Международный неврологический журнал 1 (31) 2010

Актуальность. В последние годы совершенствуются и получают более широкое распространение методы обследования позвоночного столба (МРТ, СКТ, остеосцинтиграфия, денситометрия и др.). На этом фоне увеличивается количество патологических процессов, находящихся на стыке профессиональной активности нескольких медицинских специальностей. Мы попытаемся расставить некоторые точки над «і» в отношении гемангиом позвоночника. Название этой нозологической единицы все чаще встречается в заключениях докторов-специалистов МРТ и КТ. В связи с этим у врачей-неврологов подчас возникают вопросы, ответы на которые, мы надеемся, они найдут ниже.

История вопроса. Первое описание гемангиомы тела позвонка относится к 1867 году. Р. Вирхов представил выявленную на секции сосудистую опухоль, которую и назвал гемангиомой. После того, как в практической медицине начали применять лучи Рентгена, появилась возможность прижизненной диагностики гемангиом позвоночника. Е. Перман в 1926 году впервые изложил рентгенологическую семиотику гемангиом тел позвонков, а 3 года спустя П. Бэйли и П. Бьюзи описали более подробную и детальную рентгенологическую картину заболевания. Вместе с тем наблюдения свидетельствовали, что в одних случаях гемангиомы не вызывают клинической симптоматики и обнаруживаются случайно, а в других — приводят к компрессии спинного мозга, его корешков и появлению неврологического дефицита. Предпринимались неоднократные попытки выявить закономерность клинического течения гемангиом в связи с рентгенологической картиной и оценить риск развития компрессии спинного мозга. Кардинальным образом решить проблему ранней диагностики гемангиом позвоночного столба позволило лишь внедрение в медицинскую практику метода компьютерной, а несколько позже — магнитно-резонансной томографии. Благодаря этому группа французских радиологов под руководством Д. Ларедо опубликовала фундаментальные работы по диагностике гемангиом. Вся пирамида современных знаний и подходов к диагностике и лечению гемангиом основывается именно на этом исследовании. Было доказано, что неагрессивные гемангиомы не требуют каких-либо лечебных действий, а агрессивные должны стать предметом динамического наблюдения и определенной хирургической тактики.

Патогенез. Согласно современным представлениям, развитие гемангиом происходит следующим образом: структура сосудистой стенки некоторых позвонков врожденно неполноценна, поэтому микротравмы или повышенная нагрузка на пораженный позвонок приводит к периодическим кровоизлияниям. Излившаяся кровь активирует функцию остеокластов, разрушающих костную структуру позвонка. Включаются два механизма: во-первых, тромбоз как механизм остановки кровотечения из пораженного сосуда (при патоморфологическом исследовании тела пораженного позвонка выявляется большое количество тромбов); во-вторых, реканализация, в ходе которой на «расчищенной» остеокластами территории формируются новые сосуды (тоже неполноценные).

Эпидемиология. Таким образом, гемангиомы — это доброкачественные, медленнорастущие сосудистые опухоли. Позвоночный столб является местом излюбленной локализации костных гемангиом. Исследования разных авторов свидетельствуют о том, что гемангиомы тел позвонков встречаются в популяции у 1,5–11 % населения. Однозначно чаще страдают женщины, у детей гемангиомы выявляются крайне редко. Пик заболеваемости приходится на второе-третье десятилетия жизни. Опухоль увеличивается с возрастом, после травм, активизация опухолевого процесса может происходить в третьем триместре беременности. Наиболее часто поражается грудной отдел позвоночника (76 %), затем по частоте встречаемости следует поясничный отдел. Шейный и крестцово-копчиковые сегменты поражаются крайне редко. Как правило, страдает один позвонок, однако могут обнаруживаться и многоуровневые локализации (гемангиоматоз наблюдается в 10–15,5 %).

Классификация. Гемангиомы могут поражать различные структуры позвонка. В зависимости от топографического расположения выделяют следующие типы гемангиом:

1-й тип — поражение всего позвонка;

2-й тип — поражение только тела позвонка;

3-й тип — изолированное поражение заднего полукольца;

4-й тип — поражение тела позвонка и частично заднего полукольца;

5-й тип — эпидуральная локализация опухоли.

Многочисленные морфологические исследования поз­волили разделить гемангиомы тел позвонков в зависимости от гистологической структуры:

а) на капиллярные — состоят из тонкостенных капилляров, выстланных однослойным плоским эпителием и разделенных стромальной тканью с явлениями повышенной митотической активности и анаплазии;

б) кавернозные — состоят из расширенных кровеносных сосудов, выстланных однослойным плоским эпителием, с участками проросшей стромальной ткани, в которой явления митоза и анаплазии очень редки. Интенсивность кровотока в такой гемангиоме выше, чем в капиллярной;

в) смешанные — имеют признаки как капиллярной, так и кавернозной гемангиомы. Причем в центральной части позвонка обнаруживается кавернозный тип опухоли, а на периферии — капиллярный. Это наиболее распространенный тип гемангиом.

Большинство гемангиом имеет доброкачественное течение и обнаруживают их случайно при выполнении КТ или МРТ, они не увеличиваются в размерах и проведение лечебных действий не требуется. Однако в 3–4 % случаев гемангиомы позвоночного столба проявляют себя агрессивно, сопровождаются развитием клинической симптоматики, компрессионными переломами, сдавлением спинного мозга. До сих пор не существует морфологических и иммунологических критериев, позволяющих провести дифференциальную диагностику обоих типов гемангиом. Поэтому диагностика агрессивных и неагрессивных гемангиом основывается преимущественно на радиологических данных.

Агрессивные гемангиомы. Е. Педаченко и С. Кущаев предложили следующие критерии агрессивности гемангиом: увеличение объема опухоли при наблюдении в динамике, расположение опухоли на уровне Тh3–Тh9 позвонков, распространение опухоли на корни дуг, отростки позвонков, изменение структурной целостности и развитие компрессионного перелома, наличие экстравертебрального компонента опухоли, МР-спектроскопическое соотношение вода/липиды с преобладанием содержания воды. Фактором, определяющим наличие болевого синдрома и компрессию спинного мозга при этих опухолях, является «баллонизация» тела позвонка с раздражением периостальных рецепторов и богато иннервированной задней продольной связки. Когда же присутствуют эпидуральный мягкотканный компонент, компрессионный перелом, эпидуральная гематома, то к вышеуказанным причинам добавляются ирритация корешков спинного мозга и миелопатические синдромы.

Лечебная тактика. Методами лечения агрессивных гемангиом являются: лучевая терапия, алкоголизация, эмболизация, открытые вмешательства, вертебропластика, комбинированные методики. В течение длительного времени лучевая терапия была основным методом лечения гемангиом тел позвонков. Основной ее целью являлся лучевой некроз ткани опухоли и, как следствие, приостановка ее роста, умеренный анталгический эффект. Применение лучевой терапии имеет ряд недостатков: не восстанавливает целостность позвонка и не останавливает развитие компрессионного перелома, достаточно большая лучевая нагрузка, высокая частота лучевого поражения нервных структур (радиационные миелиты, плекситы, радикулиты), нецелесообразно ее применение у молодых людей, беременных, оказывает негативное влияние на кожу и мягкие ткани. Алкоголизация: метод, предложенный в 1994 г ., — введение в гемангиому 96% этилового спирта. По замыслу авторов, должен был способствовать склерозированию опухоли. Однако через несколько месяцев у пациентов развивался остеонекроз с компрессионным переломом, в ряде случаев со сдавлением спинного мозга. Это заставило прибегнуть к открытому вмешательству с использованием стабилизирующих систем. Эмболизация N-бутиловым цианакриловым клеем (эндовазальная), широко применяющаяся в нейрохирургии при лечении артериовенозных мальформаций головного и спинного мозга, не нашла широкого применения по причине высокой технической сложности (а в ряде случаев — невыполнимости) и опасности развития острых нарушений спинального кровообращения. Открытые вмешательства показаны при экстравертебральном распространении опухоли со сдавлением спинного мозга и его корешков. В настоящее время при определении объема открытого вмешательства (ламинэктомия с удалением эпидурального компонента компрессии или корпорэктомия) предпочтение отдается декомпрессивной операции. Радикальное удаление сосудистой опухоли тела позвонка при микрохирургических вмешательствах невозможно, удалению доступна только эпидуральная ее часть. Подобные операции сопровождаются массивной кровопотерей. Другим существенным недостатком открытых вмешательств является дестабилизация позвоночно-двигательного сегмента.

Пункционная вертебропластика. Перелом в тактике лечения агрессивных гемангиом произошел, когда французские нейрохирург П. Галибер и нейрорадиолог Х. Дерамон разработали и применили на практике методику пункционной вертебропластики. Суть методики заключается в пункции тела пораженного позвонка с последующим введением рентгенконтрастного костного цемента. Опыт таких операций показал, что заполнение гемангиомы костным цементом прекращает рост опухоли, надежно стабилизирует тело позвонка, обеспечивает хороший клинический эффект. В настоящее время пункционная вертебропластика является методом выбора для лечения агрессивных гемангиом позвоночника. Она применяется как отдельная чрескожная методика, а также в составе комбинированных вмешательств. Набор для чрескожной вертебропластики включает: пункционную иглу с мандреном, рентгенконтрастный цемент (на основе полиметилметакрилата), шприц высокого давления. В случае комбинированного вмешательства с применением стабилизирующих систем возможно применение полых канюлированных шурупов.

Клинические примеры из опыта нашего отделения (нейрохирургия ОТБ, г. Донецк). Пациент Б., 55 лет, сельский житель. Несколько месяцев страдал прогрессирующими болями в спине, плохо купирующимися нестероидными противовоспалительными препаратами. Местный невролог, учитывая терапевтическую резистентность болевого синдрома, рекомендовала пациенту дообследование. При проведении МРТ выявлена гемангиома тела L4 позвонка с развитием компрессионного перелома. Произведена вне­очаговая транспедикулярная фиксация и вертебропластика L4 через канюлированный шуруп. Выписан на 12-й день после операции. Болевой синдром полностью регрессировал. Качество жизни на преморбидном уровне.

Пациентка Б., 25 лет, врач. За 2 месяца до госпитализации на фоне усиливающихся болей в грудопоясничном отделе почувствовала слабость и онемение в ногах, отметила дисфункцию тазовых органов. По совету коллег-неврологов обратилась в нашу клинику. При МРТ- и КТ-исследовании выявлена гемангиома Тh12 позвонка с развитием компрессионного перелома, сдавлением спинного мозга. В неврологическом статусе: нижний парапарез, гипалгезия с уровня L2–L3 дерматомов по проводниковому типу, мочеиспускание с натуживанием, выраженный болевой вертебральный корешковый синдром, плохо купирующийся наркотическими аналгетиками. Произведена операция: пункционная вертебропластика Тн12 с декомпрессивной ламинэктомией. Болевой синдром и тазовые нарушения регрессировали. Выписана на 20-е сутки после операции. В течение 1-го месяца разрешились чувствительные и двигательные расстройства. Приступила к профессиональным обязанностям.

Выводы. Провести разделение гемангиом на агрессивные и неагрессивные по данным рентгенографии до развития компрессионного перелома, как правило, невозможно. Исходя из этого, выявленные у курируемого пациента гемангиомы требуют дообследования. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии являются оптимальными методами, дополняя друг друга. Если гемангиома имеет признаки агрессивности, то она в подавляющем большинстве случаев и обусловливает львиную долю болевого синдрома. Выжидательная тактика в этой ситуации недопустима. Такие пациенты должны направляться в профильное нейрохирургическое учреждение для определения сроков и объема оперативного вмешательства. Если же гемангиома не несет признаков агрессивности, то болевой синдром и другие неврологические нарушения обусловлены, вероятнее всего, иными вертеброгенными причинами. В этом случае выявленная опухоль требует динамического наблюдения: контрольная КТ либо МРТ один раз в 12–16 месяцев. Подход к лечению вертеброгенных либо дискогенных болевых синдромов остается следующим: комплексная терапия, включающая НПВС, вазоактивные препараты, нейротропные витамины, акупунктура, приемы мануальной терапии, физиофункциональное лечение, хондропротекторы. Только совместная, вдумчивая и коллегиальная работа неврологов, нейрохирургов и радиологов поможет добиться корректной и эффективной курации данной категории пациентов.

Заключение

1. Благодаря современным методикам обследования гемангиомы позвоночника выявляются чаще.

2. Разделение гемангиом позвоночника на агрессивные и неагрессивные проводится преимущественно по радиологическим данным.

3. Неагрессивные гемангиомы требуют динамического наблюдения, к агрессивным применяется хирургическая тактика.

4. Методом выбора для лечения агрессивных гемангиом позвоночника является пункционная вертебропластика рентгенконтрастным костным цементом.