Международный неврологический журнал 8 (30) 2009

Цереброваскулярна патологія є значною медико­соціальною проблемою у зв’язку з її поширеністю, що має тенденцію до зростання. Гострі порушення мозкового кровообігу — одна з головних причин захворюваності та смертності в усьому світі. Церебральний ішемічний інсульт (ЦІІ) разом з ішемічною хворобою серця та онкологічними захворюваннями займає провідне місце серед причин захворюваності, смертності та інвалідизації населення України [6].

Останнім часом велика увага в патогенезі ішемічного інсульту приділяється патобіохімічним змінам, які відіграють провідну роль у процесах раннього та відстроченого ушкодження мозкової тканини [3]. Дані клініко­експериментальних досліджень свідчать про те, що такі порушення супроводжуються змінами гормонального гомеостазу. В умовах гострого стресу у відповідь на ушкодження головного мозку виникає реакція імунонейроендокринної системи [7], в основі якої лежить активація гіпоталамо­гіпофізарно­наднирникової та симпатоадреналової осей [8]. Із сучасних позицій активацію стрес­реалізуючої імунонейроендокринної системи пов’язують із дією прозапальних цитокінів — інтерлейкіну­1­бета (ІЛ­1b) та фактора некрозу пухлини альфа (ФНП­), що діють безпосередньо на нейросекреторні клітини гіпоталамуса, стимулюючи синтез та вивільнення кортиколіберину, а потім адренокортикотропного гормона (АКТГ) і тим самим спричиняють активацію гіпоталамо­гіпофізарно­наднирникової осі [2, 13]. Результатом активації цієї осі є підвищення рівня кортикостероїдів, насамперед кортизолу. Кортиколіберин та АКТГ стимулюють також симпатоадреналову активність. Кортикостероїди спричиняють пригнічення протиапоптозного фактора bcl­2 [11, 14], а катехоламіни викликають у клітинних мембранах стан «гіпервідновленості» та сприяють генерації великої кількості вільних радикалів [12], що призводить до додаткових клітинних втрат.

Стрес­реакція, що первинно є адаптаційною, незабаром починає брати участь у механізмах патологічного процесу; надмірні гормональні зміни викликають комплекс циркуляторних та метаболічних порушень [9], замикаючи патобіохімічні кола гострої судинної мозкової недостатності. Отже, первинно компенсаторний акт стає «хворобою адаптації» [4].

Мета дослідження — вивчення стрес­реалізуючої реакції імунонейроендокринної системи в гострому періоді церебрального ішемічного інсульту шляхом визначення рівнів тригерних прозапальних цитокінів та кортизолу.

Матеріали і методи

Під клінічним спостереженням перебувало 64 хворі на каротидний ішемічний інсульт віком 40–70 років (середній вік — 59,80 ± 0,68 року), які лікувались у неврологічному відділенні для хворих із порушеннями мозкового кровообігу Сумської міської клінічної лікарні № 4. В обстеження було включено лише хворих, які надійшли до стаціонару в перші 24 години від початку захворювання. У дослідження не було включено хворих із повторними інсультами, порушенням свідомості глибше сопору та патологією ендокринної системи. Тяжкість стану хворих та ступінь неврологічного дефіциту було оцінено за шкалою NIHSS у 1­шу та 10­ту добу інсульту. Пацієнти отримували стандартну базисну та диференційовану терапію ішемічного інсульту. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб, які відповідали за статтю та віком пацієнтам основної групи. Уміст ІЛ­1b та ФНП­a визначали в плазмі крові в 1­шу та 10­ту добу ішемічного інсульту методом імуноферментного аналізу за допомогою стандартних наборів виробництва ТОВ «Укрмедсервіс» (Україна). Рівень кортизолу визначали в плазмі крові також у 1­шу та 10­ту добу ішемічного інсульту методом імуноферментного аналізу за допомогою стандарт­них наборів виробництва DRG (США).

Статистичну обробку отриманих результатів було виконано за допомогою пакету статистичного аналізу Statistica 8. Було визначено середнє значення (M), стандартна помилка (m), проведено кореляційний аналіз. Порівняння виборок здійснено із застосуванням критерію Стьюдента (t) та коефіцієнта кореляції (r).

Результати й обговорення

Оцінюючи сумарний клінічний бал за шкалою NIHSS, можна відмітити його вірогідне зниження в пацієнтів на 10­ту добу інсульту (9,89 ± 0,62) порівняно з першим днем (14,86 ± 0,72).

При дослідженні системи тригерних прозапальних цитокінів було виявлено вірогідне підвищення рівнів ІЛ­1b в 1­шу (127,48 ± 3,13 пг/мл) та 10­ту добу (114,83 ± 3,56 пг/мл) інсульту порівняно з контролем (19,13 ± 3,49 пг/мл). При оцінці динаміки рівня цього цитокіну впродовж перших 10 діб ЦІІ було відмічено вірогідне зниження рівнів ІЛ­1b на 10­ту добу порівняно з першим днем (табл. 1). Рівні ФНП­a також виявилися вірогідно підвищеними як у 1­шу добу (15,44 ± 0,41 пг/мл), так і на 10­ту добу (14,26 ± 0,40 пг/мл) захворювання порівняно з контролем (4,02 ± 0,39 пг/мл). Вивчення динаміки рівня цього цитокіну виявило його вірогідне зниження на 10­ту добу захворювання порівняно з першим днем інсульту (табл. 1). Такі зміни вмісту цитокінів у плазмі крові хворих на ЦІІ підтверджують їх пускову роль у реалізації гострофазової нейроендокринної відповіді.

При дослідженні функції гіпоталамо­гіпофізарно­наднирникової осі на прикладі головного ефекторного гормона кортизолу було виявлено вірогідне підвищення його рівнів у пацієнтів у день надходження до стаціонару (817,86 ± 11,25 нг/мл) та на 10­й день інсульту (625,98 ± 15,04 нг/мл) порівняно з контролем (70,89 ± 3,73 нг/мл). Оцінюючи динаміку рівня кортизолу впродовж перших 10 днів інсульту, можна відмітити вірогідне зниження його вмісту в плазмі крові на 10­ту добу  порівняно з вихідними рівнями (табл. 1).

Кореляційний аналіз взаємозв’язків у цитокіново­гормональній системі при ішемічному інсульті виявив певні особливості. Було відмічено позитивний кореляційний зв’язок рівнів ІЛ­1b та ФНП­a у плазмі крові (r = +0,45; p < 0,05) у хворих, що підтверджує однонаправлену тригерну роль цих цитокінів у стрес­відповіді. Виявлено позитивний кореляційний зв’язок рівнів ІЛ­1b та кортизолу (r = +0,36; p < 0,05), який підтверджує стимулюючу дію тригера стрес­відповіді ІЛ­1b на систему «гіпоталамус — гіпофіз — наднирники».

Крім того, виявлені позитивні кореляційні зв’язки між тяжкістю стану пацієнтів і ступенем неврологічного дефіциту, оціненими за шкалою NIHSS, та рівнями ІЛ­1b (r = +0,51; p < 0,05), ФНП­a (r = +0,68; p < 0,05), кортизолу (r = +0,71; p < 0,05). Це підтверджує ушкоджуючий вплив надмірної стрес­реакції, яка під час гострої церебральної ішемії являє собою тяжкий дистрес з цитотоксичною та проапоптозною дією цитокінів і стресорних гормонів, що знаходить своє відображення на сумарному клінічному балі та ступені неврологічного дефіциту. При цьому слід відмітити найбільш тісний зв’язок між ступенем неврологічного дефіциту й рівнем кортизолу.

Висновки

Таким чином, проведене клініко­біохімічне дослідження показало, що гостре порушення мозкового кровообігу супроводжується стереотипною стрес­реалізуючою реакцією імунонейроендокринної системи, яка разом із симпатоадреналовою охоплює гіпоталамо­гіпофізарно­наднирникову вісь. Виявлене підвищення рівнів ІЛ­1b, ФНП­a та кортизолу в гострому періоді ішемічного інсульту узгоджується з даними експериментальних робіт щодо відповіді гострої фази на ішемічне ушкодження головного мозку [9, 10]. Активація гіпоталамо­гіпофізарно­наднирникової системи у хворих на ЦІІ та інтенсивність нейроендокринної відповіді залежить від вихідних рівнів тригерних цитокінів, насамперед ІЛ­1b. Не викликає сумнівів вплив ІЛ­1b, ФНП­a та кортизолу на перебіг гострого ішемічного інсульту. Зв’язок рівнів прозапальних цитокінів та кортизолу зі ступенем регресування неврологічних розладів дозволяє розглядати ці показники як прогностичні критерії для визначення результату інсульту та використовувати їх для розробки нових терапевтичних стратегій.