Международный неврологический журнал 1 (31) 2010

** Американська академія неврології не є відповідальною за якість
перекладу статті з опублікованого англійського оригіналу й можливі помилки в перекладі.

Актуальність теми

Підкомітет зі стандартів якості (The Quality Standards Subcommittee) систематично викладає клінічно значимі практичні параметри, засновані на наявних досягненнях, для надання допомоги практикуючим неврологам. У цій статті розкриті важливі діагностичні й прогностичні критерії, необхідні для ведення хворих на хворобу Паркінсона. Ці рекомендації призначені як неврологам, так і лікарям загальної практики.

Вступ

Хвороба Паркінсона є нейродегенеративним захворюванням, що виникає в результаті втрати допамінергічних нейронів у чорній субстанції, а також в інших допамінергічних і недопамінергічних ділянках мозку. Частота зустрічальності хвороби Паркінсона становить 329 випадків на 100 000 населення. Незважаючи на велику кількість хворих, установлення клінічного діагнозу хвороби Паркінсона може бути складним, особливо на ранніх стадіях захворювання. У 20 % хворих, які мають клінічний діагноз хвороби Паркінсона, пізніше на розтині виявляється інший діагноз, наприклад мультисистемна атрофія, прогресуючий над''ядерний параліч, хвороба Альцгеймера, цереброваскулярна хвороба. І навпаки, 5–10 % випадків хвороби Паркінсона є недіагностованими [2–6]. На підставі цього дослідження були розроблені діагностичні критерії разом із найчастіше використовуваними в Об''єднаному Королівстві PD Society Brain Bank критеріями (додаток 1) [2]. Однак 90% точність установлення діагнозу — це найкраще, чого можна домогтися за допомогою клінічного обстеження й використання діагностичних критеріїв [4].

Клінічне питання. Було поставлене клінічне питання, що стосується діагнозу хвороби Паркінсона: які клінічні особливості й діагностичні модальності відрізняють хворобу Паркінсона від інших паркінсонічних синдромів?

Опис аналітичного процесу. Проведення дослідження підкомітет зі стандартів якості Американської академії неврології доручив п''яти фахівцям із хвороб екстрапірамідної системи й одному неврологові, який займається методологічною експертизою. Під час проведення літературного огляду були вивчені такі великі бази даних, як MEDLINE (з 1966 р. по січень 2005 р.), EMBASE, CINHAL, Cochrane Database of Systematic Reviews за 1997–2002 рр. Були використані тільки англомовні статті. Принаймні два члени підкомітету рецензували кожну статтю. Якщо член підкомітету був автором однієї зі статей, принаймні два інші члени підкомітету рецензували цю статтю. У випадку розбіжностей консенсус досягався шляхом дискусії всіх членів підкомітету. Рейтинг практичних рекомендацій безпосередньо залежав від рівня доказу (додаток 2). Автори не одержували плату за проведене дослідження.

Результати, ключові слова, критерії

При проведенні пошуку були використані такі ключові слова: хвороба Паркінсона, неврологічний огляд, клінічні характеристики, нейровізуалізація, радіонуклідна візуалізація, ультрасонографія, диференціальний діагноз, автопсія, однофотонна емісійна комп''ютерна томографія, позитронно-емісійна томографія, тести з леводопою або допаміном або апоморфіном, нюх. У результаті пошуку було знайдено 176 статей. Використовувалися такі критерії включення в дослідження: не менше 10 хворих на хворобу Паркінсона й 10 осіб у конт-рольній групі. Знайдено такі категорії: клінічний огляд, медикаментозне тестування, нейровізуалізаційна оцінка, нейрофізіологічне тестування, біохімічне тестування, дослідження цереброспінальної рідини, обстеження нюху. Були отримані достатньо деталізовані дані, що дозволило розрахувати специфіку й вірогідність отриманих результатів.

Результати. Зі знайдених 176 статей 48 не стосувалися проведеного дослідження. Інші 128 статей були рецензовані, із них 31 стаття відповідала критеріям включення у дослідження.

Аналіз отриманих результатів

Питання: які клінічні особливості й діагностичні модальності є відмітними ознаками хвороби Паркінсона від інших паркінсонічних синдромів? Ми знайшли 4 статті, присвячені діагностичній точності клінічних ознак, які були корисні в диференціації хвороби Паркінсона від інших хвороб, що супроводжуються паркінсонізмом [7–10]. Контрольне дослідження, що відповідає I класу (додаток 2), 77 пацієнтів, у яких діагностовано різні форми паркінсонізму, що включають кортико-базальну дегенерацію, деменцію з тільцями Леві, мультисистемну атрофію, хворобу Паркінсона, прогресуючий над''ядерний параліч, виявило, що падіння протягом першого року хвороби були чіткими предикторами паркінсонічних синдромів [9]. Повторні падіння протягом першого року хвороби були чіткими пре-дикторами прогресуючого над''ядерного паралічу. У хворих із кортико-базальною дегенерацією, деменцією з тільцями Леві, мультисистемною атрофією й хворобою Паркінсона повторні падіння починалися в більш пізній термін від початку хвороби, що особливо було характерно для хвороби Паркінсона.

Ретроспективне вивчення, що відповідає класу II, 100 випадків хвороби Паркінсона й 38 випадків мультисистемної атрофії, пізніше підтверджене результатами автопсії, використовувалося як багатомірний логістичний аналіз для складання моделі клінічних ознак, що дозволяють відрізнити хворобу Паркінсона від мультисистемної атрофії [10]. З огляду на ознаки хвороби була визначена цінність кожної з них. Наступні ознаки є найкращими для диференціації мультисистемної атрофії від хвороби Паркінсона: поганий терапевтичний ефект леводопи (два бали), вегетативні розлади, симптоматична постуральна гіпотензія, нетримання сечі слідом за позивами, нетримання калу, затримка сечі, що вимагає катетеризації, стійка еректильна дисфункція (два бали), розлади мовлення або бульбарні порушення (два бали), відсутність сплутаності свідомості, індукованої леводопою (4 бали), падіння (4 бали). Сума балів, що дорівнює або перевищує 11, відповідала чутливості 90,3 % і специфічності 92,6 % у прогнозуванні, що в пацієнта мультисистемна атрофія, а не хвороба Паркінсона. Достатньо важливо віддиференціювати хворобу Паркінсона від мультисистемної атрофії на ранніх стадіях захворювання. Якщо проводити диференціацію між цими двома захворюваннями протягом перших 5 років хвороби, найбільш предиктивними є такі фактори й симптоми: поганий терапевтичний ефект леводопи (2 бали), ранні моторні флуктуації (2 бали), вегетативні розлади (2 бали), ригідність (2 бали). Сума балів, що дорівнює або перевищує 4, відповідала чутливості 87,1 % і специфічності 70,5 %, що даний хворий має діагноз мультисистемної атрофії.

Ретроспективне когортне дослідження, що відповідає класу II, проведене фахівцями з екстрапірамідних захворювань, 800 хворих із діагнозом хвороби Паркінсона, які беруть участь у дослідженні DATATOR (антиоксидантна терапія паркінсонізму із застосуванням депренілу й токоферолу), виявило, що 65 хворих (8,1 %) мали безперечно інший діагноз [8]. Для групи хворих із паркінсонічними синдромами були характерні клінічні ознаки, що включають тяжку стадію паркінсонізму відповідно до клінічної класифікації Hoehn і Yahr, високий рівень балів за шкалою брадикінезії, постуральної нестійкості, порушення ходи UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) і низький рівень балів за шкалою тремору UPDRS.

Контрольне дослідження, що відповідає класу III, 20 хворих на хворобу Паркінсона й 32 хворих на прогресуючий над''ядерний параліч і мультисистемну атрофію, що ідентифіковані патологоанатомічно, виявило, що тільки 5 % хворих на хворобу Паркінсона мали ортостатичну гіпотензію і всі хворі на хворобу Паркінсона були сприйнятливими до терапії леводопою [7]. Відсутність тремору, симетричність симптомів і швидке прогресування хвороби були більш характерними для прогресуючого над''ядерного паралічу й мультисистемної атрофії, ніж для хвороби Паркінсона.

Медикаментозний тест: реакція на прийом леводопи або апоморфіну. Оскільки добрий терапевтичний ефект на фоні тривалого прийому леводопи служить важливим відмітним фактором хвороби Паркінсона від паркінсонічного синдрому, «гостре» введення леводопи (у таблетках) або апоморфіну (ін''єкційно) може мати таку ж діагностичну цінність. Декілька метааналізів тестів із леводопою й апоморфіном були опубліковані [11–13]. Результати досліджень тесту з леводопою й апоморфіном, які відповідали нашим критеріям включення у дослідження, були опубліковані у двох статтях.

У подвійному сліпому дослідженні, що відповідає класу I, 82 хворим із паркінсонічними синдромами застосовувалося введення per os 250/50 мг леводопи/карбідопи. Зміни в клінічному стані хворих оцінювалися за допомогою UPDRS; поліпшення результатів тесту на 30 % і більше вважалося позитивним і свідчило на підтримку діагнозу хвороби Паркінсона. Через 24 місяці хворі були оглянуті знову. Діагноз хвороби Паркінсона був поставлений клінічно 55 хворим відповідно до UK Parkinson Brain Bank критеріїв [6] (додаток 1). Тест мав чутливість 70,9 % і специфічність 81,4 % у прогнозуванні діагнозу хвороби Паркінсона [14]. Потім хворі були розподілені на 3 групи з огляду на бали UPDRS. У хворих із сумою балів 10 і менше чутливість була такою ж, як у цілому по трьох групах (71,4 %), але специфічність зросла до 100 %. У групі хворих із більш тяжкими клінічними симптомами (21 бал і більше) чутливість знизилася до 36,4 %, а специфічність була 87 %.

В іншому когортному дослідженні, що відповідає класу II, проводилися тести з леводопою й апоморфіном у 134 хворих на паркінсонізм. Однократний прийом (per os) леводопи 250 мг мав чутливість 77,1 % і специфічність 71,1 % у диференціації хвороби Паркінсона від інших форм паркінсонізму [15]. Порівнянні результати були отримані при використанні різних доз апоморфіну (від 1,5 до 4,5 мг), що вводився підшкірно. Результати коливалися від 65,9% чутливості й 70,5% специфічності при застосуванні 1,5 мг апоморфіну до 66,7% чутливості й 76,5% специфічності при застосуванні 4,5 мг апоморфіну. Діагноз хвороби Паркінсона, прогресуючого над''ядерного паралічу, мультисистемної атрофії грунтувався винятково на клінічних ознаках.

Слід зазначити, що хворі в обох дослідженнях отримували домперидон за 2–3 дні до проведення тестів із леводопою й апоморфіном з метою попередження периферичних допамінергічних побічних ефектів (нудота, блювання й гіпотензія).

Медикаментозний тест. Стимуляція гормону росту за допомогою клофеліну. Здатність клофеліну впливати на агоністи центральних a 2-адренергічних рецепторів, стимулюючи вивільнення гормону росту, була запропонована як метод диференціальної діагностики хвороби Паркінсона від мультисистемної атрофії. Серед переглянутих робіт тільки одна відповідала критеріям включення. Дослідження, що відповідає класу II, проводили на 32 хворих, за якими спостерігали з приводу раннього паркінсонізму протягом 2 років до встановлення остаточного діагнозу. На підставі клінічних критеріїв і IBZM-SPECT 21 хворому був установлений діагноз хвороби Паркінсона, в 11 хворих була мультисистемна атрофія. У результаті застосування тесту було виявлено, що частота позитивних і негативних відповідей у пацієнтів із хворобою Паркінсона й мультисистемною атрофією не відрізнялася [16].

Нюх. У хворих на хворобу Паркінсона нюх часто порушений, що може бути потенційно корисним у диференціації хвороби Паркінсона від інших форм паркінсонізму [17]. Було ідентифіковано три (клас II) дослідження, що відповідали нашим критеріям включення. У контрольному (але не сліпому) дослідженні для обстеження нюху використовувався Smell Identification тест у ніверситету Пенсильванії (UPSIT). Хворі на прогресуючий над''ядерний параліч (n = 21) мали такий же нюх, як і здорові пацієнти (контрольна група, n = 21). Нюх хворих на хворобу Паркінсона (n = 21) відрізнявся від нюху у хворих на прогресуючий над''ядерний параліч і в контрольній групі (p < 0,001) [18]. У проспективному дослідженні 50 хворих із паркінсонізмом для дослідження нюху застосовувався Sniffin'' Sticks-тест. Усі 37 хворих на хворобу Паркінсона мали помірну або виражену гіпосмію або аносмію. У той же час 13 хворих з іншими формами паркінсонізму (мультисистемна атрофія, прогресуючий над''ядерний параліч) та есенціальним тремором мали нормальний нюх або тільки легку або помірну гіпосмію [19]. G.K. Wenning і співавт. [20] порівнювали нюх у хворих на хворобу Паркінсона (n = 118), мультисистемну атрофію (n = 29), прогресуючий над''ядерний параліч (n = 15), кортико-базальну дегенерацію (n = 7) і здорових людей (контрольна група, n = 123). Використовувався UPSIT. Сума балів за цим тестом у хворих на хворобу Паркінсона була вірогідно меншою, ніж у всіх інших груп, включаючи контрольну. Пацієнти з прогресуючим над''ядерним паралічем і кортико-базальною дегенерацією мали нормальні показники. У пацієнтів із мультисистемною атрофією показники були гіршими, ніж у контрольній групі, але вірогідно кращими, ніж у хворих на хворобу Паркінсона. Сума балів, що дорівнювала 25 (із 40 можливих), указувала на чутливість 77 % і специфічність 85 % у диференціації хвороби Паркінсона від паркінсонічних синдромів.

Нейрофізіологічне діагностичне тестування. Безліч неінвазивних і малоінвазивних методів були запропоновані для диференціації хвороби Паркінсона від паркінсонічних синдромів. У 12 знайдених статтях, що відповідають класу III [21–31], діагноз хвороби Паркінсона й інших паркінсонічних синдромів базувався на клінічних критеріях.

В одному з досліджень, що відповідає класу III, була використана електроокулографія для визначення частоти «прямокутних посмикувань» (square wave jerks) у 118 хворих на хворобу Паркінсона, прогресуючий над''ядерний параліч і мультисистемну атрофію [27]. Понад 10 «прямокутних посмикувань» на хвилину вказували на погіршення утримання погляду. Позитивний результат спостерігався в 7 із 8 (87,5 %) хворих на прогресуючий над''ядерний параліч, 16 із 25 (64 %) хворих на мультисистемну атрофію й тільки в 13 із 85 (15,3 %) хворих на хворобу Паркінсона. Отримані результати свідчать, що часті «прямокутні посмикування» у хворих із паркінсонізмом можуть указувати на діагноз прогресуючого над''ядерного паралічу або мультисистемної атрофії. M. Vidailhet і співавт. [30] виконували запис рухів очних яблук у 14 хворих на хворобу Паркінсона, 14 хворих на мультисистемну атрофію, 10 — на кортико-базальну дегенерацією й 10 — на прогресуючий над''ядерний параліч. Латентність горизонтальних сакад була значно повільнішою у хворих на кортико-базальну дегенерацію, ніж у хворих на хворобу Паркінсона та пацієнтів з іншими паркінсонічними синдромами. Приріст горизонтальних сакад був значно повільнішим у хворих на прогресуючий над''ядерний параліч, ніж у хворих на хворобу Паркінсона та пацієнтів з іншими паркінсонічними синдромами. Відсоток помилок у завданні з антисакадами був вірогідно вищим у хворих на прогресуючий над''ядерний параліч порівняно з хворими на хворобу Паркінсона й мультисистемну атрофію, але не хворими на кортико-базальну дегенерацію. «Прямокутні посмикування» спостерігалися у 18 % хворих на хворобу Паркінсона, у 7 % хворих на мультисистемну атрофію, 20 % — на кортико-базальну дегенерацію й у 60 % — на прогресуючий над''ядерний параліч.

6 робіт, що відповідають класу III, із дослідження вегетативної системи у хворих із паркінсонізмом відповідали нашим критеріям включення в дослідження. Одне дослідження порівнювало уродинамику в 21 хворого на хворобу Паркінсона й 27 хворих на мультисистемну атрофію [28]. Усі хворі на мультисистемну атрофію мали патологічні результати. Порівняно з ними у хворих на хворобу Паркінсона патологічні результати були отримані в 13 випадках із 21 (61,9 %).

Симпатична шкірна відповідь (SSR) і зміни інтервалу R-R (RRIV) були зіставлені у 26 хворих на хворобу Паркінсона й мультисистемну атрофію [21]. Дев''ять із 13 (69,2 %) хворих на мультисистемну атрофію мали патологічну SSR. Порівняно з ними тільки один хворий на хворобу Паркінсона з 13 (7,7 %) мав патологічну SSR, що відповідало чутливості 69 % і специфічності 92 %. Після глибокої гіпервентиляції патологічний RRIV був у 8 з 9 (89 %) хворих на мультисистемну атрофію й тільки у 3 з 11 (27,3 %) хворих на хворобу Паркінсона (p = 0,02).

В іншому дослідженні вегетативних функцій зміни серцевого ритму (HRV) протягом форсованого дихання були подавлені найбільше у хворих на мультисистемну атрофію на відміну від хворих на хворобу Паркінсона, прогресуючий над''ядерний параліч і контрольної групи (p < 0,01) [24]. Однак патологічні зміни серцевого ритму зустрічалися в усіх групах: у 27 із 45 (60 %) хворих на мультисистемну атрофію, 12 із 31 (38,7 %) — на хворобу Паркінсона, 4 з 14 (28,6 %) — на прогресуючий над''ядерний параліч. Протягом ортостатичного тесту АТ значно зменшувався у хворих на мультисистемну атрофію та хворобу Паркінсона на відміну від хворих на прогресуючий над''ядерний параліч. Патологічний ортостатичний тест спостерігався в усіх групах: у 59,6 % (28/47) хворих на мультисистемну атрофію, у 51,5 % (17/33) — на хворобу Паркінсона й у 13,3 % (2/15) — на прогресуючий над''ядерний параліч.

Симпатичну іннервацію серця оцінювали, використовуючи I 123 meta-iodobenzylguanidine (MIBG). Результати засвідчили, що хворі на хворобу Паркінсона мали патологічну кардіальну симпатичну функцію порівняно з контрольною групою, а також із хворими на мультисистемну атрофію та прогресуючий над''ядерний параліч [31].

Було проведене обстеження вегетативної нервової системи за допомогою ряду тестів (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test, тест із гіпервентиляцією, ортостатичний тест, проба Вальсальви та ін.) у 20 хворих на деменцію з тільцями Леві, 20 хворих на хворобу Паркінсона й 20 хворих на мультисистемну атрофію [29]. При використанні Composite Autonomic Severity Score (CASS) було підраховано, що хворі на мультисистемну атрофію мають найбільш тяжку дизавтономію, а хворі на хворобу Паркінсона — найбільш легку.

Були обстежені 47 хворих на хворобу Паркінсона, мультисистемну атрофію й паркінсонізм, використовувалися рухові клінічні критерії. 19 хворих мали ймовірний діагноз хвороби Паркінсона, 14 — мультисистемної атрофії, 14 — точно не визначений діагноз [26]. Подальше обстеження вегетативної нервової системи за допомогою ряду тестів (тест із гіпервентиляцією, проба Вальсальви, ортостатичний тест, Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test, потова проба) не допомогли в диференціальній діагностиці між групою хворих з імовірним діагнозом мультисистемної атрофії й групою хворих з імовірним діагнозом хвороби Паркінсона.

Одне електроміографічне дослідження продемонструвало, що моторні одиниці уретрального сфінктера у хворих на мультисистемну атрофію більші, ніж у хворих на хворобу Паркінсона, і що відсоток патологічних моторних одиниць у хворих на мультисистемну атрофію вищий, ніж у хворих на хворобу Паркінсона [22]. При використанні величини пролонгації моторної одиниці понад 20 % електроміографія уретрального сфінктера мала чутливість 62 % і специфічність 92 % для прогнозування ймовірного діагнозу мультисистемної атрофії. Якщо величина пролонгації моторної одиниці була встановлена нижче 20 %, чутливість діагнозу мультисистемної атрофії була такою ж, як і чутливість діагнозу хвороби Паркінсона, що знижувало специфічність цього методу.

У сліпому дослідженні з використанням електроміографії анального сфінктера не було отримано вірогідних розбіжностей у хворих на хворобу Паркінсона й мультисистемну атрофію [23]. В іншому дослідженні з використанням електроміографії анального сфінктера були знайдені вірогідні розбіжності між хворими на мультисистемну атрофію й контрольною групою (здорові обстежувані), але не знайдено вірогідних розбіжностей між хворими на мультисистемну атрофію й хворобу Паркінсона [25].

Діагностична нейровізуалізація

МРТ. Дві статті, що відповідають класу III, оцінювали можливості МРТ у диференціації хвороби Паркінсона від мультисистемної атрофії [32, 33]. У першому дослідженні 27 хворим на хворобу Паркінсона й 24 хворим на мультисистемну атрофію під час дебюту хвороби було проведене МРТ із роздільною здатністю 1,5 Т [32]. Діагноз був підтверджений клінічно принаймні 1,5 року потому. Гіподенсивність шкаралупи на Т2-зображеннях була виявлена в 21 з 24 хворих на мультисистемну атрофію (чутливість 87,5 %) порівняно з тільки 3 хворими на хворобу Паркінсона із 27 (специфічність 88 %). Гіперденсивність шкаралупи на proton density weighted зображеннях спостерігалася у 20 із 24 хворих на мультисистемну атрофію й не спостерігалася у хворих на хворобу Паркінсона (специфічність 100 %). На зображеннях у режимі fast spin echo (FSE) патологічні зміни в шкаралупі спостерігалися в 9 із 20 хворих на мультисистемну атрофію (чутливість 45 %) і не спостерігалися у хворих на хворобу Паркінсона. Інше дослідження оцінювало МРТ у дифузно зваженому режимі в 11 хворих на хворобу Паркінсона, 10 хворих на мультисистемну атрофію й 7 здорових осіб [33]. Клінічний діагноз установлювався на підставі опублікованих критеріїв. Регіональні коефіцієнти дифузії в шкаралупі були вищими у хворих на мультисистемну атрофію (медіана 0,791 ´ 10 3 /мм 2 /с), ніж у хворих на хворобу Паркінсона (0,698 ´ 10 3 /мм 2 /с) (p < 0,001) і здорових досліджуваних (0,727 ´ 10 3 /мм 2 /с) (p < 0,001).

Сонографія. Дослідження, що відповідає класу III, порівнювало сонографію паренхіми мозку у 25 хворих із паркінсонічними синдромами (16 хворих на мультисистемну атрофію, 9 — на прогресуючий над''ядерний параліч) і 25 хворих на хворобу Паркінсона [34]. Діагноз грунтувався на клінічних критеріях. 98 % (24/25) хворих на хворобу Паркінсона мали гіперехогенність чорної субстанції. Порівняно з ними тільки 9 % (2/23) хворих із паркінсонічними синдромами мали гіперехогенність чорної субстанції (p < 0,001).

Однофотонна емісійна комп''ютерна томографія (SPECT) . Використовуючи клінічну оцінку як золотий стандарт, 5 досліджень, що відповідають класу III [35–39], продемонстрували, що IBZM або B-CIT SPECT мали 8–100% специфічность в ідентифікуванні клінічного діагнозу хвороби Паркінсона від інших паркінсонічних синдромів. Чутливість коливалася від 30 до 100 %.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ). В одній статті, що відповідає класу III, були повідомлені результати кількісного ПЕТ-дослідження з 18 F флуородеоксиглюкозою 48 хворих із паркінсонічними синдромами й 56 хворих з імовірним діагнозом хвороби Паркінсона [40]. В обох групах діагноз базувався на клінічних критеріях. Лінійна комбінація оцінки регіональних метаболічних даних шкаралупи, сочевицеподібного ядра й таламуса відрізнялася у хворих із паркінсонічними синдромами від хворих на хворобу Паркінсона (p < 0,0001).

Проведені дослідження з використанням флуородопи-ПЕТ не відповідали нашим критеріям включення в дослідження.

Висновок

Падіння хворих при дебюті або на ранніх стадіях захворювання, поганий терапевтичний ефект леводопи, симетричність рухових симптомів, швидке прогресування (стадія III протягом 3 років хвороби відповідно до класифікації Hoehn і Yahr), відсутність тремору, ранні вегетативні розлади (нетримання сечі при позивах, нетримання калу, затримки сечовипускання, що потребують катетеризації, стійка еректильна дисфункція, симптоматична ортостатична гіпотензія) є ознаками, які ймовірно корисні для диференціації паркінсонічних синдромів від хвороби Паркінсона на початкових стадіях захворювання (три дослідження, що відповідали класу II, й одне дослідження, що відповідає класу III). Ці ознаки надзвичайно корисні, коли присутні деякі з них.

Тести з леводопою й апоморфіном, імовірно, корисні в диференціації хвороби Паркінсона від інших паркінсонічних синдромів (по одному дослідженню, що відповідають класам I і II). Діагностична цінність цих двох тестів порівнянна. Однак при використанні клінічного діагнозу як золотого стандарту продемонстровано, що принаймні 30 % хворих на хворобу Паркінсона мають негативний тест і від 20 до 30 % хворих з іншими паркінсонічними синдромами мають позитивний тест. Тест із леводопою також є надійним предиктором терапевтичної ефективності леводопи у хворого. Рекомендується попереднє призначення домперидону в таблетках для запобігання периферичним побічним ефектам.

Стимуляція вироблення гормону росту за допомогою клофеліну не допомагає в диференціації хвороби Паркінсона від мультисистемної атрофії (одне дослідження, що відповідає класу II).

Дослідження нюху з використанням тестів UPSIT або Sniffin'' Sticks, імовірно, може бути корисним у диференціації прогресуючого над''ядерного паралічу й кортико-базальної дегенерації від хвороби Паркінсона (три дослідження, що відповідають класу II). Незважаючи на те що у хворих на хворобу Паркінсона нюх гірший, ніж у хворих на мультисистемну атрофію, ці розбіжності не так різко виражені. Таким чином, значне зниження нюху більш характерне для хвороби Паркінсона, ніж для інших паркінсонічних синдромів.

Реєстрація рухів очних яблук (електроокулографія) не допомагає в диференціації хвороби Паркінсона від інших форм паркінсонізму через значне перекриття спостережуваних патологічних змін (два дослідження, що відповідають класу III).

Тестування вегетативної нервової системи може не виявитися корисним у диференціації хвороби Паркінсона від інших форм паркінсонізму (чотири дослідження, що відповідають класу III).

Є недостатня кількість доказів для визначення корисності кардіальних зображень із використанням I123 meta-iodobenzylguanidine у диференціації хвороби Паркінсона від мультисистемної атрофії та прогресуючого над''ядерного паралічу (одне дослідження, що відповідає класу III).

МРТ, імовірно, є корисною в диференціації хвороби Паркінсона від мультисистемної атрофії (два дослідження, що відповідають класу III, з використанням різних МРТ-режимів).

Є недостатньо доказів для визначення корисності сонографії паренхіми мозку в диференціації хвороби Паркінсона від інших паркінсонічних синдромів (одне дослідження, що відповідає класу III).

B-CIT і IBZM SPECT, імовірно, корисні в диференціації хвороби Паркінсона від есенціального тремору (п''ять досліджень, що відповідають класу III). Є недостатньо доказів для визначення корисності цих досліджень у диференціації хвороби Паркінсона від інших форм паркінсонізму.

Є недостатньо доказів для визначення корисності позитронно-емісійної томографії з використанням FDG для діагностування хвороби Паркінсона (одне дослідження, що відповідає класу III).

Рекомендації. Переконлива наявність таких клінічних ознак на ранній стадії захворювання повинна бути розглянута з метою диференціації хвороби Паркінсона від інших паркінсонічних синдромів: 1) падіння хворих при дебюті або на ранніх стадіях захворювання; 2) поганий терапевтичний ефект леводопи; 3) симетричність рухових симптомів на початку хвороби; 4) швидке прогресування (стадія III протягом 3 років хвороби відповідно до класифікації Hoehn і Yahr); 5) відсутність тремору; 6) дизавтономія (нетримання сечі при позивах, нетримання калу, затримки сечовипускання, що потребують катетеризації, стійка еректильна дисфункція, симптоматична ортостатична гіпотензія) (рівень B) (додаток 3).

Тести з леводопою й апоморфіном повинні бути розглянуті як підтвердження, коли діагноз хвороби Паркінсона викликає сумнів (рівень B).

Дослідження нюху може бути розглянуте для диференціації хвороби Паркінсона від прогресуючого над''ядерного паралічу й кортико-базальної дегенерації, але не може бути розглянуте для диференціації хвороби Паркінсона від мультисистемної атрофії (рівень B).

Є недостатньо доказів для визначення переваги використання тестів із леводопою й апоморфіном, а також дослідження нюху над клінічними діагностичними критеріями хвороби Паркінсона (рівень U). Крім того, є недостатньо доказів для визначення оптимальної комбінації послідовності цих тестів (рівень U).

Наступні методи можуть не допомогти в диференціації хвороби Паркінсона від інших паркінсонічних синдромів: стимуляція гормону росту за допомогою клофеліну, електроокулографія й SPECT дослідження (рівень С).

Є недостатньо доказів для застосування або відхилення таких методів для диференціації хвороби Паркінсона від інших паркінсонічних синдромів: дослідження уродинаміки й вегетативної нервової системи, електроміографія уретрального або анального сфінктерів, МРТ, сонографія паренхіми мозку, позитронно-емісійна томографія з 18 F флуородеоксиглюкозою (рівень U).

Рекомендації для подальшого дослідження. Незважаючи на те що хвороба Паркінсона є поширеним захворюванням, проблема точності діагностики на ранніх стадіях захворювання залишається. Клінічне обстеження й тривале спостереження здаються найкращим методом для підтвердження діагнозу протягом усього життя хворого. Подальші дослідження необхідні для ідентифікування інших методик, таких як нейровізуалізація, тести з леводопою, що допоможе поліпшити діагностичну точність і адекватно прогнозувати прогресування хвороби, а також для визначення переваги клінічного огляду.

У майбутньому можливе підвищення ролі генетичного тестування для встановлення діагнозу хвороби Паркінсона. Однак розвиток будь-яких інших діагностичних тестів (наприклад, нейровізуалізаційних, генетичного тестування) має потребу в довгостроковому спостереженні й підтвердженні автопсією для визначення їх точності. Метод досимптоматичного тестування з метою ідентифікації пацієнтів, які мають ризик розвитку хвороби Паркінсона, є також вирішальним, особливо для досліджень нейропротективних стратегій. Необхідні урядова й фармацевтична підтримка для проведення тривалих досліджень і відповідей на ці питання.

Ця стаття надана Американською академією неврології як освітній матеріал. Вона базувалася на оцінках поточної наукової й клінічної інформації. Немає необхідності включати всі можливі методи для рішення певної неврологічної проблеми або використовувати всі легітимні критерії для вибору специфічної процедури. Жодні з них не виключають інші раціональні альтернативні методології. Американська академія неврології визнає, що рішення щодо ведення хворого є прерогативою лікаря й самого пацієнта і воно повинне базуватися на всіх наявних обставинах.

Переклад з англ .к . м . н . Є . О . Труфанова