Международный неврологический журнал 8 (30) 2009

На сьогодні поряд із своєчасною та вірогідною діагностикою цереброваскулярних захворювань не меншою проблемою залишається правильний вибір ефективного лікування, що може бути запорукою запобігання тяжких ускладнень, які призводять до інвалідизації, а нерідко й до смерті. Аналіз літературних джерел показав, що натепер медикаментозна терапія є пріоритетною в ангіоневрології. З огляду на складність патогенетичних механізмів цереброваскулярної патології у процесі лікування необхідно добиватися нормалізації системного та мозкового кровообігу, скоректувати порушення різноманітних видів обміну речовин мозкової тканини, а також стан гемореології та гемокоагуляції. Але в цей же час важливим залишається мінімізація медикаментозної та немедикаментозної терапії, що має не тільки медичне, але й соціально­економічне значення.

Отже, в лікуванні цереброваскулярних захворювань використовуються і методи рефлексотерапії, зокрема акупунктура (АП) та лазеропунктура (ЛП). Активний розвиток східної традиційної медицини з використанням можливостей сучасної медицини та діагностики сприяли появі сучасної рефлексотерапії. Перевага рефлексотерапії над традиційною медикаментозною вагома: відсутність алергічних проявів, побічної дії, можливості передозування тощо.

За літературними даними, а також за результатами деяких наших робіт, виявлено позитивний вплив методів рефлексотерапії на перебіг цереброваскулярної патології та доцільність їх використання в комплексній терапії цієї патології [3, 4, 6–8, 12]. Всебічно вивчений вплив АП на перебіг артеріальної гіпертензії (АГ) як одного з основних етіологічних факторів  цереброваскулярних захворювань. Виявлено регулюючий вплив голкорефлексотерапії (ГРТ) на судинний тонус [1]. Завдяки проведеним дослідженням, а також нашим спостереженням доведено, що АП сприяє нормалізації фібринолітичної активності крові, імунобіологічних показників, може справляти стимулюючий, регулюючий та нормалізуючий вплив на загальну та системну реактивність організму, підвищувати його захисні сили, активізуючи функцію системи макрофагів, мієлоїдної та гіпофізарно­надниркової системи, сприяючи рівновазі та рухливості основних нервових процесів, усуненню вегетативних, вегетовісцеральних та вегетосудинних порушень [1, 3, 7].

Одною з фундаментальних основ ГРТ є підтримка гомеостазу, здатність регулювання гіпо­ і гіперфункції [5–7]. У цей же час АП швидко нормалізує психоемоційну сферу, створюючи більші можливості для реабілітації без побічної дії. За нашими даними, АП впливає на перекисне окислення і цим сприяє підсиленню ефекту стабілізації клітинних мембран [1]. При вивченні церебральної гемодинаміки під впливом АП за допомогою РЕГ та УЗДГ у хворих із цереброваскулярною недостатністю спостерігаються вірогідні зміни, що проявляються у вигляді зменшення судинного опору, поліпшення венозного відтоку та мозкового кровотоку [7, 14, 21].

Останнім часом з’явилося багато праць, присвячених вивченню дії ГРТ на вегетативну регуляцію серцево­судинної системи. Зокрема, наші дослідження показали істотне збільшення адаптаційних можливостей та резервів системи кровообігу, значне зниження компоненти VLF, тобто зменшення симпатичної активності, збільшення компоненти LF, що свідчить про підсилення барорефлекторних впливів, збільшення компоненти HF, тобто підвищення вагусних впливів на варіабельність ритму серця (ВРС) під впливом ГРТ [1, 10, 14].

Наші зарубіжні колеги у вивченні впливу ГРТ пішли дещо далі, зокрема, це стосується об’єктивізації оцінки впливу. Так J.L. Fang et al. (2004) було проведено дослідження із використанням новітніх діагностичних методик, що полягало у вивченні ефективності дії голкою на точки акупунктури (ТА) F(ХІІ)3 і VB(ХІ)40 порівняно з плацебо. Результати засвідчили активацію діяльності лобних часток, правої сторони таламуса й лівої — мозочка, характерним було підсилення ефекту від постійної стимуляції голки шляхом її «підкручування». Зазначених змін не було виявлено в групі плацебо.

На нашій кафедрі було проведене дослідження [1], що полягало у визначенні ефективності впливу на різні ТА, які використовують при АГ, шляхом вимірювання артеріального тиску (АТ) й частоти серцевих скорочень (ЧСС) у спокої до проведення ГРТ та через кожні 5 хвилин впливу й після закінчення сеансу. Виявилося, що ГРТ впливає на АТ і ЧСС у хворих з АГ по­різному: від значної дії до відсутності ефекту. Розташувавши середні показники АТ і ЧСС в порядку зниження, ми визначили, що максимальний гіпотензивний ефект та ефект зменшення ЧСС досягається завдяки впливу на ТА Е(ІІІ)9. Вколювання ТА GI(ІІ)4 практично не впливає на АТ і ЧСС, а дія на точки VВ(ХІ)20, V(VII)10 не впливає суттєво на ЧСС при значному гіпотензивному ефекті. Вплив на ТА Е(ІІІ)9, Е(ІII)36, ТR(Х)5, МС(ІХ)6, GІ(II)11 вірогідно знижує ЧСС і справляє гіпотензивний ефект.

Ми спробували простежити зв’язок між змінами показників гемодинаміки і змінами вегетативного тонусу під впливом ГРТ. Досліджувані нами ТА можна умовно поділити на дві групи. До першої віднесли точки VВ(ХІ)20, V(VII)10, GІ(ІІ)4, вплив на які підвищує представленість VLF­спектра, і знижує HF, що, на перший погляд, небажано для хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ). До другої групи віднесені ТА Е(ІІІ)9, Е(ІІІ)36, GI(II)11, ТR(Х)5 і МС(IХ)6, голковколювання в які спричиняло значне зниження АТ, ЧСС, що супроводжувалося бажаним для хворих з АГ зниженням активності симпатичної ланки вегетативної нервової системи й напруження регуляторних механізмів та підвищенням активності парасимпатичної ланки й барорефлексу. Щоб зрозуміти причину невідповідності змін показників гемодинаміки й вегетативного тонусу при голковколюванні в ТА першої групи були проаналізовані середні профілі вегетативного тонусу до й після впливу. Виявилося, що до досліджуваної групи переважно потрапили хворі на ГХ із парасимпатикотонією. Останніх у досліджуваній групі був 21 %, і більшості з них за довільним вибором голковколювання проводилася саме в ТА VВ(ХІ)20,V(VІІ)10, GI(II)4. Завдяки аналізу вихідних спектрів і спектрів після ГРТ стає зрозумілим, що абсолютне збільшення VLF і зменшення HF є лише відносно небажаним тому, що це призводило до досягнення ейтонії чи до наближення до неї. В усіх інших дослідженнях (вплив на ТА ТR(Х)5, Е(ІІІ)9, Е(ІІІ)36, МС(ІХ)6, GI(II)11) в переважній більшості випадків зафіксовано досягнення гармонічного балансу — ейтонії при симпатикотонії в початковому стані [1].

Таким чином, ми виявили гармонізуючу дію ГРТ на вегетативний тонуc, показавши корекцію найбільш зміненої ланки вегетативної нервової системи. Проте вплив на вегетативний тонус вколювання різних ТА має певну специфіку, що необхідно враховувати при диференційованому призначенні ГРТ.

Викликає безсумнівний інтерес аналіз зміни хвильової структури серцевого ритму протягом сеансу голковколювання. Розглянемо це на прикладі точки Е(ІІІ)9. Протягом перших п’яти хвилин впливу тонус симпатичної ланки вегетативної нервової системи при вихідній симпатикотонії ще більше збільшується. Однак до десятої хвилини дослідження показники відновлюються до вихідних, а до двадцятої хвилини досягається стан ейтонії [1]. Показники АТ і ЧСС змінюються також поетапно. Усе це підтверджує постулати традиційної китайської медицини та ГРТ про залежність ефекту від часу й методу впливу. Отже, у хворих із гіпертонічною дисциркуляторною енцефалопатією (ГДЕ) виникає необхідність гальмівного впливу (20–30 хвилин), зокрема при симпатикотонії.

Аналогічні дані на вищеописану залежність змін вегетативного тонусу від часу сеансу й методу впливу отримані також і при дослідженні інших точок. Після перших сеансів ГРТ спостерігалася тенденція до нормалізації вегетативного тонусу, а наприкінці курсу — стабільне зменшення симпатичної активності й посилення барорефлекторних впливів. Після курсу ГРТ вірогідно знижувалися АТ та ЧСС, при чому їх динаміка корелювала з досягненням вегетативного балансу.

На сьогодні існує достатня кількість робіт, присвячених вивченню впливу лазеротерапії на цереброваскулярну патологію. Перевага ЛП порівняно з ГРТ є вагомою: атравматичність, стерильність, скорочення часу на проведення процедури, використання в осіб із низьким порогом больової чутливості. Але недостатнє висвітлення механізмів дії лазера робить ЛП емпіричним методом, породжує деякий скепсис у її лікувальних можливостях, перешкоджає широкому впровадженню у практику.

В основі механізму дії лазерного випромінювання на організм лежать фотохімічні зміни біомолекул, що впливають частково на біофізичні властивості тканин і біохімічні процеси, які відбуваються в них [2, 3, 9, 16]. Тобто низькоінтенсивне лазерне випромінювання (НІЛВ) діє на рівні клітинних мембран, впливає на перебіг окислювально­відновних процесів [12, 13]. Під впливом ЛП в організмі виникають нервово­рефлекторні та нейрогуморальні реакції, активується симпатоадреналова та імунна системи, збільшується концентрація адаптивних гормонів [17]. Лазерне випромінювання покращує тонус і еластичність судин артеріального русла, збільшує рівень кровонаповнення мозкових і периферичних судин, сприяє регресуванню різноманітних вегетосудинних дисфункцій, покращує швидкість проведення моторного імпульсу по периферичних нервах [2, 5, 11]. НІЛВ справляє судинорозширюючий, стимулюючий, знеболюючий, протизапальний ефекти, покращує обмін речовин, біоенергетичні можливості на молекулярному рівні, внаслідок чого оптимізуються регуляторні процеси.

Слід відмітити позитивний вплив лазеротерапії на мікроциркуляцію. Порушення мікроциркуляції як важлива патогенетична ланка включається в цілий ряд типових патологічних станів, зокрема при ГДЕ. Показано, що під впливом НІЛВ відбуваються безпосередня активація гемомікроциркуляції за рахунок збільшення локального тканинного кровотоку, і більш пролонгований процес, пов’язаний із новоутворенням капілярів [3]. Під впливом інфрачервоного лазерного випромінювання нормалізується тонус мікросудин, покращується капілярний кровотік, зменшуються застійні явища в посткапілярній ланці, значно знижується внутрішньосудинна агрегація, збільшується діаметр мікросудин, наростає щільність функціонуючих капілярів. Ці дані отримані нами за допомогою таких методик, як телевізійна біомікроскопія капілярів нігтьового ложа, лазер­доплерівська флоуметрія та телевізійна біомікроскопія судин бульбарної кон’юнктиви [7, 11]. Отже, результати експериментальних досліджень підтверджують наявність резонансних частот для різних типів клітин, тканин, що є причиною диференційованого підходу до вибору методики лазеротерапії [15]. Реакція організму на лазерний вплив інтегральна і включає зміни на рівні клітин, тканин та органів. Дійсно, під дією лазерного випромінювання відбуваються зміни, які реалізуються на всіх рівнях організації живої матерії:

— на субклітинному рівні: виникнення збуджених станів молекули, утворення вільних радикалів, стереохімічна перебудова молекул;

— на клітинному рівні: збільшення швидкості синтезу білка, РНК, ДНК, активності окислювально­відновних процесів; зміна мембранного потенціалу, нормалізація проліферативної активності тощо;

— на тканинному рівні: зміна морфофункціональної активності, мікроциркуляції;

— на органному рівні: нормалізація функції органа;

— на системному рівні: комплексні адаптаційні зміни.

На рівні організму спостерігаються в тому числі:

— імунорегуляція [18, 21];

— покращення мікроциркуляції та термодинаміки [12];

— протизапальний та протинабряковий ефекти;

— анальгетичний ефект завдяки редукції запалення та стимуляції виділення ендогенних опіатів [19, 20], нейронної блокади трансмісії болю до головного мозку;

— прискорення процесу відновлення провідності нервової клітини;

— стимуляція тригерних та акупунктурних точок.

Усе це обумовлює комплексну дію ЛП.

Дослідження впливу лазеротерапії на перебіг ГХ досить численні і глибоко висвітлюють динаміку показників центрального кровотоку при даній патології [5, 8]. Зокрема, при ГХ ЛП позитивно впливає на гемодинаміку завдяки зниженню судинного тонусу, а також шляхом нормалізації міокардіальної функції серця, зменшує в крові рівень альдостерону незалежно від типу гемодинаміки. При ГХ в основі гемодинамічного ефекту ЛП лежить феномен вибіркового зниження підвищеного периферичного опору — ефект периферичної вазодилатації, тобто ЛП ефективна при гіперкінетичній циркуляції [8]. У свою чергу, інші автори рекомендують використовувати лазеротерапію при гіпокінетичному типі кровообігу [12]. Також з’явилися дані, які свідчать, що застосування НІЛВ у режимі постійно мінливої частоти (від 10 до 1500 Гц) у хворих із ГХ незалежно від вихідного типу гемоциркуляції викликає більш виражений гіпотензивний ефект порівняно з фіксованими частотними параметрами (1500 Гц), при застосуванні яких гіпотензивний ефект відзначається лише при вихідному гіперкінетичному типі. В основі гіпотензивного ефекту лазеротерапії в режимі постійно мінливої частоти лежить більш виражене зниження активності пресорних гуморальних систем регуляції у вигляді зменшення рівнів кортизолу, ренін­ангіотензину й альдостерону в плазмі крові порівняно з лазерним випромінюванням у режимі фіксованої частоти. Проведене дослідження показало виражену корекцію вегетативної дисфункції та психоемоційних порушень, відновлення до значень фізіологічної норми показників кардіоінтервалографії й медико­психологічного тестування.

З огляду на нормалізацію показників серцево­судинної системи (ССС), ці зміни можна розцінювати як підвищення функціонального резерву ССС і здатності систем регуляції адаптуватися до навантажень. Лазерна терапія дозволяє відновити системну рівновагу безболісно та неінвазивно.

При вивченні впливу лазеротерапії на кровообіг мозку в хворих із ГХ, поєднаної з цереброваскулярною недостатністю, спостерігається його покращення [8, 12]. Тому автори рекомендують використовувати лазеротерапію в комплексному лікуванні ГХ І–ІІ стадії, поєднаної з цереброваскулярною патологією. Дослідженнями встановлено сприятливий, статистично вірогідний вплив лазерного випромінювання на регресування неврологічних порушень і клінічних проявів дисциркуляторної енцефалопатії, функціональний стан мозкового кровообігу, біоелектричної активності головного мозку (ГМ) за даними ЕЕГ і РЕГ [5, 18].

Так, за нашими даними [14], у хворих із ГДЕ І–ІІ ст. під впливом комплексного лікування відмічено виражений регулюючий вплив на церебральну гемодинаміку як в артеріальній ланці (зменшення ангіоспазму), так і у венозній, а також спостерігалося зменшення ступеня міжпівкульної асиметрії мозкового кровотоку. Причому в пацієнтів, які отримували поряд із традиційним лікуванням тільки ЛП, нормалізуються показники, що характеризують тонус судин, переважно в судинах інтракраніального відділу каротидного і вертебробазилярного басейнах. А при поєднанні вищезгаданої терапії з ГРТ, ще й нормалізуються показники, що характеризують стан кровотоку в великих екстракраніальних судинах.

У літературі небагато даних щодо впливу методів рефлексотерапії на біоелектричну активність ГМ [22]. Аналіз проведеного нами лікування вищезгаданих пацієнтів показав позитивні результати динамічного дослідження функціональної активності ГМ. Комплексна терапія мала регулюючий вплив на функціональні структури ГМ, що генерують ­ритм, і деякий активуючий вплив на рівень біоелектричної активності кори ГМ у лівій півкулі. Однак вірогідних відмінностей результатів спектрально­частотного аналізу ЕЕГ між групами, що отримували сеанси ЛП чи АП, ми не виявили.

При аналізі ВРС показник симпатовагальної рівноваги також зменшився, що пов’язано зі зниженням спектра низькочастотних коливань, які характеризують симпатичну активність, та підвищенням високочастотного спектра. Для пацієнтів, які отримували тільки медикаментозну терапію, було характерне зниження тільки низькочастотного спектра (LF), а на фоні застосування методів рефлексотерапії спостерігалося підвищення високочастотного компонента (HF), тобто нормалізація балансу вегетативної нервової системи.

Звичайно, успіх передових методів лікування залежить від виваженого проекту клінічних досліджень, які можуть висвітлити не лише нові патофізіологічні грані, але й чітко визначити фундаментальні принципи дії тих чи інших методів терапії на людський організм. На сьогодні не вистачає науково обгрунтованих рекомендацій щодо вибору режиму впливу в галузі популярних терапевтичних методик, зокрема лазеротерапії — пріоритетного методу лікування, оскільки характеризується мінімальним потенційним ризиком та впливає на імунозапальні процеси, які відіграють значну роль у розвитку цереброваскулярної патології.

З метою відновлення бажаного домінування даних коливальних процесів нами було застосовано лазеротерапію з довжиною випромінюваних хвиль 890 нм в імпульсно­безперервному режимі з вихідною потужністю 4–5 мВт. Позитивний вплив лазеротерапії обумовлений задіянням імунної системи, регуляцією активності супероксиддисмутази, утворенням АТФ, вивільненням речовин­трансмітерів та ін. Також це безпечний метод лікування (клас А за FDA) за принципом частотного резонансу у біологічних системах дозволяє стимулювати їх функціональну активність у заданих частотах.

Нами запроваджена методика лазеротерапії [10], згідно з якою частоти опромінення грунтуються на двох основ­них діапазонах коливальних процесів головного мозку та серця — високо­ та низькочастотних, що характерно для здорових осіб (у бадьорому стані) середнього та молодого віку. Так, b­ритм ГМ і HF­спектр ритму серця знаходяться відповідно у діапазонах відносно високих частот — 14–40 Гц та 0,15–0,4 Гц, що дає підстави визначити проміжну частоту опромінення 30 Гц для ЛП. У свою чергу, a­ритм і LF­спектр знаходяться відповідно в діапазонах відносно низьких частот — 8–13 та 0,04–0,15 Гц, а тому можна визначити проміжну частоту опромінення в 10 Гц. Зважаючи на існування також дуже низьких коливальних процесів (наприклад VLF­спектр ритму серця в межах 0,03–0,04 Гц), ми також обрали додатковий третій діапазон, що для опромінення лазером становив 1 Гц.

Таким чином, упроваджена методика імпульсно­безперервного режиму лазеротерапії [10], при якій використовувалися основні частоти опромінення — 1, 10 та 30 Гц, а зони застосування виходять із місць розташування морфофункціональних структур вегетативної нервової системи та домінуючих ділянок основних ритмів головного мозку. Зауважимо, що в цих зонах знаходяться ТА, які дозволяють чіткіше визначити, а значить обмежити, сферу застосування НІЛВ: 1) лобні ділянки (тут же ТА T(ХІІІ)24 і VB(ХІ) 14); 2) потилична зона (вазомоторний центр, ТА VB(ХІ)25 і V(VII)10); 3) зони C7–Th1 хребців (проекції циліоспінального центру (ТА Т(XIII)14) — симпатичної структури, що має синаптичні зв’язки з ретикулярною формацією й нейронами таламуса); 4) надключична ділянка (проекція біфуркації сонної артерії — місця розташування барорецепторів, ТА Е(III)11); 5) другий міжреберний простір зліва біля краю грудини (проекція синоатріального вузла (J(XIV)20, R(VIII)25), який іннервується n.vagus dexter, що справляє негативний хронотропний вплив); 6) проекція сонячного сплетіння, надниркових залоз та жовчного міхура (точки J(XIV)15, 16, VB(XI)24, 25) — ренін­ангіотензинова і гепатобіліарна системи, що визначає нейрогуморальний фон.

З огляду на це другу та третю зони опромінювали з частотою 10 Гц — відновлення домінування a­ритму та стимуляція циліоспінального центру. Перша, четверта та п’ята зони опромінювалися з частотою 40 Гц з метою усунення патологічної повільної q­ і d­активності, відновлення b­ритму — нормалізація функціональної активності головного мозку; для відновлення барорефлекторної чутливості та нормалізації ритму серця. Шоста зона опромінювалася 1 Гц — корегування нейрогуморального фону.

Показано, що після застосовування даної методики лазеротерапії в пацієнтів краще (у 2,6 раза порівняно з хворими, які не отримували НІЛВ) відновлюється приріст LF/HF (різниця значень у горизонтальному положенні та вертикальному). Гемодинамічний аналіз активної ортостатичної проби також дозволив стверджувати, що використання лазеротерапії викликає більш виражені позитивні зміни, зокрема з боку таких показників, як ЧСС, систолічного АТ (у 1,8 раза), діастолічного АТ (у 2,2 раза) (р < 0,001).

У пацієнтів із ГДЕ відмічалося зменшення представленості патологічних ритмів (q і d, %) поряд із наростанням презентації a­ритму й тенденцією згасання (нормалізації) амплітуди b­ритму безпосередньо після проведеного лікування. Зокрема, частка повільних хвиль d­діапазонів при фоновому записі ЕЕГ досліджуваних хворих зменшилася на 19 %, q­діапазонів — на 69 % (р < 0,05). Причому терапевтична ефективність суттєво не відрізнялася при різних методиках лікування. Поряд із цим спостерігалися також інші вагомі позитивні зміни, що залежали від виду терапії: зменшення міжпівкульної асиметрії за домінуючою амплітудою a­ритму (%) та частоти її виявлення у хворих, тенденція до відновлення домінування нормальних ритмів у фізіологічно їм притаманних ділянках головного мозку, покращення реакції a­ритму. Зокрема, лазеротерапія в поєднанні з медикаментозним лікуванням ефективніше впливала як на зменшення частоти виявлення міжпівкульної асиметрії a­ритму у хворих із ГДЕ — приблизно в 1,6 раза. Слід відмітити, що НІЛВ також сприяло адекватнішому впливу на активність реакції a­ритму — нормалізацію реакції згасання a­ритму від фонових значень при розплющенні та реакцію відновлення при заплющенні очей, ніж тільки медикаментозна терапія хворих. Лазеротерапія в поєднанні з медикаментозним лікуванням значно краще впливала на відновлення домінування нормальних ритмів у фізіологічно їм притаманних ділянках головного мозку: a­ритму — в 1,3 раза, b­ритму — в 1,5 раза. При цьому терапія як медикаментозна, так і в поєднанні з ЛП сприяла інтенсивнішому відновлення b­активності порівняно з  a­ритмом.

Таким чином, використання низькоінтенсивного лазера й акупунктури досить ефективне при цереброваскулярній патології, оскільки дозволяє не лише мінімізувати фармакологічний вплив на організм, але й адекватно скорегувати запущений патологічний каскад вегетативних порушень.