Международный неврологический журнал 1 (31) 2010

Проблема когнитивных расстройств в настоящее время является одной из наиболее актуальных и значимых с медико-социальной точки зрения. В литературе широко обсуждаются когнитивные расстройства у взрослого населения не только как синдромальные проявления заболеваний, но и как естественный возрастной процесс [12, 13]. Во всем мире этому вопросу посвящено значительное число исследований, проводятся многочисленные конференции по неврологии, психиатрии, нейрофармакологии, выходят самостоятельные специализированные журналы. Развитию исследований в области когнитивных нарушений способствовали успехи нейронаук, позволившие внедрить в практику новые технологии нейровизуализации (в том числе для оценки метаболизма головного мозга), иммуногистохимического и ультраструктурного анализа «материального» субстрата когнитивной сферы, а также установить ряд ключевых молекулярных механизмов памяти и других познавательных функций [3]. Все это предопределило возможность внедрения в практику новых перспективных препаратов с прокогнитивным и нейропротекторным потенциалом.

Безусловно, эти тенденции распространились и на детскую неврологию, что дало основание уделять этой проблеме большее внимание. Однако проблема когнитивных расстройств у детей при различных заболеваниях нервной системы мало освещена. И что очень важно — часто этот синдром не рассматривается как синдромальное проявление болезни.

В неврологии и нейропсихологии под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, необходимые для осуществления процесса рационального познания мира. К таким функциям относятся восприятие информации (гнозис), ее анализ и обработка (так называемые исполнительные функции), хранение информации (память) и передача информации (праксис и речь).
О когнитивных нарушениях говорят в тех случаях, когда отмечается ухудшение в одной или более из вышеуказанных сфер по сравнению с преморбидным уровнем, то есть снижение мнестико-интеллектуальных способностей относительно индивидуальной нормы для данного пациента [3, 12].

Наиболее часто в практике детского невролога когнитивные расстройства встречаются при последствиях перенесенных заболеваний с поражением нервной системы в перинатальном периоде (гипоксическое поражение мозга, родовая травма, внутриутробная инфекция), мальформациях (дисгенезиях) головного мозга, врожденных обменных нарушениях с поражением нервной системы, дегенеративных заболеваниях.

Несомненно, важной проблемой является диагностика начальных стадий когнитивных расстройств у детей. Ее результаты будут способствовать более раннему назначению адекватной терапии и предотвращению ранней инвалидизации больных.

В настоящее время диагностика когнитивных расстройств возможна только при применении комплексного клинического, клинико-психопатологического, психометрического, нейропсихологического, нейровизуализационного и нейрофизиологического методов исследования [10–13].

В теоретических исследованиях и клинической диагнос­тике принято связывать вполне конкретные интегративные функции с определенными областями мозга. При решении задач, вовлекающих образное, пространственное и абстрактно-вербальное мышление, метод картирования корковых связей выявил фокусы взаимодействия, которые типичны для разных видов мышления, но различаются топографически [9, 10]. Так, при образном мышлении фокусы локализуются в теменно-височной коре. При абстрактно-вербальном мышлении они располагаются в лобной коре. При пространственном мышлении, включающем элементы как образного, так и абстрактного мышления, связи сходятся к теменной и лобной коре. Фокус объединяет и синтезирует информацию, циркулирующую в различных нейронных сетях, на основе чего достигается решение [10]. Существенно, что решение не может быть найдено при включении «не той» когнитивной системы.

Нейрофизиологические исследования с применением усреднения ЭЭГ показали, что вызванные потенциалы (ВП) определенной модальности представляют собой весьма стабильный феномен, хорошо сохраняющий свои формальные и количественные характеристики при повторных исследованиях [3]. Это послужило основанием для широкого применения метода ВП в оценке когнитивной активности мозга. По существу, неврологи, психиатры и психологи впервые получили в распоряжение инструмент, который дает возможность достаточно объективно анализировать эндогенные события, происходящие в мозге, и отображает функции восприятия, распознавания, запоминания различных стимулов, а также процессы, связанные с принятием решений.

В сохранении в памяти последовательности событий важную роль наряду с гиппокампом играет лобная кора. В ней можно выделить три группы нейронов: одни реагируют на действующий сигнал, другие сохраняют его след до того момента, когда необходимо дать поведенческий ответ, и, наконец, третьи включают ответную реакцию. Различие между двумя структурами гиппокампального комплекса заключается в том, что энторинальная кора участвует в сохранении сведений вне их связи с контекстом (процедурная, а для более сложных сигналов — семантическая память или узнавание), а гиппокамп важен для декларативной памяти (воспоминание). Оба вида памяти имеют определенное электрофизиологическое выражение в рисунке длиннолатентных когнитивных вызванных потенциалов (ДКВП) в виде позитивного сдвига его поздних «когнитивных» волн с латентностью около 400 мс для семантической и 500–700 мс для декларативной памяти. В табл. 1 представлена дифференциация систем памяти.

Традиционно в практике детского невролога для лечения когнитивных расстройств применяются средства, относящиеся к группе ноотропных препаратов. В результате улучшения метаболизма и межнейронной передачи в ЦНС ноотропные препараты улучшают умственную деятельность, внимание, речь, активизируют процессы обучения (ноотропное действие); улучшают память, способность к воспроизведению информации и переводу текущей информации в долговременную память (мнемотропное действие); снижают потребность нейронов в кислороде при гипоксии (антигипоксическое действие), а также повышают устойчивость ЦНС к неблагоприятным факторам: гипоксии, интоксикациям и другим экстремальным воздействиям (церебропротективное и адаптогенное действие) [1, 2, 4, 8]. Препараты этой группы усиливают поглощение кислорода нервными клетками, увеличивают резистентность мозга к гипоксии и способствуют переживанию нейронов в условиях нарушенного кровотока [14]. Одним из таких препаратов является Олатропил ® . Это первый комбинированный нейротропный препарат, представляющий собой сочетание двух «истинных» ноотропов — пирацетама ( 0,25 г ) и аминалона (0,125 г) (производство Олайнского ХФЗ «Олайнфарм»). Препарат выпускается в капсулах по 0,375 г , 30 капсул в упаковке. В результате комплексного действия двух составляющих усиливаются ноотропные эффекты, сосудорегулирующие и антигипоксические свойства препарата, повышается физическая работоспособность, улучшается переносимость стрессовых воздействий различного генеза и устойчивость к ним. Основными преимуществами комбинации пирацетама и аминалона являются:

1. Возможность уменьшения дозы каждого из ингредиентов по сравнению с их стандартной дозировкой в рамках монотерапии при достижении эквивалентного эффекта, повышение безопасности лечения.

2. Возможность расширения терапевтического спектра и показаний к применению.

3. Уменьшение полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения.

4. Упрощение дозового режима и улучшение комплайенса.

5. Повышение экономической доступности лечения.

В опубликованных работах, посвященных применению Олатропила ® у больных с неврологическими заболеваниями, мы обнаружили, что этот препарат позитивно влиял на мнестические функции (достоверно улучшал вербальное обучение и память), ускорял темп сенсомоторных реакций и усиливал концентрацию внимания. Исследователи отмечали, что длительное применение препарата позитивно повлияло на общее психическое состояние пациентов, уменьшило выраженность соматоформных симптомов, тревоги, проявлений депрессии и социальной дисфункции [5, 7].

Таким образом, согласно предыдущим литературным сообщениям, критерием назначения препарата Олатропил ® было наличие у больного расстройств когнитивных функций в одной из следующих сфер:

— память;

— внимание;

— мышление;

— речь;

— зрительно-пространственная ориентировка.

Кроме многочисленных показаний к назначению препарата у взрослых больных, фирмой обозначены следующие показания в педиатрической практике: церебрастенические и энцефалопатические нарушения, расстройства памяти, интеллектуальная недостаточность, нарушения умственного развития и другие нарушения функции ЦНС.

Описанные выше свойства препарата дали нам основание провести лечение когнитивных расстройств у больных детей.

Цель исследования  — оценить клиническую эффективность Олатропила ® при лечении когнитивных расстройств у детей с заболеваниями нервной системы.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 28 больных в возрасте от 7 до 18 лет со следующими заболеваниями нервной системы: мальформации головного мозга (9), спино-церебеллярные атаксии (7), идиопатические дистонии и миоклонии (6), эссенциальный распространенный тремор (4), мотосенсорные невропатии (2).

На основании жалоб родителей и самих детей, поведения больных и визуального динамического наблюдения за ними чаще всего мы выявляли у детей селективные когнитивные расстройства:

— затруднения при обучении и умственную утомляемость;

— расстройства кратковременной и долговременной памяти;

— нарушение внимания и снижение способности длительное время его концентрировать;

— снижение быстроты реакции на внешние стимулы;

— расстройства речевой активности;

— расстройства осмысления задачи и разработки стратегий;

— трудности перехода с одного этапа когнитивной деятельности на следующий этап;

— затруднения при осуществлении сложных повсе­дневных действий, что способствовало нарушению социальной, бытовой или профессиональной адаптации.

Исследование зрительных длиннолатентных когнитивных вызванных потенциалов на значимый стимул проводили при помощи компьютерного диагностического комплекса «Експерт» (Tredex). По нашим данным, информативность ДКВП существенно повышается при анализе мультимодальных стимулов с многоканальной записью и картированием ЭЭГ, что всесторонне отражает функциональную сохранность зрительного пути, корковых анализаторов, гиппокампа, белого вещества головного мозга и позволяет выявить селективные когнитивные нарушения.

Пациентам предъявляли пространственные (геометрические фигуры), образные (графическое изображение лиц с различными эмоциями) и абстрактно-вербальные (грамматические и математические) зрительные стимулы. Частота подачи стимула — 1 с. Значимый стимул составлял 30 % и фиксировался нажатием на кнопку. Регистрация вызванной электрической активности мозга осуществлялась биполярно 16 электродами с расположением активного электрода в точке Fz, заземление — в точке Fpz (по системе 10/20). Эпоха анализа — 1000 мс. При анализе ДКВП использовали параметры, представленные в табл. 2. Регистрировалась скорость сенсомоторной реакции и количество опознанных значимых стимулов. Контрольная группа — 20 здоровых детей соответствующего возраста. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета Matlab R2007b.

Результаты исследования и их обсуждение

Глобальные характеристики мультимодальных сигналов ДКВП на анализируемом временном интервале у больных демонстрировали снижение амплитуды и изменение габитуации, отсутствие позитивного сдвига поздних «когнитивных» волн (р < 0,005). Суммарная конфигурация сигналов ДКВП на различные стимулы представлена на рис. 1–6. Сравнительный анализ пиковой латентности выявил нарушение тайминга на этапах мыслительной обработки предъявляемых паттернов, перевода информации в кратковременную память и принятия решения (N200–P300), сложность в оценке значимости стимула, перераспределения внимания и переработки информации перед ее перемещением из кратковременной в долговременную память (отсутствие волны Р3b), а также на этапах семантической обработки (N400) и декларативной памяти (P500–700). Уплощение или отсутствие пика Р600 при вербальном паттерне у группы больных (8 чел.) сочетались с клиническими признаками поражения базальных ганглиев (рис. 7).

Таким образом, селективные когнитивные расстройства были подтверждены при помощи ДКВП у всех обследованных больных. Им был назначен Олатропил ® .

Учитывая психостимулирующее действие препарата, больным детям с сочетанным синдромом гиперактивности Олатропил ® заведомо не назначали.

Согласно рекомендациям фирмы, препарат можно назначать детям от 3 до 7 лет по 1 капсуле 2 раза в день; от 7 до 18 лет — по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения составляет 1–2 месяца. В данном исследовании курс лечения составил 1 месяц. Повторный курс лечения назначали через 6–8 недель, который также длился месяц. Придерживаясь рекомендации фирмы, при назначении Олатропила ® предлагали снижать дневную норму сахара до 20 г в день.

Противопоказаниями для назначения препарата являлись: острая почечная недостаточность, геморрагический васкулит, сахарный диабет, возраст детей до 3 лет.

Нейрофизиологическая динамика ДКВП предъявляемых паттернов при применении Олатропила ® заключалась в глобальном повышении скорости сенсомоторных реакций и концентрации внимания, уменьшении латентных периодов диагностически значимых компонентов нейронального ответа, появлении волны Р3b, что соответствовало улучшению перевода информации в кратковременную память с принятием решения, в появлении позитивного сдвига поздних «когнитивных» волн с латентностью около 400–700 мс (p < 0,05). Эти показатели соответствовали клиническому улучшению мнестической деятельности пациентов, родители которых отмечали повышение умственной работоспособности, успеваемости в школе и приобретение новых навыков в повседневной деятельности. Данные представлены в табл. 3–5.

На основании полученных данных о динамике нейрофизиологических показателей когнитивного ответа возможно сделать заключение об установлении соответствий положительного клинического действия Олатропила ® и улучшении основных параметров функциональной деятельности целостной когнитивной системы на фоне лечения Олатропилом ® .

При применении препарата непрерывно в течение 1 месяца и при повторном курсе через 6–8 недель препарат хорошо переносился больными. Побочные действия ни у одного ребенка не были зафиксированы. У 2 больных во время приема 2-го курса препарата отмечалась тошнота, но после коррекции диеты она более не беспокоила.

Выводы

1. Олатропил ® улучшает показатели когнитивной работы мозга, проявляя достоверную ноотропную эффективность, подтвержденную при исследовании длиннолатентных когнитивных вызванных потенциалов.

2. Олатропил ® обладает значительным устойчивым ноотропным эффектом в различных системах функции памяти и решении мультимодальных когнитивных задач.

3. Проведенное исследование подтвердило хорошую переносимость Олатропила ® в рекомендуемых производителем дозах у данной категории больных.

Таким образом, доказанная эффективность Олатропила ® и благоприятный профиль безопасности и переносимости позволяют рекомендовать препарат для лечения когнитивных расстройств при заболеваниях нервной системы у детей.