Международный неврологический журнал 6 (28) 2009

Врожденные пороки развития головного мозга (ВПРГМ) — большая разнообразная группа патологических состояний, включающая в себя изолированные, а в большей степени множественные макро­ и микроаномалии мозга [1, 3]. Нередко аномалии головного мозга у детей сочетаются с патологическими изменениями сердечно­сосудистой системы различной степени выраженности: от малых аномалий развития сердца (МАРС) до тяжелых пороков с грубыми гемодинамическими нарушениями (в частности, синдромы Аперта, Крузона, Нунана, Патау, Рубинштейна — Тейби и др.) [1, 17].

В Донецкий областной детский клинический центр нейрореабилитации для реабилитации поступают дети со стойким психоневрологическим дефицитом, обусловленным преимущественно аномалиями головного мозга, требующими полномасштабных и длительных курсовых реабилитационных мероприятий. Однако у подобных детей уже на этапе пребывания в центре достаточно часто выявляются нарушения в сердечно­сосудистой системе, а применение у них общепринятых методов нейрореабилитации (физиопроцедуры, мануальная терапия, бальнеолечение, рефлексотерапия, лечебная физкультура и др.) нередко влечет за собой срыв адаптационных механизмов, что ухудшает течение основного заболевания и ограничивает восстановительную терапию. Эти пациенты требуют обязательной консультации у педиатра, кардиолога, проведения дополнительных инструментальных обследований и специфической кардиотропной терапии, что не всегда делается на этапе подготовки к направлению ребенка в специализированный реабилитационный центр.

Значимость проблемы становится более очевидной, если принимать во внимание данные ВОЗ, согласно которым среди главных причин высокой перинатальной смертности и инвалидности выделяются три: незрелость, врожденные дефекты и асфиксия [9]. До 35 % детской заболеваемости и инвалидности, а также до 30 % детской смертности, по данным ВОЗ, вызваны различными пороками развития. Считается, что 10 % из них обусловлены действием вредных факторов окружающей среды, 10 % — хромосомными изменениями, а остальные 80 % носят смешанный характер. Общая частота морфологических пороков развития у детей первого года жизни составляет 30 на 1000 детского населения, а удельный вес множественных пороков среди морфологических аномалий достигает 20 %. В последние годы частота различных врожденных пороков в популяции увеличивается, учитывая принятую Украиной Европейскую программу учета младенческой смертности: признается жизнеспособным плод с 22­й недели гестационного срока и достигший массы 500 граммов [2, 9, 11].

Более половины множественных пороков составляют аномалии развития центральной нервной и сердечно­сосудистой системы [1]. Вместе с тем немалый удельный вес из числа последних занимают малые аномалии развития сердца. Большинство врожденных мальформаций головного мозга, пороков сердца, аномалии мочевыделительной системы обычно формируются на 2–8­й неделе внутриутробного развития в результате нарушения процессов эмбриогенеза, что в последующем и проявляется сочетанной патологией этих органов и систем, не всегда «звучащих» клинически [4, 5, 12].

К МАРС принято относить анатомические изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, в норме не приводящие к грубым нарушениям функции сердечно­сосудистой системы [5, 8]. Однако при определенных условиях они могут обусловливать осложнения или усугублять течение многих заболеваний нервной системы у детей. Этиологической причиной малых аномалий развития сердца чаще всего является наследственно детерминированная соединительнотканная дисплазия, имеющая различные клинические проявления в зависимости от пенетрантности гена. Ряд малых аномалий могут иметь дизэмбриогенетический характер [6, 9]. Не исключается воздействие различных экологических факторов: физическое, химическое воздействие, нарушение микроэлементного гомеостаза и др. [1–3]. Вид порока зависит не столько от природы повреждающего фактора, сколько от возраста эмбриона.

Согласно современным представлениям об эмбриогенезе [1, 2, 5], на процессы формирования нервной и сердечно­сосудистой системы влияют следующие факторы: экзогенные токсины; генетические причины; эндогенные интоксикации у матери и внутриутробные инфекции [10, 12].

Перечисленные факторы, воздействуя на плод на ранних этапах развития, вызывают мутации генов, приводящие к нарушению миграции и расслоению нейронов при закладке структур мозга [1, 2, 12]. Эти же факторы сочетанно нарушают формирование структур сердца, вызывают диспластические изменения в его каркасе [7, 8, 12]. Происходит неполное, неправильное или несвоевременное закрытие перегородок между предсердиями и желудочками, дефектное образование клапанов, сохраняются отверстия, свойственные кровообращению плода [9–11]. Гемодинамика при этом в первые месяцы, а иногда и на первом, втором году жизни может не страдать [8].

Современная педиатрия с клинических позиций характеризуется углублением представлений о многих факторах и процессах, считавшихся ранее малозначимыми. Это в полной мере относится к открытому овальному окну (ООО). ООО — это внутриутробно сформированное клапанное (прикрытое заслонкой с левой стороны) сообщение между предсердиями, которое в эмбриональный период обеспечивает прохождение артериальной крови из правого предсердия в левое. У плода кровоток через широкое ООО обеспечивает кровоснабжение прежде всего плечеголовной области, что чрезвычайно важно для обеспечения нормального развития головного мозга. Отличие ООО от дефекта межпредсердной перегородки состоит в том, что при первом имеется, а при втором отсутствует клапан, прикрывающий отверстие со стороны левого предсердия [4, 9, 11, 12]. В нормальных условиях овальное окно обычно закрывается в период от 2 до 12 месяцев после рождения. Однако такой благоприятный вариант постнатального развития сердечно­сосудистой системы имеет место далеко не у всех детей. По данным разных авторов, ООО остается открытым у части детей и после года — до 27 %, причем у 6 % из них диаметр ООО составляет более 7 мм (в среднем его диаметр — 4,5 мм) [10–12]. Отмеченная высокая распространенность данной анатомической особенности определяет несомненную актуальность ее клинического значения. Подтверждением этого является тот факт, что сегодня одной из достаточно частых причин парадоксальной эмболии мозга, инсульта у подростков и лиц молодого возраста является ООО [5, 7], что особенно подчеркивалось на состоявшемся в Москве (декабрь 2008 года) І Международном конгрессе по кардионеврологии [3, 4]. ООО обнаружено у 30 % индивидуумов в возрасте от 15 до 50 лет, умерших по разным причинам, которые подвергались аутопсии [14]. Молодые пациенты с инсультом по сравнению с контрольной группой в 4 раза чаще имели ООО, хорошо диагностируемое при контрастной эхокардиографии даже без провоцируемых процедур [15].

Вместе с тем ряд авторов считают, что при ООО длительно не возникает выраженных расстройств гемодинамики, так как размеры его невелики, а клапан препятствует шунту крови слева направо [14]. Тем не менее помимо ситуаций, когда клапан овального окна надежно предотвращает шунтирование крови из левого предсердия в правое, возможны ситуации, при которых возникает несостоятельность клапана и ООО функционирует подобно дефекту межпредсердной перегородки [10, 16]. Причина такой патологической недостаточности клапана овального окна — растяжение межпредсердной перегородки при увеличении размеров предсердий вследствие объемной перегрузки, особенно в условиях высокого давления в правом предсердии, в частности при пробе Вальсальвы. Право­левое шунтирование происходит именно при постоянно повышенном давлении в правых камерах сердца [16]. В подобных случаях говорят о клапанно­неполноценном ООО [3–5]. Но особенно увеличивается вероятность мозговых катастроф, если ООО сочетается с аневризмой межпредсердной перегородки [17]. Вышеперечисленные патологические состояния иллюстрируют роль провоцирующих факторов при субклинически протекающей патологии сердца у детей и лиц молодого возраста. А в условиях, когда у ребенка имеется выраженный неврологический дефицит, автоматизм регуляции сердечной деятельности существенно нарушается, тем более когда сердце морфофункционально изменено [3, 7].

Выделены клинически значимые [12, 13] диагностические эхо­признаки ООО у детей от 6 месяцев до 16 лет в общей популяции: отсутствие эхо­сигнала в области овальной ямки межпредсердной перегородки (100 %), непостоянный сброс при цветном картировании (100 %), отношение Qp/Qs < 2/1 (100 %), расчетное давление в полости правого желудочка < 30 мм рт.ст. (89 %), зависимость сброса от фазы дыхания (62 %), расширение правого желудочка (11 %), увеличение интеграла линейной скорости на легочной артерии (7 %), четкая визуализация краев дефекта (92 %) [4–6].

При определенных условиях (кашель, громкий крик, плач со всхлипыванием, натуживание, ныряние, полет в самолете, развлечения в аквапарке, езда на американских горках) давление в правом предсердии увеличивается и возникает так называемый право­левый шунт, играющий важную роль в возникновении парадоксальной эмболии, развитии гипоксемии и кардиоэмболических поражений головного мозга [5, 6]. Вместе с тем в литературе по нейропедиатрии достаточно объективно обсуждаются и другие механизмы кардиальной патологии, в частности влияние аномалии развития мозга на работу сердца, его ритм, вплоть до его остановки [7]. Таким образом, параллельно с педиатрической кардионеврологией успешно развивается и другое направление — нейрокардиология [4, 10].

Цель исследования: изучение морфофункционального изменения сердца и его гемодинамики во взаимосвязи с выявленными врожденными микро­ и макроаномалиями мозга у детей, приводящими к неврологической органической патологии (включая церебральный паралич).

Материалы и методы исследования

Из 125 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет с задержкой психомоторного развития, поступивших в центр для реабилитации, отобрали 65 пациентов — 32 девочки и 33 мальчика — после тщательного клинико­инструментального обследования. Согласно первоначальным диагнозам врачей, направлявших детей на лечение в центр, основные причины психоневрологических расстройств у них распределялись следующим образом: детский церебральный паралич — у 17 чел., задержка стато­психомоторного развития — у 24 чел., последствия перинатального гипоксического повреждения головного мозга — у 27 чел. В процессе обследования стало очевидным, что в основу этих диагнозов первоначально был положен доминирующий в клинической картине симптом, который превалировал над другими. В качестве аргументов, подтверждающих диагноз, традиционно служили данные акушерского анамнеза (степень доношенности, течение беременности и родов), особенности неонатального периода (низкая масса тела, балльная оценка по Апгар, асфиксия в родах с последующей реанимацией) и характер постнатальных нарушений (двигательные расстройства, когнитивные нарушения, судорожный синдром). Клиническая картина у этих детей характеризовалась сочетанием всех вышеуказанных симптомов, а также изменениями зрения, слуха, сердечно­сосудистой системы и, нередко, изменениями со стороны мочевыделительной системы и желудочно­кишечного тракта.

Исследование основывалось на анализе медицинской документации, клиническом динамическом 3­летнем наблюдении за детьми, инструментальных обследованиях, заключениях МРТ головного мозга, нейросонографии, ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, ЭЭГ, ЭКГ, а также вирусологических обследованиях (группа герпесвирусов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр). Для проведения нейросонографии и эхокардиографии использовался аппарат LOGIQ 200 (США). Обследования проводились в стандартных плоскостях сканирования по общепринятым методикам, электронно­конвексным и микроконвексным мультичастотными датчиками 3,5–6,5 МГц.

Результаты исследования и их обсуждение

В течение 5 лет проведено 225 эхокардиографических и 230 электрокардиографических обследований у 125 детей с последствиями перинатального поражения головного мозга, с синдромом задержки психомоторного развития, синдромом церебрального паралича, церебральным параличом и угрожаемых по данному заболеванию. После проведения МРТ (аппарат фирмы Simens FLAIR и TOF) в сосудистом режиме у 65 детей (52 %) из 125 обследуемых были выявлены следующие аномалии развития мозга: микроцефалия — 14 чел.; вентрикулодилатация с гипоплазией мозга — 12 чел.; агенезия мозолистого тела — 9 чел.; фокальные корковые дисплазии — 7 чел.; полимикрогирия — 6 чел.; пахигирия — 4 чел.; гипоплазия мозжечка — 6 чел.; субэпендимальная гетеротопия — 4 чел. Кроме того, полимикрогирия у 4 детей сочеталась с синдромом Денди — Уоркера и в 2 случаях — с синдромом Арнольда — Киари.

У большинства детей с врожденными аномалиями головного мозга выявлялись внешние стигмы дизэмбриогенеза: диспластические изменения скелета, внутренних органов и сердечно­сосудистой системы, изменения формы черепа (брахицефалия с уплощенным затылком, долихоцефалия с нависающим затылком), изменения лицевого черепа — гипо­ и гипертелоризм, уплощение переносицы, изменения формы рта и ушных раковин, изменения формы и границ роста волос.

Вместе с тем у 65 детей с выявленными аномалиями головного мозга обнаружена патология со стороны сердечно­сосудистой системы. У 6 чел. (9,2 %) имели место врожденные пороки сердца (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный (боталлов) проток, стеноз устья аорты). У 59 детей (90,2 %) нами обнаружены малые структурные аномалии развития сердца и диспластическая кардиомиопатия. В структуре малых аномалий сердца у детей наиболее часто в исследовании выявляли открытое овальное окно — у 53 детей. При этом изолированно открытое овальное окно встречалось лишь у 9 детей (13,8 %), у остальных имело место сочетание ООО с другими МАРС. Среди сочетанных МАРС наиболее часто выявлялись сочетание открытого овального окна с пролапсом митрального клапана (ПМК)І ст. и с аномальными хордами левого желудочка — 30 детей (46 %). Сочетание пролапса митрального клапана І ст. и открытого овального окна встречалось у 7 детей (10,7 %). Сочетание открытого овального окна и пролапса АВ­клапанов отмечено у 4 детей (6,1 %). Открытое овальное окно в сочетании с другими МАРС, такими как аномалия хордального аппарата левого желудочка, пролапс трикуспидального клапана І ст., пролапс митрального клапана ІІ ст., аневризма межпредсердной перегородки, встретили у 3 детей (4,6 %). Аберрантные хорды левого желудочка в сочетании с пролапсом митрального клапана диагностировались у 6 детей (9,2 %), из них в большинстве наблюдений — с ПМК І ст. и только у 2 пациентов — в сочетании с ПМК ІІ ст.

На ЭКГ у 14 (21,5 %) детей отмечались синусовая аритмия, у 5 (7,5 %) больных — синусовая брадикардия, у 7 (10,7 %) детей — тахиаритмия. У 13 (20 %) детей зарегистрирована неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов ранней и поздней реполяризации желудочков в виде уплощения зубца Т в І–ІІ стандартных и ІV–VI грудных отведениях, двухфазного зубца T, инверсии зубца Т (I–II стандартные, IV–VI грудные отведения), смещение интервала ниже изоэлектрической линии.

Таким образом, у значительного числа обследуемых нами детей с врожденными аномалиями головного мозга последние сочетались с патологией сердечно­сосудистой системы. При этом у 90,2 % изменения были представлены малыми структурными аномалиями развития сердца. В группе малых структурных аномалий сердца обследуемых детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет особое место заняло открытое овальное окно — 81,5 % случаев, в то время как в общей популяции, по данным разных авторов, овальное окно остается открытым у детей после года в 20–27 % случаев [10, 13].

Из этого следует (учитывая достаточное клиническое значение ООО), что дети с врожденными аномалиями головного мозга, которые направляются на реабилитационное лечение без выраженных на первый взгляд гемодинамических нарушений, требуют целенаправленного изучения функционального и структурного состояния миокарда.

Таким образом, при углубленном обследовании после проведения МРТ 125 детям с органическими заболеваниями центральной нервной системы (ДЦП, перинатальное гипоксически­ишемическое поражение головного мозга с синдромом двигательных нарушений, задержкой статомоторного и психоречевого развития), направленным в центр для прохождения реабилитации, у 65 (52 %) из них были выявлены микро­ и макроаномалии развития головного мозга. У этих же 65 детей в 90,2 % случаев при проведении эхокардиографии обнаружили малые структурные аномалии развития сердца: ООО, аберрантые хорды, пролапс митрального и трикуспидального клапанов, у 6 чел. (9,8 %) имели место врожденные пороки сердца: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный (боталлов) проток, стеноз устья аорты, которые при определенных условиях могли осложнять течение основного заболевания у ребенка.

В связи с обнаруживаемой у детей сочетанной цереброкардиальной патологией в центре разработаны соответствующие инструкции и методические рекомендации для курации подобных детей.

1. Для детей с компенсированной гемодинамикой (ООО, ПМК, аберрантные хорды) разработана щадящая схема реабилитационных мероприятий с исключением интенсивных (по возрасту) нагрузок, ограничением занятий на вращающих тренажерах, водных процедур. Ограничения в использовании болевых процедур (инъекции, растяжки, корпоральная иглорефлексотерапия, гипсование и др.).

2. Используются специальные методики лечебной щадящей физкультуры, сегментарного и точечного массажа, приемы методики Войта, сухой бассейн.

 3. При коррекции иммунитета у этих детей (как часто болеющих респираторными инфекциями и болезнями верхних дыхательных путей) применяют неинвазивные методы: точечный массаж, обрабатывание иммунных точек раствором йода, фитоиммунокоррекцию.

4. Всем детям назначается синглетно­кислородная терапия на аппарате Valkion компании Poly­Valk (Швеция). Механизм действия основан на фотохимической сенсибилизации воздуха или воды с помощью галогеновой лампы с образованием вторичного синглетного кислорода, несущего дополнительный заряд энергии и усиливающего фосфорилическое дыхание митохондрий. Кроме того, патогенетический эффект Valkion­терапии включает: активацию клеточного метаболизма; снижение гипоксии тканей; нормализацию реологических свойств крови; восстановление слизистой бронхов; нормализацию функции внешнего дыхания; улучшение дренажной функции бронхов; положительные изменения динамики ЭКГ; снижение уровня молочной кислоты в мышцах. Используется следующая схема: 1­й день — 100 мл воды, 5 мин ингаляции, 2–3­й день — 150 мл воды, 9 мин ингаляции, 4­й и последующие дни — 200 мл воды, 14 мин ингаляции. Курс № 15, 3–4 курса в год.

5. Назначаются лекарственные препараты, влияющие на метаболические процессы и улучшающие микроциркуляцию в головном мозге, а также патогенетически значимые при развитии диспластической или метаболической кардиомиопатии: элькар и коэнзим Q10, АТФ­лонг, тиотриазолин (тримекал) по 10 мг 3 раза в сутки до 2 месяцев, 2–3 курса в год, цераксон по 2,0 мл 2 раза в сутки, семакс капли в нос.

Для динамического наблюдения на местах за этими больными для детских неврологов и педиатров разработаны рекомендации по наблюдению и ведению детей с органической патологией нервной системы, сочетанной с малыми структурными аномалиями сердца, с периодическим контролем ЭКГ, ЭхоКГ и консультацией кардиолога.

Детей, у которых выявлены нарушения сердечной гемодинамики, направляют на консультацию к детскому кардиохирургу в ИНВХ АМН Украины в г. Донецке.

Таким образом, диагностированные у детей органические заболевания мозга (церебральный паралич и перинатальные поражения центральной нервной системы), сочетанные с малыми структурными аномалиями сердца, в определенной степени отражают их внутриутробное происхождение, являются основой для установления этиологии этих заболеваний и диктуют необходимость тщательного отбора больных для реабилитации. Сама же реабилитация подобных детей требует внедрения новых технологий с учетом выявленной функционально­органической патологии сердца.