Международный неврологический журнал 6 (28) 2009

Уважаемые читатели!

В «Международном неврологическом журнале» № 4(26) 2009 г. на с. 152 мы опубликовали 20 спорных вопросов клинической и нейровизуализационной вертеброневрологии (по итогам 11-го заседания «Нейроклуба» в г. Донецке 29.05.2009 г.) и обратились к читателям с просьбой изложить свое видение данной проблемы. Мы благодарны всем, кто уже поделился с нами своими мыслями по затронутым темам. Остальных читателей просим присылать ответы на вопросы по электронной почте на адрес medredactor@ bk.ru (в теме письма обязательно указать «ответы на вопросы из МНЖ № 4»).

Мы решили публиковать ответы тех читателей, которые откликнулись на нашу просьбу. Мы приглашаем ознакомиться с ответами на вопросы и высказать свою точку зрения, ведь некоторые ответы тоже являются дискуссионными.                                               

Редакция

Ответы читателей на вопросы, опубликованные в «Международном неврологическом журнале» № 4(26) 2009 г.

Чмут Б.М. (г. Киев)

1. Напряжение мышц спины — это защитный механизм при боли. Исчезнет болевой синдром — исчезнет напряжение мышц спины. Мидокалм может применяться в комплексе с другими препаратами для снятия боли, в том числе и амбулаторно.

3. Основными клиническими показаниями для удаления грыжи диска являются:

а) выраженные боли, не купирующиеся с помощью лекарственных средств и других методов лечения (физиотерапевтические процедуры, блокады, массаж и т.д.);

б) наличие признаков компрессии спинного мозга, которые не устраняются нейрохирургическими методами лечения.

Данные МРТ могут служить только дополнительной информацией.

5. Положительный эффект антибиотиков при радикулярном синдроме, вероятнее всего, можно объяснить уменьшением ликворной гипертензии в области пораженного корешка в результате изменений, происходящих по закону осмоса, что приводит к улучшению кровоснабжения и метаболических процессов в корешке.

7. При наличии радикулярного синдрома и отсутствии признаков остеохондроза, равно как и грубых дегенеративных изменений в позвоночнике, мануальный терапевт не должен вмешиваться.

8. «Челночные» больные должны быть тщательно обследованы для уточнения причины боли. Возможно, потребуется помощь психотерапевта.

9. Миофасциальный синдром, скорее всего, обусловлен влиянием многих этиологических факторов. Не обязательно он имеет вертеброгенную природу.

11. Для уменьшения распространенности радикулитов и снижения показателя инвалидности необходимо комплексное обследование таких больных, включая изучение условий их труда, профессиональных вредностей, условий быта, выявление факторов риска заболевания. Государственная программа по данному вопросу должна предусматривать профориентацию с подбором специальности и широкую просветительскую работу.

12. Мануальный терапевт должен обладать достаточными знаниями в области неврологии. Этих специалистов нужно готовить из неврологов.

13. Если у пациента исчезла боль в спине после манипуляций, проведенных мануальным терапевтом, это не исключает необходимости тщательного обследования такого больного для установления причины болевого синдрома и определения дальнейшей тактики и объема лечения.

14. Метод вытяжения позвоночника будет применяться в комплексе лечения еще долго.

15. Я сторонник блокад и других обезболивающих методов лечения в остром периоде. Боль приводит к спазму сосудов, питающих нерв, к его ишемии, а ишемия, в свою очередь, обусловливает боль. Надо устранить этот порочный круг.

16. При оссификации позвоночных связок мануальная терапия, скорее всего, противопоказана.

18. Правильным будет термин «нейровертеброневрология», иначе нивелируется ведущая роль нервной системы в данной патологии.

19. Миофасциальный болевой синдром — это удел нейровертеброневрологии, как и другие болевые синдромы, обусловленные патологией со стороны позвоночника.

20. При выраженном болевом синдроме необходимо максимально использовать все методы лечения боли и только при их неэффективности прибегать к оперативному вмешательству.

Живило Л.М. (г. Херсон)

1. Напряжение мышц спины при боли — защитный саногенетический (иммобилизация пораженного участка, создание мышечного корсета) и патологический механизм (развивается ишемия, гипоксия, выброс медиаторов воспаления, активация болевых рецепторов). Патологический механизм нужно разрушить. Введение мидокалма оправдано — он оказывает миорелаксирующее действие, потенцирует эффекты НПВП.

2. Стеноз позвоночного канала чаще протекает бессимптомно. При присоединении других заболеваний могут развиваться компрессионные симптомы. Меньше нормы может быть сагиттальный размер канала, может быть укорочено расстояние между основаниями дужек позвонков.

При рентгенографии оценку позвоночного канала проводят по ширине интерпедункулярного расстояния и всех позвонков во фронтальной плоскости. В сагиттальной плоскости тени передних краев суставных отростков накладываются на тени тел позвонков.

3. Основными клиническими показаниями к хирургическому лечению грыжи диска являются следующие: клиника компрессии спинного мозга или корешков (радикулярный или миелопатический синдром), выраженный и эффективно не купирующийся болевой радикулярный синдром на протяжении 5 и более недель.

Только лишь на данные МРТ полагаться нельзя.

4. Критерии диагностики нестабильности в шейном и поясничном отделах позвоночника и анатомические (по данным рентгенографии — выявление подвывихов, спондилолистез), и «арифметические» (с помощью формул, специальных программ).

5. Положительную роль антибиотикотерапии при остром и затянувшемся радикулярном синдроме можно объяснить наличием асептического, неинфекционного воспаления, которое вызвано высвобождением провоспалительных медиаторов.

6. Дисцит может быть реальностью в условиях аваскуляризации в силу тесных анатомо-физиологических взаимоотношений позвоночника и нервно-сосудистых образований. Возможно, играют роль усыхание пульпозного ядра, трещины фиброзного кольца. Таким образом, инфекция может попадать гематогенным путем. Не исключено развитие асептического воспаления. Критериями дисцита будут признаки наличия инфекционного процесса (повышение температуры тела, болевой синдром, отечность в месте воспаления), радикулярный синдром.

7. К применению мануальной терапии в обоих случаях необходимо подходить очень осторожно, дифференцированно. При грубом дегенеративном поражении позвоночника мануальную терапию не проводят.

8. Разовая мануальная терапия не дает желаемого результата. Необходимы курс лечения и обучение пациента правильному двигательному стереотипу, методам ЛФК, постизометрической релаксации.

9. Миофасциальный болевой синдром связан с появлением тонического напряжения мышц, возникающего в ответ на болевые импульсы из различных источников (внутренние органы, позвоночник, его суставы, связочный аппарат). Первичная миофасциальная дисфункция наблюдается вне зависимости от вертеброгенной патологии. Вторичная миофасциальная дисфункция осложняет вертеброгенные боли.

10. При длительном миофасциальном болевом синдроме в мышцах происходят необратимые дистрофические процессы, фиброз, что ведет к образованию миогелоза, фибромиалгии.

11. Необходимо давать рекомендации по выработке правильного двигательного стереотипа, избеганию резких движений, переохлаждений, необходимости занятий физкультурой и спортом. При возникновении болевого синдрома в спине — своевременное обращение к специалисту, выполнение его рекомендаций. В государственную программу необходимо включать активную пропаганду здорового образа жизни в широком смысле — это будет способствовать снижению распространенности болей в спине и снижению инвалидизации.

12. Ввести специальность «мануальный терапевт» и обучать комплексно, давать знания по детской и взрослой неврологии, ортопедии, травматологии с учетом анатомо-физиологических особенностей различных возрастных групп.

13. Необходимо пройти полный курс лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое, ЛФК, ФТЛ), а в дальнейшем — выработка правильного двигательного стереотипа.

14. Вытяжение позвоночника может применяться у определенной категории пациентов по показаниям, тогда оно дает положительный эффект. Необходимо совершенствовать и развивать данную методику с учетом особенностей патологии, шире использовать водное вытяжение.

15. В остром периоде для купирования боли необходимы анальгетики, в ряде случаев — применение блокад.

16. Оссификация передней или задней позвоночных связок — это защитно-приспособительная реакция, разрушать ее нельзя, так как могут быть серьезные осложнения. В каждом конкретном случае нужны индивидуальный, дифференцированный подход, оценка пользы и риска.

17. Консультация нейрохирурга для определения тактики ведения больного и показаний к оперативному лечению.

18. Нейровертеброневрология будет продолжать развиваться и совершенствоваться, умножать опыт лечения, овладевать новыми методами.

19. Миофасциальный болевой синдром в будущем может быть и основой вертеброневрологии, так как распространенность данной патологии велика и становится с каждым годом все больше.

20. Применять методы консервативного лечения. Показания к нейрохирургическому лечению — неэффективность консервативных методов, нарастающий неврологический дефицит, клиника компрессии спинного мозга.

Субботин Ф.А. (г. Симферополь, АР Крым)

1. Напряжение мышц может быть саногенетическим механизмом при вертеброгенном синдроме и патогенетическим механизмом при первичном миофасциальном болевом синдроме.

Если напряжение мышц не является саногенетической реакцией на боль, а есть источник болевой импульсации, то его необходимо устранить. Если же напряжение мышц выполняет функцию миофиксации ПДС, то его устранение приведет к усилению болевого синдрома и утяжелению патологического процесса.

Таблетированная форма мидокалма обладает хорошей биоусвояемостью. Поэтому не вижу смысла в его парентеральном введении, тем более на амбулаторном приеме. Разница в 15–20 мин при наступлении эффекта крайне редко играет роль, а постинъекционные осложнения возможны. Смысл есть при введении мидокалма в режиме фармакопунктуры в триггерные точки, но это другая тема.

2. Все это прекрасно описано в соответствующих руководствах (например, у А.М. Орла). Вопрос слишком объемен.

3. Нарушение функции тазовых органов и конечностей, некупирующийся болевой синдром в течение 5–10 дней.

Данные МРТ являются вспомогательными. Лечим не снимок, а пациента.

4. Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений с ниже- и вышележащими ПДС при функциональных снимках.

5. Недиагностированным (или неучтенным в клинике) воспалительным процессом в заинтересованном метамере или регионе. Например, пиелонефрит, воспаление половых органов, особенно у женщин, и т.д.

6. Думаю, что нет. Если есть инфекционный процесс, то это ближе к остеомиелиту. В доступных мне источниках четких критериев дисцита не обнаружил.

7. В первом случае, как правило, имеем дело с МФБС, и роль мануальной терапии значительна.

Во втором случае роль мануальной терапии сугубо вспомогательная и заключается в борьбе с патологическим мышечно-тоническим синдромом.

8. Это право выбора пациента. Право и обязанность врача — объяснить вред подобного лечения. Но последнее слово за пациентом. Можно просто не выполнять «прокрутку», если совесть не позволяет.

Разовая мануальная терапия? Все зависит от клиники и показаний. Пациентам с МФБС, не желающим заниматься ЛФК, в принципе другой и не надо.

9. Факторов провоцирующих много, но базисный один — нарушение локальной микроциркуляции. Разумеется, далеко не всегда МФБС является вертеброгенным. Очень часто он является самостоятельной нозологической формой (примеров тому масса).

10. В нарушении локальной микроциркуляции и архитектоники мышц. Только в случае с МФБС это обратимое нарушение архитектоники мышц и микроциркуляции, а в случае с фибромиалгией — нет.

11. Адекватные занятия физкультурой начиная с детского сада. Производственную гимнастику. Реальную охрану труда на производстве. Санпросветработу начиная со школьного возраста. Профессиональную подготовку рабочих специальностей. Возрождение значения физкультуры и здорового образа жизни в обществе. И, разумеется, медицинский контроль за всем вышесказанным.

12. На мой взгляд, оптимальнее всего ввести специальность «мануальный терапевт» через интернатуру, дабы формировать мышление и навыки, не «испорченные» той или иной специальностью, полученной до того.

13. Стандарт: соблюдать режим труда и отдыха, обязательно ЛФК, санаторно-курортное лечение по показаниям. Профосмотр один раз в год. Если необходимо, то чаще.

14. Насколько мне известно, данный метод сегодня в мировой медицине не используется в связи с доказанной неэффективностью при вертеброгенных заболеваниях. Как только примкнем к мировой медицине, вероятно, и у нас перестанут использовать.

15. Да. Но блокады нужно проводить только при стационарном лечении.

16. Мягкие нейромышечные техники по показаниям.

17. В соответствии с клинической картиной, учитывая наличие гемангиомы. Разумеется, манипуляции на заинтересованном ПДС исключены. Однако если гемангиома расположена в незаинтересованном отделе позвоночника, то ограничений нет.

18. Не более чем игра слов. Хотя можно предположить в первом термине примат ортопедического подхода, а во втором — неврологического.

19. МФБС — один из синдромов и не более того.

20. Традиционно применить все методы консервативного лечения, а затем (при их неэффективности) оперировать больного; при нарушении функции тазовых органов и конечностей, а также при некупирующемся болевом синдроме в течение 5–10 дней. Однако при клинике острого выпадения функций — операция по экстренным показаниям.     

Коллеги! Вы ознакомились с мнением трех неврологов, и уже в ответах есть моменты для дискуссии. Например, согласны ли вы с мнением Фиделя Александровича Субботина по пунктам 6, 9, 10, 18 (!), 19?

Еще раз хочу выразить признательность коллегам Б.М. Чмут, Л.М. Живило, Ф.А. Субботину за толковые ответы. Кстати, по новому Приказу № 484 от 07.07.09 об изменениях к положению о проведении экзаменов на предаттестационных циклах, данные авторы заработали в свою «копилку» по 5 баллов.

Главный редактор Станислав ЕВТУШЕНКО