Газета «Новости медицины и фармации» 5(209) 2007

Очевидные успехи антимикобактериальной терапии туберкулеза (ТБ) в 70-е годы ХХ века привели к неоправданному уменьшению доли патогенетической терапии в комплексном лечении ТБ и практически полному ее забвению, особенно в США и странах Западной Европы. В предлагаемом вниманию врачей-фтизиатров, пульмонологов и интернов цикле лекций доказана необходимость обязательного применения патогенетической терапии наряду с химиотерапией и другими методами. Принципиально новым направлением, всесторонне обоснованным авторами, явился синдромный подход с учетом фазности развития воспалительного процесса. Доказана необходимость согласовывать методику патогенетической терапии с циркадными ритмами симпатоадреналовой и иммунной систем. Изучение глубинных особенностей патогенеза ТБ в период эпидемии позволило выявить новые медико-биологические закономерности, использование которых в лечении ТБ может способствовать триумфальному ренессансу патогенетической терапии. Содержание лекций является методологическим основанием для практического использования рекомендаций по патогенетической терапии, нашедших отражение в приказе № 384 МЗ Украины от 09.06.2006 года.

Продолжение.

Начало в № 11-12, 2009

Новые возможности в лечении лихорадочных состояний, сопровождающих острую фазу туберкулеза, появились в связи с внедрением в медицинскую практику селективного нестероидного противовоспалительного препарата — мелоксикама. Его лечебное действие реализуется на биохимическом уровне и объясняется тем, что он избирательно ингибирует циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), которая участвует в синтезе провоспалительных простагландинов. Перспективность применения препарата при воспалительных заболеваниях легких аргументируется тем, что 90 % всех провоспалительных простагландинов и лейкотриенов образуется и метаболизируется в легких. Мелоксикам назначают в дозе 7,5–15 мг 1 раз в сутки в утренние часы. Курс лечения продолжают до стойкой нормализации температуры тела и стихания острых экссудативных признаков воспаления в легочной ткани.

Острая фаза туберкулеза сопровождается недостаточностью адренокортикальной и кардиореспираторной систем, снижением ферментативной активности пищеварительных органов, нарушением функции печени и почек. Следствием глубоких метаболических нарушений являются симптомы общей слабости и вынужденной гиподинамии, быстро прогрессирующее истощение больных.

С целью коррекции полисистемных нарушений, сопровождающих остро прогрессирующие формы туберкулеза, используют глюкокортикоиды, кардиотропные препараты и гепатопротекторы.

Синдром острого расплавления легочной ткани

Этот синдром впервые описан нами для того, чтобы помочь коллегам расстаться со стереотипами старого мышления. Туберкулез в доантибактериальную эру отличался более доброкачественным течением. Самой частой формой впервые диагностированного туберкулеза (ВДТБ) легких был очаговый ТБ без распада легочной ткани. Описанные Ассманом и Редекером инфильтраты представляли собой участки гранулематозного воспаления до 4 см в диаметре, округлой формы, без признаков распада легочной ткани. Деструкция легочной ткани при ВДТБ была дозированной и наблюдалась реже, чем в настоящее время. Стенки недавно рожденной полости выполняли защитную роль, препятствуя дальнейшему распространению деструктивного процесса и микробной популяции на окружающие структуры легочной ткани. В настоящее время ограниченные инфильтраты встречаются редко. У больных ВДТБ наблюдаются облаковидные формы инфильтративного ТБ, имеющие выраженную тенденцию перерастать в лобит с быстро возникающей деструкцией легочной ткани, не имеющей четких границ. Быстро наступающему разрушению легочной ткани больше подходит термин «расплавление», чем «деструкция». Важно осмыслить механизмы такого расплавления и попытаться ответить на вопрос: почему ткань легкого не может противостоять высокопатогенной популяции МБТ? Почему барьерная функция клеточного звена иммунитета оказывается несостоятельной? Из иммунологии известна реакция торможения миграции лейкоцитов. Она состоит в том, что определенный пул лейкоцитов, предназначенный для борьбы за наше здоровье, имеет свой иммунологический интерес. Если лейкоцит «чувствует», что он может фагировать и переварить инфекцию, он будет использовать свойство иммунокомпетентных лейкоцитов — избирательный хемотаксис. Но если лейкоциты попадают в зону высокой концентрации продуктов воспаления, в состав которых входят воспалительные цитокины, протеолитические ферменты, активные формы кислорода, продукты некробиоза и токсины МБТ, то эта ситуация пугает лейкоциты и они начинают уходить из зоны экссудативно-некротических изменений, не выполнив своей санитарной функции и иммунологического предназначения. Как известно, вокруг очага ТБ инфекции находятся Т-лимфоциты, которые постепенно собирают информацию об антигенных свойствах высоковирулентных штаммов МБТ, передают ее другим клеткам и организуют клеточную кооперацию между моноцитами и различными пулами Т-лимфоцитов. В случае получения информации о чрезвычайной токсичности микробной популяции Т-лимфоциты прекращают положительный хемотаксис и организуют массовый исход, бегство иммунокомпетентных клеток из очага ТБ инфекции. В результате поврежденная ткань легкого отдается в полную власть микробной популяции. Иными словами, Т-лимфоциты и моноциты, способные эффективно выполнять функции клеточного иммунитета по отношению к ТБ инфекции, в смертельно опасную зону не пойдут, предоставив эту возможность лейкоцитам-смертникам, а именно нейтрофилам, которые принято относить к «наивным» в иммунологическом отношении клеткам. Нейтрофилы действительно ничем не мотивируют свои иммунологические реакции; у них существует только один стимул к миграции — кислые значения среды. Туберкулез в период эпидемии, вызванный высоковирулентными штаммами МБТ, сопровождается выраженным закислением зоны воспалительных изменений с резким снижением рН до 2–3. Низкие значения концентрации водородных ионов в глубине ТБ инфильтрата стимулируют избирательный хемотаксис нейтрофилов в очаг ТБ инфекции, окруженный кислой зоной перифокального воспаления. У нейтрофилов выбора нет: они движутся в кислую зону потому, что именно в ней имеется не просто большое количество пищи в виде поврежденных тканей, которые уже не могут сопротивляться, но кислая среда способствует пищеварительному процессу и активации лизосомальных ферментов и главным образом протеаз, выделяемых нейтрофилами в больших количествах.

В отличие от нейтрофилов моноциты и Т-лимфоциты, выйдя из кровеносного русла, могут длительно находиться в тканях. Покидая костный мозг, Т-лимфоциты поселяются в лимфатических узлах, где подвергаются антигенному стимулированию со стороны МБТ, которые также оказываются в лимфоузлах, поскольку ТБ-инфекция лимфотропна. Явление избирательной активации определенного пула Т-лимфоцитов антигенами соответствующего патогена изучено австралийским ученым Фрэнком Бернетом, который сформулировал клонально-селекционную теорию иммунитета. В соответствии с теорией Бернета, появление в организме продуктов, обладающих антигенными свойствами, способствует селективной (избирательной) стимуляции только тех лимфоидных клеток, которые уже содержат иммуноглобулин, тропный к данному антигену. В результате антигенного стимулирования происходит селективное размножение однотипных по антигенному составу лимфоцитов-клонов. Численность популяции клонированных лимфоцитов и количество клеток — носителей антигенов находятся в состоянии достаточно динамичной взаимосвязи. В процессе выздоровления от заболевания происходит очищение организма от накопившихся в нем антигенов путем иммунологической реакции антиген–антитело с последующим лизисом иммунных комплексов. Антигенная стимуляция лимфоидных элементов заканчивается, и митотическая активность клонированных лимфоцитов замедляется, чему способствует увеличение популяции Т-лимфоцитов супрессоров и ряд других механизмов торможения иммунного ответа.

Таким образом, антиген, по теории Бернета, является фактором отбора и стимулом к размножению клонируемых лимфоцитов. Бернет расширил понятие иммунитета, вывел его за узкие рамки реакции организма на присутствие в нем инфекционного фактора. Пул Т-лимфоцитов, активированный антигенами МБТ, приобретает следующие иммунологические свойства:

1. Способность к избирательному хемотаксису по направлению к очагу ТБ инфекции.

2. Способность осуществлять завершенный фагоцитоз.

3. Способность создавать тканевые барьеры и участвовать в формировании гранулематозных воспалительных инфильтратов.

4. Способность отторгать очаг ТБ инфекции, если предыдущие функции клеточного иммунитета оказались неэффективными.

Признаки иммунологической недостаточности многообразны, и они могут проявляться на любом этапе иммунного ответа. Так, например, хемотаксис может не быть строго избирательным и носить случайный, хаотический характер. Кроме того, вблизи очага высоковирулентной инфекции срабатывает механизм торможения миграции лейкоцитов, в результате чего избирательный хемотаксис приобретает отрицательное значение. Вторая функция клеточного иммунитета — фагоцитоз — может быть незавершенной по многим причинам, которые мы подробно обсуждали в монографии «Иммунологические аспекты фтизиатрии», 2003. Целесообразность и эффективность барьерной функции лейкоцитов также колеблется в широких пределах. Если в зоне острого воспаления у больных выраженными формами инфильтративного ТБ, и особенно при казеозной пневмонии, присутствуют в основном нейтрофилы, то вместо реакции отграничения происходит распад и расплавление легочной ткани. При классическом ТБ доантибактериального периода, возбудителем которого были классические МБТ коховского типа, иммунный ответ был дозированным и многоступенчатым. В результате вырабатывалась гранулематозная воспалительная реакция, надежно отграничивающая очаги ТБ инфекции и препятствующая дальнейшему распространению возбудителя на здоровые участки легких. В случае доброкачественного течения ТБ все функции клеточного иммунитета выполнялись в полном объеме. Иммунологическим доказательством этого было построение туберкулезных бугорков, мощные стенки которых создавались из гигантских эпителиоидных клеток Ланхганса — Пирогова. Многоступенчатый иммунный ответ, в котором находили яркое выражение все функции клеточного иммунитета, в настоящее время встречается редко. У больных казеозной пневмонией и острыми формами инфильтративного ТБ в зоне воспаления преобладают нейтрофилы, и иммунный ответ на ТБ инфекцию в период эпидемии носит в основном неспецифический характер, сопровождаясь гнойным расплавлением легочной ткани и быстрым прогрессированием заболевания. Интересно заметить, что каждый отдельно взятый нейтрофил, оказавшийся в зоне острого воспаления, способен своими протеолитическими ферментами разрушить до 100 клеток окружающих тканей. Несмотря на большую протеолитическую активность, нейтрофилы не могут нанести серьезных повреждений МБТ, потому что основу структурных элементов МБТ составляют липиды, а белки, также содержащиеся в МБТ, надежно защищены липидами, так как они входят в состав липопротеидов. Гуморальные факторы в зоне острого воспалительного процесса ускоряют наступление апоптоза, поэтому первой мишенью протеолиза становится сам нейтрофил. Накопление в зоне острого воспаления продуктов некробиоза ускоряет процесс расплавления легочной ткани и нейтрофилов, способствуя образованию жидкого гноя, содержащего токсические продукты некробиоза, способствующие отрицательной селекции резистентных штаммов МБТ. Многообразие токсических веществ и высокая концентрация лизосомальных ферментов в этом «бульоне», по терминологии американских ученых, активируют базисные механизмы устойчивости МБТ по отношению к повреждающим факторам и способствуют селекции полирезистентной микробной популяции.

Рис. 3 иллюстрирует соотношение различных механизмов синдрома острого расплавления легких.

Впервые диагностированный туберкулез (ВДТБ) с острым течением сопровождается развитием анафилактоидной формы экссудативно-фибринозного воспаления, которое сменяется преобладанием казеозно-некротического процесса с быстрым появлением множественных пневмониогенных полостей распада, влияние которых ведет к расплавлению легкого и формированию гигантских каверн. Основной причиной острого разрушения легких является высокая вирулентность быстро размножающихся штаммов МБТ, которая сочетается с полирезистентностью возбудителя не только к антимикобактериальным препаратам, но и к иммунной системе человека в целом.

Деструктивный потенциал МБТ в последнее время связывают с фактором некроза опухолей. При латентном течении туберкулезной инфекции на фоне L-микобактериоза действие фактора некроза опухолей ингибируют специфические антитела, которые вырабатываются в необходимом количестве у больных с благоприятно протекающим туберкулезом. При злокачественном развитии туберкулеза этот защитный иммунологический процесс отсутствует или запаздывает. Следствием этого является распад легочной ткани, напоминающий разрушение злокачественных опухолей.

Агрессия высоковирулентных форм МБТ проходит с такой стремительностью, что при этом быстро развиваются глубокие нарушения многих жизненно важных гомеостатических механизмов, успешно работающих в здоровом организме по маятникообразному принципу обратных связей. К таким жизненно важным функциям организма, работающим в режиме циркадных биоритмированных систем гомеостаза, относятся механизмы теплопродукции и теплообмена, система перекисного окисления липидов и контролирующая ее каталазная система, обладающая антиоксидантной функцией. В здоровом организме сохраняется динамическое равновесие между свертывающей (коагуляционной) и антисвертывающей (фибринолитической) системами крови. Протеолитический потенциал уравновешен системой ингибиторов протеиназ. Под влиянием интоксикации и вследствие нарушения функции легких повреждается система аэробного дыхания и активизируются анаэробные процессы, что сопровождается закислением организма. В зоне воспалительных изменений, где регионарный ацидоз выражен в большей степени, создаются оптимальные условия для реализации воспалительного процесса. Происходит повышение сосудистой проницаемости, усиливается миграция нейтрофилов, для которых кислая среда (рН < 5,5) является оптимальной. Инфильтрация зоны воспаления нейтрофилами сопровождается резким увеличением протеолитического потенциала. Одной из первых на повреждающее действие возбудителя туберкулеза реагирует система перекисного окисления липидов (ПОЛ). Поглотившая микроб иммунная клетка (фагоцит) реализует свой бактерицидный эффект посредством кислородного взрыва, в процессе которого образуются активные формы кислорода (АФК), инициирующие в мембранах МБТ ПОЛ с последующим разрушением мембран возбудителя. Избыток АФК может сопровождаться повреждением не только микроба, но и фагоцита. Поэтому фагоцитирующие клетки защищены филогенетически собственной ферментной системой антиоксидантной защиты (АОЗ). Главным звеном АОЗ клеток является каталазная система, которая разлагает Н2О2 на воду и молекулярный кислород. Первым продуктом кислородного взрыва является высокотоксичный супероксид­анион, который под влиянием супероксиддисмутазы (СОД) трансформируется в менее токсичную Н2О2. На фоне экспериментального туберкулеза первые 1,5 месяца отмечается интенсификация ПОЛ во всех фагоцитах с вторичным неудержимым нарастанием СОД и каталазы, способных выступать биологическими синергистами МБТ. Основной механизм формирования резистентности к туберкулезу заключается в многократном увеличении активности каталазы. Инвазия МБТ сопровождается всплеском интенсивности образования внутриклеточных АФК. По мере затихания процесса и выработки адекватного иммунитета уровень внутриклеточных АФК снижается до нормы. Важным звеном патогенеза, способствующим разрушению легких при остропрогрессирующем туберкулезе, является гиперкоагуляционный синдром, который проявляется локальным внутрисосудистым тромбообразованием в зоне острого воспаления и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Состояние выраженной гиперкоагуляции и развитие протромбического состояния часто встречается у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и при казеозной пневмонии, особенно на фоне интоксикации.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что синдром острого расплавления легких при острых формах ВДТБ в период эпидемии обусловлен совместным действием ряда патогенетических механизмов, каждый из которых нуждается в лечебной коррекции. Избыточность протеолитического потенциала при деструктивном туберкулезе может быть уменьшена назначением ингибиторов протеолитических ферментов (аминокапроновой кислоты и др.).

Опасная активность ПОЛ может быть корригирована назначением антиоксидантов (токоферол-ацетат и аскорбиновая кислота).

Синдром гиперкоагуляции нуждается в профилактике и лечении антиагрегантами и препаратами фибринолитического действия (аспирин).

Универсальным иммуномодулирующим противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием обладают кортикостероиды. По нашим данным, назначение преднизолона в дозе 20–30 мг 1 раз в сутки через день в утренние часы может решить многие проблемы комплексной патогенетической терапии ВДТБ с острым течением.

Несмотря на выраженный полиморфизм туберкулеза в период эпидемии, мы попытались объединить все многообразие клинических проявлений ТБ в синдромы, к важнейшим из которых отнесены бронхообструктивный синдром, интоксикационный синдром, а также синдром расплавления легочной ткани и острой анемизации организма больных туберкулезом. Центральное звено в патогенезе ТБ — БОС. Если нам не удается ликвидировать бронхообструктивные нарушения и нормализовать нарушенную дренажную функцию бронхов, то в этом случае развивается и становится устойчивым к проводимому лечению интоксикационный синдром, на фоне которого происходит расплавление легочной ткани и анемизация больных.

Синдром острой анемизации больных туберкулезом

Анемизация обусловлена переключением гемоцитобластов костного мозга с эритропоэза на лейкопоэз. Такое изменение режима работы костного мозга обусловливается тем, что в процессе развития острых форм инфильтративного ТБ, и особенно при казеозной пневмонии, в костный мозг поступает срочный иммуноактивный заказ на производство больших количеств лейкоцитов даже в ущерб эритропоэзу. Известно,что гуморальный механизм регуляции эритропоэза по газовому составу артериальной крови является наиболее важным и физиологичным. Но в условиях цитотоксической гипоксии, которая развивается как компонент выраженной интоксикации, клетки и ткани организма утрачивают способность усваивать кислород из крови. По этой причине гипоксемия не развивается при любой степени нарушения функционального состояния КРС и гуморальный механизм регуляции эритропоэза не включается, а гемоцитобласты продолжают работать в режиме интенсивной выработки огромных количеств скороспелых лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов.

Взаимосвязь между отдельными механизмами синдрома острой анемизации представлена на рис. 4.

Обсуждение алгоритма взаимосвязанных компонентов синдрома анемизации. Ранее мы обращали внимание на то, что иммунный ответ на внедрение в организм измененных высоковирулентных штаммов МБТ проявляется острым воспалительным процессом, причем в качественном отношении воспалительный процесс в период эпидемии ТБ носит другие черты. Если туберкулезный инфильтрат в доэпидемическом периоде был адекватным морфологическим выражением зрелого иммунного ответа в клеточном звене иммунитета, то в настоящее время все изменилось. Позвольте напомнить вам, что в доантибактериальную эру на фоне явных успехов антибактериальной терапии (1975–1990 гг.) иммунная система отвечала активацией клеточного звена иммунитета. Многоэтапное становление целесообразной и полезной организму формы иммунитета сопровождалось повышением иммунокомпетентности Т-лимфоцитов и моноцитов с приобретением ими способности выполнять основные функции клеточного иммунитета: избирательный хемотаксис, завершенный фагоцитоз, образование тканевых барьеров и отторжение нежизнеспособных тканей, содержащих большую популяцию МБТ. Такая классическая последовательность ступенчатого развития иммунного ответа хорошо изучена и описана во многих источниках литературы. Эта модель дозированного иммунного ответа на туберкулезную инфекцию является рафинированной, выверенной, отработанной за тысячелетия формой взаимодействия иммунной системы человека с неизмененными типичными штаммами МБТ. Эти вопросы достаточно полно отражены в монографии «Иммунологические аспекты фтизиатрии» (2003). Хочу обратить внимание, что такого зрелого, целесообразного и эффективного иммунитета к классической туберкулезной инфекции в период эпидемии практически не существует. Новые популяции МБТ, поврежденных ПТП, вызывают бурный, но неспецифический ответ иммунной системы. Почему он бурный? Потому что не сопротивляться действию достаточно тяжкого повреждающего фактора, каким является измененный химиотерапией туберкулез, иммунная система не может, но у иммунной системы есть два варианта реагирования: по немедленному и замедленному типу. Правильным адекватным ответом на неизмененную туберкулезную ТБ инфекцию является многоступенчатая замедленная реакция в клеточном звене иммунной системы. В инкубационном периоде ранней туберкулезной инфекции Т-лимфоциты собирают информацию об антигенном составе МБТ, затем они организуют клеточную кооперацию с моноцитами и другими видами лейкоцитов. Т-лимфоциты хелперы кооперируются с Т-лимфоцитами киллерами и супрессорами. В период обратного развития воспалительного процесса среди лимфоцитов преобладает популяция Т-лимфоцитов супрессоров. Все иммунные акции клеточного звена иммунитета и отдельно взятых лимфоцитов и моноцитов наполнены целесообразностью, своеобразной формой иммунологического интеллекта. Все было рационально. Поэтому заражение редко сопровождалось развитием клинического туберкулеза, а ограничивалось инфицированием по типу здорового бактерионосительства. Проба Манту становилась положительной, а инфицированный человек оставался здоровым, как и до встречи с ТБ инфекцией. В период эпидемии ситуация изменилась.

Воспалительный процесс при казеозной пневмонии и остро текущих формах инфильтративного туберкулеза легких осуществляется за счет нейтрофильного лейкоцитоза. Мы подчеркиваем, что нейтрофильный лейкоцитоз неспецифичный, он не имеет ничего общего с адекватным иммунным ответом на классическую ТБ инфекцию. Из чего мы исходим, утверждая, что количество лейкоцитов за счет нейтрофилов в зоне воспалительного процесса увеличивается в 100 и даже 1000 раз? Расчет очень простой. В кровеносном русле одномоментно находится не более 2 г лейкоцитов. Костный мозг тоже не переполнен нейтрофилами, но он обладает способностью к быстрой репродукции нейтрофилов. В зоне воспаления при КП может скапливаться до 1 кг гнойных масс, а из плевральной полости у больного эмпиемой плевры можно извлекать более 1 л гноя, состоящего преимущественно из нейтрофилов, находящихся на разных стадиях разрушения. Возникает вопрос, каким образом организм мобилизует такое количество нейтрофилов, если в кровотоке находится всего 2 грамма лейкоцитов? Оказывается, что как только нейтрофилы из крови мигрируют в ткани, их место немедленно занимает пул лейкоцитов, находящихся в оперативном резерве в костном мозге. Поскольку заказ на экстренную продукцию нейтрофилов продолжается, гемоцитобласты переходят с эритропоэза на лейкопоэз и начинают вырабатывать огромное количество лейкоцитов. Известно, что эритроцитов в кровеносном русле в 1000 раз больше, чем лейкоцитов. Основная физиологическая функция костного мозга — выработка эритроцитов. Но в условиях быстрого развития воспалительного процесса потребность защиты от инфекции становится приоритетной задачей иммунной системы, поэтому эритропоэз останавливается, и все репродуктивные резервы костного мозга расходуются на интенсивный лейкопоэз. Постоянный заказ на лейкоциты осуществляется малыми лимфоцитами, функция которых описана Р. Петровым; в скороспелом варианте костный мозг не будет вырабатывать лимфоциты и моноциты. Выполняя экстренный заказ, гемоцитобласты репродуцируют в основном нейтрофилы. Это совсем другая продукция костного мозга. Хотя нейтрофилов и много, больше, чем лимфоцитов и моноцитов, они не могут обеспечить защиту больного от ТБ инфекции. Длительное прекращение выработки эритроцитов в связи с переходом гемоцитобластов на лейкопоэз приводит к развитию синдрома анемизации.

Острый анемический синдром сопровождается уменьшением кислородной емкости крови в связи с уменьшением количества эритроцитов в 2–2,5 раза и снижением насыщения их гемоглобином. Анемический синдром сопровождается кислородным голоданием тканей, а гипоксия, по логике вещей, должна тормозить жизнедеятельность МБТ, которые являются аэробами. Классические штаммы МБТ очень не любили гипоксические условия. Поэтому еще в доантибактериальную эру ТБ успешно лечили в высокогорных санаториях в Альпах и на Кавказе (Теберда), используя дозированную гипоксическую гипоксию. К сожалению, такая методика не подходит для лечения атипичного ТБ, поскольку лекарственно устойчивые штаммы МБТ приобретают устойчивость к гипоксии. На фоне интенсивной химиотерапии ТБ в цитоплазме МБТ создаются гипоксические условия. Блокада дыхательных ферментов приводит к тому, что кислород не доходит до митохондрий бактериальных клеток, в результате чего достигается бактериостатический эффект ПТП. Атипичные штаммы МБТ могут быть анаэробами или факультативными аэробами. Поэтому клиническая картина атипичного ТБ начинает напоминать гнойные заболевания легких и даже гангрену. Измененные штаммы МБТ не боятся анаэробных условий. Они проходят первые испытания и активируют свои анаэробные способности в зонах разрушенных тканей легких при казеозной пневмонии.

Тканевая гипоксия, составляющая основу синдрома анемизации, приводит к тяжелому энергодефициту и депрессии клеточного звена иммунитета. В результате ТБ прогрессирует, несмотря на дальнейшее проведение антибактериальной терапии. Создается угроза неблагоприятного развития заболевания. На этом мы заканчиваем первую часть лекционного цикла, в которой сделана попытка обосновать цели, задачи, пути решения и методику патогенетической терапии.

Синдромные аспекты патогенетической терапии туберкулеза в период эпидемии

Патогенетическое лечение туберкулеза легких, осложненного бронхообструктивным синдромом

Поскольку БОС является главным звеном патогенеза ТБ, целесообразно охарактеризовать основные компоненты БОС при ТБ и наметить пути эффективной коррекции выявленных нарушений. По мере развития бронхообструкции прогрессирует нарушение бронхиальной проходимости и развивается мукоцилиарная недостаточность, ведущая к нарушению дренажной функции бронхов. Дыхательные пути, которые предназначены для очищения легких за счет мукоцилиарного клиренса, не справляются с этой функцией. Тем более что мокрота плохо выводится из каверн еще и потому, что дренажный бронх чаще всего полностью или частично закрыт в результате воспалительного процесса, спазма гладкой мускулатуры и обтурации просвета гнойными пробками. При лечении ТБ, осложненного БОС, основная задача заключается в восстановлении бронхиальной проходимости не только путем устранения бронхоспазма. Более важным в клиническом смысле является восстановление дренажной функции бронхов, включающей мукоцилиарный клиренс и дренажную функцию бронхов, как единого саногенетического механизма. Современная пульмонология и фтизиатрия располагают высокоэффективными способами лечения БОС. Видное место в лечении БОС при ТБ занимают бронходилататоры. Особое значение мы придаем β2-агонистам (фенотерол или сальбутомол), поскольку они обладают противовоспалительным и бронходилатирующим действием. Лечебный эффект β2-агонистов значительно увеличивается, если их назначают совместно с холинолитиками (ипратропиум бромид и тиотропиум). Выключение влияния n. vagus на нейрорефлекторный механизм регуляции бронхиального тонуса приводит к усилению позиций симпатической нервной системы. Но лучшие результаты достигаются при назначении комбинированного бронходилататора, например комбинации, которая содержит β2-агонист (фенотерол) и холинолитик (ипратропиум). При помощи такого сочетания бронхиальный аппарат начнет работать более эффективно, однако полного восстановления дренажной функции бронхов может не произойти, особенно в зоне острого воспалительного процесса, потому что при ТБ воспаление начинается не с внутренней оболочки бронхов, как при ХОЗЛ, а перибронхиально, переходя с легочной ткани на мелкие дыхательные пути и бронхи среднего калибра, сопровождаясь перибронхитом, мезо-, эндо- и, наконец, панбронхитом.

Таким образом, на фоне выраженных форм ТБ в зоне острых воспалительных изменений в легочной ткани находятся бронхи, которые воспалены и сдавлены. По этой причине в состав комплексного лечения БОС при ТБ мы ввели кортикостероиды, которые назначают совместно с бронходилататорами. Применение кортикостероидов (КС) решает много проблем одновременно. Во-первых, КС несомненно являются мощными противовоспалительными препаратами. Они действуют многопрофильно. Мембраностабилизирующее свойство КС предотвращает повреждение сурфактанта и альвеолярных стенок. Неизмеримо важное значение сурфактантной системы было дополнительно иллюстрировано на примере дистресс-синдрома новорожденных. Но в последнее время стали уделять внимание дистресс-синдрому взрослых, который развивается во время острых воспалительных процессов в легких при пневмонии и туберкулезе; он сопровождается острой сурфактантной недостаточностью, что проявляется снижением пневматизации легких вплоть до развития частичного ателектазирования легких. По этой причине на фоне острого воспалительного процесса в легких, например при пневмонии, наблюдается снижение пневматизации легких, сопровождающееся укорочением перкуторного тона и понижением прозрачности легочной ткани. Этот феномен наблюдается уже в катаральной фазе пневмонии, еще до появления рентгенологически видимого инфильтрата. Аналогичные изменения наблюдаются при ТБ. Поэтому своевременное назначение КС защищает сурфактантную систему и структурные элементы легочной ткани от разрушения. Тенденция к деструкции легочной ткани проявлялась и в доэпидемический период, но тогда она была дозированной и целесообразной. Выведение казеозных масс в составе мокроты было проявлением одной из функций клеточного иммунитета, а именно реакции отторжения.

В настоящее время иммунная система потеряла контроль над течением воспалительного процесса и распад очага туберкулезной инфекции чаще развивается по сценарию острого расплавления легочной ткани. В этой ситуации появляются прямые показания для применения ингибиторов протеолитических ферментов (аминокапроновая кислота и др.). Однако на фоне кортикостероидов потребность в назначении ингибиторов протеаз снижается, поскольку цитопротективные свойства КС включают антипротеазный лечебный эффект.

Принимая во внимание, что БОС является центральным механизмом патогенеза ТБ, мы сочли возможным привести результаты собственных исследований по этой проблеме.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что среди обратимых изменений в системе внешнего дыхания основная роль принадлежит нарушениям бронхиальной проходимости, мукоцилиарного клиренса и дренажной функции бронхов в целом. У больных эпидемическим туберкулезом БОС стал главным звеном в патогенезе заболевания.

В соответствии с нашей концепцией, судьба каверны зависит главным образом от эффективности дренажной функции бронхов. Поэтому в основу лечения туберкулеза должна быть положена целевая патогенетическая терапия, направленная на лечение бронхообструктивного синдрома.

Целью данного исследования было изучение возможностей повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких.

Для достижения этой цели было проведено изучение клинической эффективности трех режимов лечения бронхообструктивного синдрома.

Первый режим заключался в проведении систематического курса лечения комбинацией ипратропиум бромид + фенотерол по 2 ингаляционные дозы 3 раза в день в течение 2–3 месяцев. В тексте 1-й режим лечения обозначен аббревиатурой «БД» — бронходилататор.

Второй режим лечения БОС при ТБ легких проведен по авторской методике. Он заключается в сочетанном применении бронходилататора двойного действия (например, комбинации ипратропиум бромид + фенотерол) и кортикостероидных препаратов (например, преднизолона). Условное обозначение второго режима — «БД + КС».

Третий режим лечения БОС включал бронходилататоры (БД), кортикостероиды (КС) и муколитики (МЛ) — амброксола гидрохлорид. Сокращенно третий режим лечения обозначен «БД + КС + МЛ».

Контрольную группу (условно группа «0») составили 49 больных аналогичными формами туберкулеза, которым лечение БОС было назначено, но они его не получили по различным причинам.

Во всех случаях моменту определения показаний и выбору режима лечения БОС предшествовало полное клинико-рентгенологическое и функциональное исследование, включающее бронходилатационный тест с комбинацией ипратропиум бромид + фенотерол, определяющий степень обратимости бронхообструкции.

Эффективность трех режимов лечения больных определялась с учетом динамики клинических, рентгенологических и функциональных признаков БОС.

Материал и методы

Объектом исследования были 158 больных впервые выявленным туберкулезом легких, отнесенных согласно приказу МЗ Украины № 384 от 09.06.2006 к 1-й категории. В зависимости от избранных режимов целевой патогенетической терапии больные были подразделены на 3 группы.

Всем больным наряду с полным клинико-рентгенологическим обследованием было проведено определение функции внешнего дыхания (ФВД) на компьютерном спирографе Cardio+.

В число показателей ФВД, подвергнутых анализу, вошли:

1. ЖЕЛ (VC) — жизненная емкость легких.

2. ФЖЕЛ (FVC) — форсированная жизненная емкость легких.

3. ОФВ1 (FEV1) — объем форсированного выдоха за 1 секунду.

4. ПОС (PEF) — пиковая объемная скорость выдоха.

5. МОС25 (MEF25) — мгновенная объемная скорость после выдоха 25 % ФЖЕЛ.

6. МОС50 (MEF50) — мгновенная объемная скорость после выдоха 50 % ФЖЕЛ.

7. МОС75 (MEF75) — мгновенная объемная скорость после выдоха 75 % ФЖЕЛ.

8. СОС25–75 (MEF25–75) — средняя объемная скорость в интервале между 25 и 75 % ФЖЕЛ.

Методика проведения исследования ФВД, оценка данных и интерпретация функциональных тестов осуществлялись в соответствии со стандартами Европейского сообщества стали и угля. Диагностика типов и степени нарушений бронхиальной проходимости проведена по классификации Европейского респираторного общества в соответствии с приказом МЗ Украины № 128 от 19.03.2007, а также данными наших исследований.

Исследование ФВД у всех больных проводилось трехкратно: первое исследование ФВД — исходное — проводилось до первичного введения бронходилататора, второе исследование — через 40 минут после ингаляции тест-дозы бронходилататора, предусмотренное функциональной пробой (ФП), третье исследование проводилось в конце завершенного курса патогенетической терапии БОС.

Всем больным проведены полные курсы целевой патогенетической терапии с использованием одного из 3 изучаемых режимов.

Продолжение следует