубаційного періоду вірус проникає в кров - виникає первинна віремія. Кількість вірусу при цьому у крові ще невелика і він швидко може бути нейтралізований імуноглобуліном. Цей факт був покладений в основу пасивної імунопрофілактика кору. З крові вірус кору осідає в селезінці, печінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, інфікує мононуклеари та лімфоцити. З 7 дня інкубаційного періоду розвивається повторна віремія, яка призводить до фіксації вірусу в епітеліальних клітках шкіри, дихальних шляхів, кон'юнктиви ока, кишечника, викликаючи в них дистрофічні зміни. Клінічно це виявляється катаром слизових оболонок. Після проникнення вірусу в епителій респіраторного тракту там утворюються багатоядерні гігантські клітки. Частіше за все протягом короткого проміжку часу ці клітки зникають, але іноді на цьому фоні виникають гігантоклітинні пневмонії, які мають тяжкий перебіг. При ранніх пневмоніях при кору, поряд з вірусом їх етіологічним чинником є мікроби (пневмококи, стафілококи, гемофільна паличка).

Коровий висип є інфекційно-алергічним дерматитом з вираженим ексудативним компонентом, який виникає в результаті взаємодії між сенсибілізованими лімфоцитами і вірусними антигенами в ендотелії капілярів і клітинах шкіри.

Вірус кору викликає дистрофію клітин всіх слизових оболонок, особливо дихальних шляхів. Окрім цього, в результаті ураження ендотелію судин порушується мікроциркуляція і лімфообіг в підслизовому шарі, що створює умови для проникнення вторинної бактерійної інфекції.

Окрім деструкції клітин слизових оболонок при кору виникає ураження Т-лімфоцитів, що призводить до лімфопенії. Також вірус кору порушує функцію моноцитів, внаслідок чого збільшується продукція інтерлейкінів, фактору некрозу пухлини, молекул гістосумісності, пригнічується презентація Т-лімфоцитам антигенів. Ці зміни в клітинах імунної системи призводять до імуносупресії, знижується клітинний імунітет, що додатково створює умови для розвитку вторинних бактерійних ускладнень. Особливо виражений Т-клітинний імунодефіцит має місце у дітей перших 3 років життя і зберігається він протягом 25-30 днів після перенесеного захворювання. Також вірус кору впливає на вітамінний обмін, особливо вітамінів А і С, в наслідок чого виникає їх дефіцит.

Під час віремії при кору нерідко відбувається проникнення вірусу у клітини центральної нервової системи. Інфекція центральної нервової системи може призвести до такого тяжкого ускладнення як коровий енцефаломієліт.

Після перенесеного кору формується стійкий довічний імунітет. Інколи можуть мати місце повторні випадки захворювання людини на кір. Частіше це пов'язано з дією на організм імуносупресивних факторів.

Перші описання в літературі клінічних проявів кору відносяться до ІХ століття. Вони зроблені арабським лікарем Разесом. У 1908 р. відомий російський педіатр Н.Ф.Філатов виділив 4 періоди в перебігу кору. Він назвав їх: прихований (інкубаційний), передвісників (катаральний), висипання і лущення (пігментації), які співпадають з сучасними уявленнями про клініку захворювання.

Інкубаційний період при кору триває 9-13-17 днів. У осіб, які отримали імуноглобулін або інші компоненти крові, він може подовжуватися до 21 дня. За ним слідує катаральний період. Його першими симптомами є сухий нав'язливий кашель, закладеність носу із незначними слизовими виділеннями з нього, підвищення температури тіла до 38-39 °С. На 2-3-й день катарального періоду кашель посилюється, з'являється гіперемія кон'юнктив, склерит, світлобоязнь. Слизові оболонки порожнини рота, м'якого піднебіння стають яскраво червоними, набряклими, розпушеними. На м'якому піднебінні з'являється енантема , на слизових оболонках патогномонічними для кору є плями Бельського-Філатова-Коплика. Їх найчастіше знаходять на слизових оболонках щік в області малих корінних зубів, але вони можуть бути на слизових оболонках губ, кон'юнктиви, статевих органів. В цей же період може з'явитися сіруватий наліт на слизових ясен, рідкий стілець.

Через 4-5 днів на тлі посилення симптомів інтоксикації, посилення катару слизових оболонок, підйому температури тіла до 38,5-40 °С з'являється мілко- і середньоплямистий висип на обличчі. На другий день висип опускається на тулуб, елементи його стають великими за розміром, виникають папули. При типовому перебігу кору на третій день висипання висип з'являється на дистальних ділянках рук та ніг. В сучасних умовах висип при кору може з'являтися у 2 етапи: перший день – голова, тулуб, другий день – кінцівки.

У періоді висипання слизові оболонки стають ще більш гіперемійованими, набряклими. Посилюється кашель, виділення з носу стають густими, можлива осиплість голосу. На 1-2 день висипання зникають плями Бельського-Філатова-Коплика. Обличчя хворого стає одутлуватим, повіки набряклі, з'являється сльозотеча і світлобоязнь. В цей період обличчя хворого схоже на обличчя «заплаканої дитини».

В периферичній крові виявляється лейкопенія, еозинопенія, моноцитопенія.

З 2-5 дня періоду висипання елементи висипу перетворюються на пігментні плями. Причому, це відбувається в тій же послідовності, як і з'являвся висип. В цей період зникає інтоксикація, катаральні явища з боку слизових оболонок, може з'явитися дрібнопластинчасте лущення шкіри.

Особливості кору у дітей 1 року життя.

Якщо мати дитини не мала протикорового імунітету до пологів, то її дитина, у разі контакту з вірусом кору, може захворіти з перших днів життя. У дітей до 1 року кір часто має ті ж самі симптоми, що і у дітей старшого віку. Проте, у деяких з них, особливо в новонароджених, він може перебігати стерто. Катаральні явища виражені слабо, температура тіла чи нормальна субфебрильна, висип мілко- і середньоплямистий, нерясний, може бути відсутня етапність висипання. У дітей даної вікової групи при кору частіше виникають вторинні бактерійні ускладнення, часто має місце ураження слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, що проявляється діареєю. Після перенесеного кору в періоді новонарожденості специфічного протикорового імунітету не виникає, і діти при повторній зустрічі з вірусом можуть знову захворіти кір.

Кір у дітей також може зустрічатися у вигляді вродженої інфекції. При інфікуванні плоду внутришньоутробно захворювання може перебігати у вигляді підгострого склерозуючого паненцефаліту, симптоми якого з'являються в перші дні після народження дитини. У вагітної жінки при інфікуванні кором можуть бути передчасні пологи, викидні.

У дорослих кір перебігає так само, як і у дітей, з тією ж клінічною симптоматикою, але у дорослих частіше виникають ускладнення, які пов'язані з вірусом кору.

Всі ускладнення кору можна поділити на ускладнення, які пов'язані з дією самого вірусу і на ускладнення, які пов'язані з приєднанням вторинної бактерійної інфекції.

Перша група ускладнень кору:

- Стенозуючий ларинготрахеобронхіт;

- пневмонії;

- енцефаліт, енцефаломієліт, серозний менінгіт;

- ентероколіти;

- міокардит, перикардит;

- дефіцит вітаміну А, аж до розвитку сліпоти;

- тромбоцитопенічна пурпура;

- безжовтушный гепатит.

Друга група ускладнень кору:

- стоматит, гінгівіт, глосит ;

- отіт, синусит;

- бронхіт, пневмонія, плеврит;

- гнійний кон'юнктивіт, блефарит, виразка рогівки, периорбітальна флегмона;

- інфекція сечовивідних шляхів;

- гастроентероколіти.

В імуноскомпроментованих людей, частіше це хворі на СНІД, хворі на онкогематологічні захворювання, які знаходяться на імуносупресивній терапії, зустрічається така форма кору, які підгострий енцефаліт. Захворювання виникає через декілька тижнів або місяців після перенесеного кору або після вакцинації проти нього. Причому, кір у цих пацієнтів спершу може перебігати без появи висипу чи з нетиповим висипом. Часто у цієї категорії хворих виникають гігантоклітинні пневмонії.

До етіотропних засобів лікування кору можна віднести рібавірин. Вірус кору чутливий до дії цього препарату. Рібавірин використовується при тяжких формах захворювання, ускладнених коровою пневмонією, енцефалітом, у осіб, хворих на кір, з імунодефіцитами і СНІДом. Доза препарату при цьому складає 10-14 мг/кг маси тіла на добу, курс лікування 10-12 днів.

Дітям раннього віку при тяжких формах кору внутришньом'язово призначають нормальний імуноглобулін в дозі 0,05 мл/кг маси тіла або внутрішньовенні форми імуноглобулінів .

У США було доведено, що призначення дітям, хворим на кір, вітаміну А знижує тяжкість хвороби і ризик розвитку ускладнень. Вітамін А рекомендується призначати дітям у віці старше 6 місяців в комплексі з вітаміном С.

Інша терапія кору є ситуативною і симптоматичною.

Профілактика.

Згідно календарю профілактичних щеплень в Україні профілактика кору проводиться живою коровою вакциною, яка містить у своєму складі атенуйований вірус, різновид якого залежить від фірми-виробника ( Л16, Едмонт, Шварц). Вакцина може випускатися чи у вигляді моновакцини чи у вигляді комбінованої вакцини проти кору, краснухи і паротиту. В Україні вакцинація проти кору призначається у віці 12-15 місяців, ревакцинація проводиться в 6 років. Тім дітям, які не отримали ревакцинацію в 6 років, ревакцинація проти кору проводиться в 11 років.

Контактним з хворим на кір у віці до 30 років, не щепленим, які не хворіли на кір, і які не мають протипоказів до вакцинації проти кору не пізніше ніж через 72 години з моменту контакту вводиться протикорова вакцина. Вакцинація після 72 годин після контакту може бути не тільки неефективною, але і шкідливою.

Дітям у віці від 3 місяців до 3 років життя, з імунодефіцитними станами, з протипоказами до вакцинації живими вакцинами, вагітним контактним по кору вводиться не пізніше 5 дня від моменту контакту нормальний імуноглобулін в дозі 0,25 мл/кг маси тіла.

На контактних дітей в дитячих колективах накладається карантин з 9 по 17 день з дня контакту, а на тих дітей, що отримали імуноглобулін – до 21 дня. Хворий на кір є заразним протягом останніх 48 годин інкубаційного періоду, весь катаральний період і ще 5 днів з моменту появи висипу . Хворий на кір, у якого захворювання ускладнилося пневмонією, енцефалітом, вважається заразним до 10 дня з дня появи висипу.