Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(6) 2006

Вернуться к номеру

Деякі питання променевої діагностики невідкладних станів у пульмонології

Авторы: М.О. БОРТНИЙ, Р.Ю. ЧУРИЛІН, кафедра променевої діагностики; І.О. КРАМНИЙ, кафедра загальної та педіатричної рентгенології, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Пульмонология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У статті викладені окремі питання невідкладної діагностики в пульмонології: класифікація, організація та методологічні прийоми проведення рентгенологічного дослідження, рентгенодіагностика закритих пошкоджень грудної клітки, переломів ребер, пневмотораксів.


Ключевые слова

променева діагностика, невідкладні стани, пульмонологія

Пошкодження грудної клітки та грудної порожнини відносяться до найбільш тяжких травм, що зустрічаються як у мирний час, так і під час бойових дій. У мирний час тяжка травма грудної клітки разом з пошкодженнями черепа займають основне місце серед причин загибелі постраждалих, особливо на дорогах. Приблизно у половини з 50 000–60 000 чоловік, які гинуть щорічно в результаті автомобільних катастроф у США, смерть наступає в результаті пошкоджень органів грудної порожнини. Під час бойових дій торакальна травма спостерігається у кожного десятого пораненого й по частоті поступається тільки пошкодженням кінцівок.

Пошкодження грудної клітки розділяють на закриті травми та поранення. Поранення, особливо нанесені холодною зброєю, більш характерні для бойових дій, однак зустрічаються і в мирний час. Вони діляться на проникні й непроникні, наскрізні та сліпі. Проникні поранення грудної клітки характеризуються пошкодженням парієтальної плеври, проникненням повітря в плевральну порожнину через раньовий канал з формуванням пневмотораксу. Одночасно визначається накопичення крові в плевральній порожнині — гемоторакс.

Класифікація травм грудної клітки (П.А.Купріянов, 1950; М.Г. Шрайбер, 1973; М.В. Шеляховський, 1977)

І. Закриті пошкодження

1. Без пошкоджень внутрішніх органів:

1) без пошкоджень кісток;

2) з пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки).

2. З пошкодженням внутрішніх органів:

1) без пошкодження кісток;

2) з пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними рухами грудної клітки).

ІІ. Поранення

1. Непроникні поранення (сліпі та наскрізні):

1) без пошкодження внутрішніх органів:

а) без пошкодження кісток;

б) з пошкодженням кісток;

2) з пошкодженням внутрішніх органів:

а) без гемотораксу, з малим та середнім гемотораксом;

б) зі значним гемотораксом.

2. Проникні поранення (наскрізні, сліпі):

1) з пораненням плеври та легені (без гемотораксу, з малим, середнім і значним гемотораксом):

а) без відкритого пневмотораксу;

б) з відкритим пневмотораксом;

в) з клапанним пневмотораксом;

2) з пораненням переднього відділу середостіння:

а) без пошкодження органів;

б) з пошкодженням серця;

в) з пошкодженням великих судин;

3) з пораненням заднього відділу середостіння:

а) без пошкодження органів;

б) з пошкодженням трахеї;

в) з пошкодженням стравоходу;

г) з пошкодженням аорти;

д) з пошкодженнями органів середостіння в різних поєднаннях.

В останні десятиріччя з ростом транспортного та промислового травматизму відзначається збільшення питомої ваги тяжких, в тому числі й поєднаних травм. Раніше лікування постраждалих у більшості випадків успіху не мало. Однак в сучасний період, завдяки досягненням реаніматології, загальної і особливо торакальної хірургії, можливості надання невідкладної хірургічної допомоги збільшилися. У зв’язку з цим важливого значення набуває сучасна діагностика пошкоджень грудної порожнини та їх ускладнень. Однак визначення стану скелета й внутрішніх органів, особливо при тяжких поєднаних травмах декількох анатомічних зон, нерідко утруднене й супроводжується великою кількістю діагностичних помилок.

Рентгенологічний метод дослідження відноситься до найбільш інформативних методів діагностики пошкоджень грудної клітки й грудної порожнини, а методично правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє різко підняти ефективність діагностики та скоротити кількість діагностичних помилок. Крім того, при динамічному рентгенологічному спо­стереженні вдається об’єктивно оцінити перебіг процесу, своєчасно визначити ускладнення та ефективність терапії.

Організація та методики проведення рентгенологічного дослідження

З практичної точки зору хворих з травмою грудної клітки слід поділити на три групи: 1) хворі з тяжкими пошкодженнями, яким показані невідкладні оперативні втручання; 2) хворі з тяжкими пошкодженнями, які потребують проведення реанімаційних заходів без ­оперативних втручань; 3) хворі з пошкодженнями ­середньої тяжкості і легкими травмами, які не потребують невідкладних операцій та реанімації.

Постраждалих першої групи досліджують безпосередньо в операційній на рентгенопераційному столі. Рентгенівське дослідження другої групи проводять в реанімаційному відділенні на каталці, носилках або у ліжку. В гострий період травми обстеження хворих обох груп звичайно обмежується оглядовою рентгенограмою органів грудної клітки (ОГК) та черевної порожнини. Знімки ОГК слід проводити у двох взаємоперпендикулярних проекціях, використовуючи приставки, додаткові пристрої, що дозволяють провести поліпозиційне дослідження без зміни положення па­цієнта. Знімки в прямій проекції проводять у горизонтальному положенні хворого з піднятою верхньою частиною тіла, а також у латеропозиції на здоровому боці. Рентгенографію у боковій проекції (при тяжких травмах) необхідно виконувати в положенні пацієнта на спині.


Хворих третьої групи обстежують у відділенні рент­генодіагностики у повному обсязі. При задовільному стані пацієнта обстеження починають з рентгеноскопії у вертикальному положенні, яка поєднується з оглядовою (у стандартних проекціях — пряма, бокова) і прицільною рентгенограмами (в положеннях, оптимальних для виявлення тих чи інших патологічних змін).

Окрім оглядової рентгеноскопії та рентгенографії в процесі дослідження постраждалих використовують спеціальні методики рентгенологічного дослідження. При підозрі на пошкодження великих бронхів, а також при ускладненнях, таких як бронхіальні нориці, порожнини та ін., проводять томо-, бронхо- та фістуло­графію. Для виявлення пошкоджень аорти, а також з метою оцінки легеневого кровообігу можуть використовуватись аортографія, ангіопульмонографія та ­радіонуклідне дослідження. Важливу інформацію можна отримати за допомогою комп’ютерної томо­графії.


Причиною для невідкладного повторного рентгенологічного дослідження може бути поява ознак гострої дихальної недостатності, симптомів внутрішньої кровотечі, кровохаркання, болю у грудній клітці та ін. Часто виявляють повітря у плевральній порожнині, ателектаз частки або усієї легені, ознаки інтерстиціального та альвеолярного набряку легень, фокуси інфільтрації тощо.

Своєчасне визначення їх та призначена адекватна терапія дозволяють істотно покращити результати лікування травми.

Рентгенодіагностика закритих пошкоджень. За­криті пошкодження грудної клітки виникають унаслідок прямої дії сили, при здавленнях, ударах тяжкими та тупими предметами (транспортна, промислова або побутова травма). Пошкодження грудної порожнини можуть виникати внаслідок дії на організм вибухової хвилі, що характеризується наявністю двох фаз: різким короткочасним підвищенням атмосферного тиску з наступним його зниженням до негативних показників у зоні розрідження. В патогенезі важливе місце займає як прямий удар стисненим повітрям (вибухова хвиля), так і різкий перепад атмосферного тиску (баро­травма).

Пошкодження грудної клітки. При закритій травмі грудної клітки частіше за все пошкоджуються ребра. Характер таких ушкоджень залежить від механізму травми: при компресії грудної клітки у передньо-задньому, прямому або косих напрямках виникають косі та поперечні, а при ударі — уламкові переломи. У дітей та пацієнтів молодого віку нерідко спостерігаються підокістні переломи.

Рентгенодіагностика переломів ребер головним чином базується на визначенні лінії перелому та зміщення уламків. Побічною ознакою пошкодження ребер являється наявність параплевральної гематоми, що має напівовальну форму й розміщується вздовж внутрішньої поверхні ребер, на рівні їх пошкоджень та нижче цієї зони (рис. 1, 2). На стандартних прямих рентгенограмах ОГК добре видні ребра до VIII включно. IX–XII ребра внаслідок нашарування інтенсивної тіні печінки та селезінки контуруються менш чітко, а тому їх знімають окремо, використовуючи жорстке рентгенологічне випромінення та відсіювальну решітку. Залежно від клінічних даних рентгенографію виконують у прямій (передній чи задній), боковій (правій або лівій) і косих (передніх та задніх) проекціях. Знімки ребер у бічній проекції проводять при невеликій фокусній відстані (50–70 см) залежно від розмірів грудної клітки.

Розрив легені з пошкодженням вісцеральної плеври при закритій травмі грудної клітки виникає так само часто, як і контузія легеневої тканини. В більшості випадків він поєднується з переломами грудної клітки.

Рентгенологічна діагностика базується на виявленні пневмотораксу, а також медіастинальної, поміжм’язової та підшкіряної емфіземи (рис. 3).

Пневмоторакс. При рентгенологічному дослідженні пневмоторакс характеризується підвищеною прозорістю легеневого поля й відсутністю зображення легеневого малюнка в зонах скупчення повітря в плевральній порожнині. Зазвичай повітря накопичується в латеральних відділах плевральної порожнини. Медіально від нього розташовується легеня, що спалась.

Залежно від кількості повітря, яке попало в плевральну порожнину, а також наявності або відсутності злук пневмоторакс може бути тотальним, частковим та осумкованим.

При тотальному пневмотораксі повітря заповнює практично всю плевральну порожнину, легеня зміщується до кореня, діафрагма — донизу, а органи середостіння — у здорову сторону. При цьому окремі частки легені можуть спадатись неоднаково. На тлі повітря більш чітко, ніж зазвичай, визначаються деталі зображення грудної клітки (рис. 4). 

Частковий та осумкований пневмоторакс характеризується різноманітністю рентгенологічної картини, що залежить від локалізації пошкодження плеври, кількості повітря, яке попало у плевральну порожнину, наявності й розташування злук поміж листками плеври (рис. 5, 6). Основними рентгенологічними ­ознаками розриву легені являються: пневмоторакс, пневмогемоторакс, емфізема м’яких тканин грудної клітки, емфізема середостіння.

Ефективність рентгенологічної діагностики пневмотораксу зазвичай залежить від кількості повітря в плевральній порожнині, його розміщення та використання методоло­гічних прийомів у процесі дослід­ження. Значна кількість повітря в плевральній порожнині без проблем виявляється при звичайній рент­геноскопії або рентгенографії. Для діагностики незначної кількості повітря в плевральній порожнині необхідно проводити рентгенограми високої якості, бажано «м’якими» променями, причому після форсованого видиху. При цьому легеня зменшується в об’ємі й пневмоторакс відображається з більшою чіткістю.

Окреме значення для діагностики пневмотораксу має визначення скорочень серця, а також положення середостіння й діафрагми. При наявності повітря в плевральній порожнині спостерігаються швидкі та глибокі скорочення серця. Окрім цього, спостерігаються зміщення діафрагми та органів середостіння, характер і вираженість яких залежать від виду пневмотораксу.


Закритий пневмоторакс характеризується відсутністю сполучення з атмосферним повітрям (рис. 7). Звичайно він виникає при швидкому спадінні пошкодженої ділянки легені з наступною облітерацією отвору в плеврі. В зв’язку з цим в плевральну порожнину надходить невелика кількість повітря, що може швидко розсмоктатись і при рентгенологічному дослідженні не визначатись. У таких випадках тиск у плевральній порожнині залишається нижчим за атмосферний. Органи середостіння, як правило, займають звичайне положення й при глибокому вдиху зміщуються в сторону пневмотораксу. Однак якщо в плевральну порожнину надходить значна кількість повітря, тиск в ній може бути вищим за атмосферний. У таких умовах відмічається значне колабування пошкодженої легені. Середостіння зміщується в напрямку здорової легені, де тиск нижчий; при вдиху зміщується в пошкоджену сторону, а при видиху — у здорову сторону. Діафрагма розміщується низько, й відзначається її парадоксальний рух. Закритий пневмоторакс з високим тиском у плевральній порожнині може супроводжуватись порушенням дихання. При цьому виявляються ознаки підвищення кровонаповнення судин, інтерстиціального та альвеолярного набряку у здоровій легені.

Відкритий пневмоторакс звичайно виникає при наявності великого отвору у вісцеральній плеврі (рис. 8), характеризується проникненням повітря з пошкодженої легені або бронха у плевральну порожнину на вдиху й переміщенням його в зворотному напрямку на видиху. Органи середостіння під час вдиху зміщуються в здорову сторону, а під час видиху повертаються в звичайне положення.

Клапанний (вентильний) пневмоторакс характеризується тим, що повітря при вдиху вільно проникає в плевральну порожнину через дефект у вісцеральній плеврі; при видиху отвір перекривається й повітря з порожнини не виходить (рис. 9). Сучасна діагностика клапанного пневмотораксу має особливе значення, бо він представляє за­грозу для життя пацієнта.


Рентгенологічна картина клапанного пневмотораксу досить характерна: різкий колапс пошкодженої легені, значне зміщення органів середостіння у здорову сторону й низьке положення купола діафрагми на стороні ураження. Часто виявляються підшкірна й медіастинальна емфіземи. Під час дихання об’єм легені, що спалася, не змінюється, рух діа­фрагми ослаблений. При форсованому вдиху органи середостіння дещо зміщуються в сторону пневмотораксу.

Як видно з наведених даних, рентгенологічний метод дослідження є провідним у встановленні змін грудної клітки, обумовлених пошкодженням. Знання рентгенологічної семіотики й диференційної діагностики дозволить своєчасно встановити правильний діагноз і, як результат, надати кваліфіковану медичну допомогу.


Список литературы

1.                Бортний М.О., Крамний І.О., Вороньжев І.О., Кіношенко К.Ю., Мельничук М.В. Променева діагностика серцевої недостатності при інфаркті міокарда // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. праць АРУ. — К., 2001. — Вип. 9. — С. 39-42.
2.                Бортный Н.А., Крамной И.Е., Бортная Т.Н., Сиротников Е.Л., Киношенко К.Ю. Лучевая диагностика сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда в разные стадии ремоделирования левого желудочка // Международный медицинский журнал. — 2005. — № 1. — С. 121-123.
3.      Дуглас С. Кац, Кевин Р. Мас, Стюарт А. Гроскин. Секреты рентгенологии: Пер. с англ. — М.; СПб.: БИНОМ: Диалект, 2003. — 704 с.
4.                Серцево-судинні захворювання / За ред. проф. В.М. Ко­валенка, проф. М.І. Лутая // Довідник «Кардіолог». — К.: ТОВ «Гіра», «Здоров’я України», 2005. — 542 с.
5.                Хидирбейли Х.А. Рентгенодиагностика отека легких. — М.: Медицина, 1977. — 78 с.

6.            Gropper M.A., Wicher-Kronish J.P., Hashimoto S. Acute cardiogenic pulmonary edema // Clin. Chest. Med. — 1998. — Vol. 15. — P. 501-515. 


Вернуться к номеру