Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(6) 2006

Вернуться к номеру

Острая интерстициальная пневмония

Авторы: С.Н. АВДЕЕВ, А.Л. ЧЕРНЯЕВ, НИИ пульмонологии Минздравсоцразвития России, г. Москва

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Пульмонология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Острая интерстициальная пневмония (ОИП) входит в группу идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП). Эти диффузные паренхиматозные заболевания легких характеризуются многими сходными чертами (неизвестная этиология, близкие клинические и рентгенологические признаки), однако имеют и достаточно различий, в первую очередь морфологических, а также разные подходы к терапии и прогноз, чтобы считать каждую из форм ИИП обособленной нозологической единицей

Острая интерстициальная пневмония (ОИП) входит в группу идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП). Эти диффузные паренхиматозные заболевания легких характеризуются многими сходными чертами (неизвестная этиология, близкие клинические и рентгенологические признаки), однако имеют и достаточно различий, в первую очередь морфологических, а также разные подходы к терапии и прогноз, чтобы считать каждую из форм ИИП обособленной нозологической единицей (табл. 1).


Первые упоминания об ОИП относятся к 1935 г., когда L. Hamman и A.R. Rich описали 4 больных с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью (ДН), приведшей к смерти в течение 6 мес. от начала болезни. На аутопсии был обнаружен выраженный распространенный фиброз легких, и авторы назвали заболевание «острый диффузный интерстициальный фиброз легких». Длительное время синдромом Hamman — Rich назывались и заболевания с хроническим течением (в первую очередь идиопатический легочный фиброз — ИЛФ), однако сейчас только ОИП можно отнести к этому синдрому. В 1990 г. аутопсийные препараты больных, описанных Hamman и Rich, были пересмотрены, и оказалось, что морфологическая картина полностью соответствует критериям ОИП.

В самостоятельную нозологическую единицу ОИП была выделена лишь в 1986 г. В современных руководствах ОИП рассматривается как заболевание, характеризующееся прогрессирующей ДН, приводящей в большинстве случаев к летальному исходу. Клиническая картина напоминает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), однако при ОИП неизвестна причина заболевания и отсутствует вовлечение в процесс других систем организма (полиорганная недостаточность). В мире описано менее 150 случаев ОИП, что связано не столько с редкостью заболевания, сколько со сложностью его диагностики, поэтому даже сообщения об одном случае ОИП представляют значительный клинический интерес.

Морфологическая картина

Морфологической основой ОИП является ранняя и поздняя (организующаяся) стадии диффузного альвеолярного повреждения.

Поражение легких носит диффузный характер. В ранней фазе ОИП в легких преобладают экссудативные изменения в виде интерстициального и внутриальвеолярного отеков, кровоизлияний, скоплений фибрина в альвеолах, в последующем появляются гиалиновые мем­браны и интерстициальное воспаление [4, 5] (рис. 1). Гиалиновые мембраны — гомогенные эозинофильные ленты, повторяющие контуры альвеол. Их наличие сочетается с фибриноидным экссудатом в просветах альвеол с единичными нейтрофилами. Гиалиновые мембраны образуются в конце первых суток от начала заболевания, достигают максимальной выраженности к 4–5-м суткам и сохраняются до 2 нед.


Интерстициальный воспалительный инфильтрат в межальвеолярных перегородках состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов. Воспаление возникает в конце 2-х суток, достигая своего максимума к 10-11-м суткам. В этот же период в капиллярах межальвеолярных перегородок и в мелких ветвях легочной артерии встречаются фибриновые тромбы разной степени организации. В последующем в течение 3-7 сут. от момента повреждения развивается гиперплазия альвеолоцитов II типа, наблюдающаяся в конце острой стадии и имеющая место на всем протяжении стадии организации. В этот период большинство альвеол выстлано однородным слоем кубовидных клеток, появление в просвете альвео­лярных макрофагов приводит к фаго­цитозу гиалиновых мембран и клеточ­ных обломков. Часть альвеолярного экссудата накапливается в межаль­веолярных перегородках, имитируя наличие гиалиновых мембран в них, иногда гиалин определяется в цитоплазме альвеолоцитов II типа.

В период прогрессирования про­цесса развивается фиброз вокруг альвеолярных ходов. Этот фиброз вначале характеризуется накоплением фибробластов, миофибробластов, моноцитов при минимальном отложении коллагеновых волокон. При электронной микроскопии описаны преобладание пролиферации фибробластов, коллапс и изменение конфигурации альвеол. Спадение альвеол, реэпителизация и пролиферация альвеолоцитов II типа приводят к утолщению межальвеолярных перегородок. В острой фазе встречаются тромбы разной степени организации, которые можно наблюдать и в последующем. Кроме того, в поздней стадии развиваются фиброз интимы и гипертрофия мышечной оболочки мелких ветвей легочной артерии и артериол с сужением их просветов вплоть до полной облитерации. При тяжелом диффузном альвеолярном повреждении в течение нескольких недель за счет фиброза происходит реструктуризация легочной ткани вплоть до образования «сот» (рис. 2). Морфологические изменения при ОИП обычно носят относительно гомогенный характер, что отражает быстрое течение заболевания.

Для морфологической верификации диагноза возможно проведение открытой или торакоскопической биопсии легкого. Однако из-за крайне тяжелого состояния больных с ОИП проведение этих диагностических процедур чаще всего бывает невозможно. Все описанные в литературе морфологические изменения при ОИП основаны на данных открытой биопсии легких, выполненной во время проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), или данных аутопсии. В ряде случаев морфологическая диагностика ОИП может быть основана на материале, полученном при трансбронхиальной биопсии.


Цитологическая картина бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) характеризуется повышенным числом клеточных элементов с преобладанием нейтрофилов (37-74 %). Также в БАЛ могут быть обнаружены атипичные эпителиальные клетки с признаками вакуолизации цитоплазмы, часто эпителиальные клетки собраны в кластеры, возможно присутствие в БАЛ цианофильного экстрацеллюлярного материала (признак диффузного альвеолярного повреждения).

Причины ОИП

Среди потенциальных причинных факторов ОИП рассматривают воздействие инфекционных факторов или токсинов, генетическую предрасположенность либо комбинацию этих факторов. В пользу генетической основы ОИП может свидетельствовать развитие морфологически идентичного поражения легких при некоторых системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ) — системной красной волчанке, дерматомиозите, ревматоидном артрите и др. Возможно, ОИП становится первым проявлением СЗСТ в виде изолированного поражения легких, а вовлечение в процесс других органов просто не успевает развиться, так как больной погибает от ДН. Антинуклеарные антитела были обнаружены у 3 из 6 больных ОИП, у которых проводился этот анализ. С другой стороны, у тех единичных больных, которые выжили после ОИП, пока не описано развитие каких-либо СЗСТ, хотя это может быть связано с продолжавшейся активной противовоспалительной терапией.

Клиническая картина

Заболевание может развиться в любом возрасте: ОИП описана у больных в возрасте от 13 до 83 лет, встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Для ОИП характерно очень быстрое нарастание симптомов. Время от появления первых симптомов до обращения за медицинской помощью у большинства больных составляет не более 3 нед. и очень редко превышает 2 мес.

У большинства больных начало заболевания сопровождается гриппоподобным синдромом. Наиболее частыми симптомами ОИП служат непродуктивный кашель и диспноэ. Лихорадка также встречается довольно часто — у 35-75 % больных. Среди других неспецифических симптомов ОИП описывают миалгии, головную боль, слабость. При осмотре обнаруживают тахипноэ, тахикардию, цианоз, в легких выслушивается крепитация (у 70 % пациентов), реже — сухие свистящие хрипы (около 30 %).

Функциональное обследование

Результаты функциональных тестов неспецифичны. Функциональное обследование удается провести далеко не всегда. Характерным признаком ОИП служит выраженная гипоксемия, часто рефрактерная к кислородотерапии (вследствие развития истинного шунта справа налево). Средний уровень сатурации гемоглобина кислородом составляет 77 %, и большинству больных требуется проведение ИВЛ.

Рентгенологическая картина

При рентгенографии легких у больных ОИП выявляют двусторонние пятнистые ретикулонодулярные тени, распространяющиеся практически на все легочные поля, за исключением реберно-диафрагмальных синусов, и плотные инфильтраты (консолидацию) (рис. 3). Легочные поля могут быть уменьшены в размерах, в 30% случаев имеется небольшой плевральный выпот.

Типичными находками при компьютерной томо­графии (КТ) легких служат участки пониженной прозрачности паренхимы по типу «матового стекла» (более 90 % случаев), расширение бронхов и нарушение легочной архитектоники. Изменения по типу «матового стекла» чаще всего имеют пятнистое распространение («географическая карта»), причем редко имеют субплевральную локализацию. Участки консолидации при КТ выявляются в 70-90 % случаев, обычно в нижних отделах легких (рис. 4, 5). Часто обнаруживают утолщение междольковых перегородок (75 %) и интралобулярные ретикулярные затемнения (70 %). На поздних стадиях заболевания (в фазу организации) наблюдаются деформация архитектоники легких, появление тракционных бронхоэктазов (80 %) и реже — кистозных изменений (12 %). Наличие у больного ОИП участков консолидации или «матового стекла» в комбинации с тракционными бронхоэктазами считают предиктором плохого прогноза. В отличие от ОРДС, у больных с ОИП при КТ чаще наблюдаются утолщение междольковых перегородок и «сото­вые» изменения.

Течение и прогноз

ОИП характеризуется фульминантным течением, прогноз плохой, летальность крайне высока — в среднем 70 % (от 12,5 до 100 %).

У больных ОИП, выживших после острой ДН, в дальнейшем возможны следующие исходы:

1) полное восстановление функции легких;

2) стабильное состояние с персистирующими нарушениями функции легких;

3) прогрессирующий легочный фиброз;

4) рецидив ОИП.

У больных, выживших после эпизода ОИП, наблюдалось стабильное состояние в течение как минимум 2 лет наблюдения; у некоторых больных было отмечено стойкое снижение функциональных показателей. В другой работе у выживших пациентов также имелось благоприятное течение заболевания: отсутствовали симптомы, сохранялись легкие рестриктивные нарушения.


Эти данные контрастируют с наблюдениями других авторов, которые отмечали стойкие функциональные нарушения у 5 из 6 выживших больных, причем у 3 пациентов развился рецидив ОИП с летальным исходом в течение ближайших 4 лет. В целом прогноз при ОИП не отличается существенно от прогноза при ОРДС, при котором летальность составляет около 50 %.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ОИП чаще всего проводится с двусторонней бактериальной пневмонией, ОРДС, ИЛФ, криптогенной организующейся пневмонией, острой эозинофильной пневмонией.

При ОРДС, как правило, известна причина (сепсис, тяжелая травма, шок и т.д.), кроме того, ОРДС чаще всего бывает одной из составных частей по­лиорганной недостаточности.

ИЛФ характеризуется (табл. 2) медленно прогрессирующим течени­ем, морфологические изменения соответствуют картине обычной интерстициальной пневмонии (фиброз легочной паренхимы, кистозные изменения, фокусы фибробластов, вовлечение пе­риферической части ацинуса, пятнистый тип распределения морфологиче­ских изменений). Средняя продолжительность жизни при ИЛФ составляет около 3-4 лет.


Большие сложности может представлять разграничение ОИП от обострения ИЛФ (табл. 2). Обострение ИЛФ обычно определяют при помощи следующих критериев: нарастание диспноэ в течение периода менее 1 мес.; появление новых диффузных изменений на рентгенограмме легких; снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови на 10 мм рт.ст. и более; отсутствие связи обострения с инфекцией или сердечной недостаточностью. Морфологические изменения при обострении ИЛФ сочетают картину обычной интерстициальной пневмонии с диффузным альвеолярным повреждением без формирования гиалиновых мембран. Часть больных с обострением ИЛФ могут отвечать на терапию системными глюкокортикостероидами (ГКС), однако летальность достигает 50% в течение 1 мес.

Терапия

Эффективной терапии ОИП в настоящее время не существует. В большинстве описанных случаев ОИП больные получали высокие дозы ГКС, но, несмотря на это, летальность остается очень высокой. Относительно недавно была показана эффективность метилпреднизолона у больных с фибропролиферативной фазой ОРДС (после 5-10 сут. от начала заболевания): отмечено уменьшение повреждения легких, полиорганной недостаточности и улучшение выживаемости больных в течение 60 дней. Но, несмотря на сходную морфологическую картину, ОИП и ОРДС имеют различный патогенез, что, вероятно, может объяснить различную эффективность терапии ГКС — при ОИП очень часто ГКС не приводят к улучшению. Тем не менее эксперты рекомендуют использовать при ОИП метилпреднизолон внутривенно в дозе 2 мг/кг/сут.

В ранних работах при быстро прогрессирующем легочном фиброзе была отмечена эффективность внутривенной комбинированной терапии преднизолоном (250 мг/сут.), циклофосфамидом (1,5 г/сут.) и винкристином (2 мг/сут.). Описан случай эффективной терапии больного с ОИП комбинацией циклоспорина, азатио­прина и преднизолона. Недавно представлен положительный опыт использования интерферона-g (50–100 мкг 3 раза в нед.) у пациента с ОИП, индуцированной кармустином и лучевой терапией.

Обязательными компонентами лечения ОИП служат кислородотерапия и респираторная поддержка. Тактика респираторной поддержки не отличается от принятой в настоящее время при ОРДС — проводится протективная вентиляция легких. Не исключено, что смогут улучшить прогноз при ОИП новые препараты: экзогенный сурфактант, антицитокиновые антитела, оксид азота. 



Вернуться к номеру