Международный неврологический журнал 2 (32) 2010

Введение

Как известно , в структуре неврологической заболеваемости взрослого населения болезни периферической нервной системы составляют 48–52 % [1, 2]. Патология межпозвоночных дисков ( МПД ) находится на третьем месте среди причин стойкой утраты трудоспособности в индустриально развитых странах [3].

Дискуссионным остается вопрос о роли многоуровневых и полиэтиологических корешковых компрессионных синдромов , показаниях и сроках оперативного лечения в этих случаях в зависимости от клинических проявлений , величины грыжи и ее локализации . Ограничено число работ , отражающих многоуровневые хирургические вмешательства при поясничной дискэктомии .

Цель исследования — сравнительная оценка распространенности многоуровневых и полиэтиологических поражений спинномозговых корешков у больных с дискогенной радикулопатией , лечившихся консервативно и хирургически .

Материалы и методы

Методикой исследования было сопоставление и анализ клинических данных , компьютерно - томографических заключений у трех групп больных .

Проведен анализ 67 историй болезни больных , оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков в 2008 г . в Гомельской областной клинической больнице , 56 больных в отдаленном периоде ( от 1 года до 10 лет ) после поясничной дискэктомии , обратившихся для восстановительного лечения , и 76 пациентов с дискогенными радикулопатиями , лечившихся консервативно со значительным улучшением . Всего 199 человек . Проанализированы следующие показатели : половозрастная структура , характер поражения поясничного отдела позвоночника ( множественность и уровень выпадений грыж межпозвоночных дисков , вид сопутствующей патологии и степень участия ее в корешковой компрессии , клиническая картина и ее соответствие томографическим данным ), тип хирургического вмешательства и его результаты .

Результаты и обсуждение

Эпидемиология дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника

Полученные данные по возрастному составу представлены в табл . 1.

Как следует из табл . 1, группы характеризовались однородностью по возрасту . Превалировали лица молодого , наиболее трудоспособного возраста — от 30 до 49 лет ( соответственно 46 чел . — 68,6 %, 30 — 52,6 %, 44 — 57,9 %).

Гендерные особенности групп представлены в табл . 2.

В табл . 2 отмечено незначительное превалирование мужчин в первой и третьей группах , при этом среди обратившихся за реабилитацией ( вторая группа ) значительно преобладали женщины (64,3 %), что может быть обусловлено более внимательным отношением к своему здоровью и желанием полного устранения симптомов .

Характеристика неврологических расстройств при поступлении в стационар

При поступлении больных в нейрохирургическое отделение проводилось ортопедо - неврологическое обследование , включающее оценку походки , объема активных движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника , наличие сколиоза , сглаженности поясничного лордоза . Особое внимание уделяли сосудистому рисунку в ромбе Михаэлиса , наличию дефанса мышц в поясничном отделе позвоночника .

При оценке неврологического статуса основное внимание обращали на клинические проявления компрессии нервных корешков или сосудов , их питающих ( радикулоишемию ). Диагноз устанавливали согласно классификации , разработанной в Белорусском НИИ неврологии , нейрохирургии и физиотерапии [1], с учетом статистической классификации МКБ 10- го пересмотра .

Патогномоничным синдромом у больных , поступивших для операции или консервативного лечения , был болевой синдром . На боли в одной конечности указали 62 (92,5 %) чел . в первой группе , 21 (37,5 %) — во второй и после консервативного лечения — 46 (86,8 %)  чел . Низкая доля односторонних болей в группе проходивших реабилитацию после оперативного лечения объясняется тем , что у этих пациентов выраженный болевой синдром был купирован и они не ставили боли на первое место среди своих проблем . У них отмечены следующие основные жалобы : у 3 (5,4 %) пациентов неприятные ощущения были в обеих нижних конечностях , онемение в них — у 7 (12,5 %) чел ., слабость в стопе — у 3 (5,4 %), на затруднение походки жаловались 9 (16,1 %) обратившихся .

У всех больных наряду с жалобами был собран анамнез о перенесенных сопутствующих заболеваниях , что могло повлиять на лечение основного заболевания и его результат .

В первой группе пациенты указали на следующие соматические заболевания : сердечно - сосудистой системы  — 7 (10,5 %) чел ., желудочно - кишечного тракта  — 6 (9,0 %), органов дыхания — 2 (3,0 %), поражение эндокринной системы и онкологическое заболевание зарегистрированы по 1 (1,5 %) случаю .

Во второй группе пациентов при изучении анамнеза отмечены : заболевания сердечно - сосудистой системы  — у 4 (7,1 %) чел ., желудочно - кишечного тракта — у 2 (3,6 %), поражение эндокринной системы — у 1 (1,8 %) пациента .

В группе лечившихся консервативно имелись указания на сопутствующую патологию , из них заболевания сердечно - сосудистой системы , ЛОР - органов и эндокринной системы определялись по 2 (2,6 %) случая .

Особое внимание обращали на наличие парезов или параличей нижних конечностей ( чаще стоп ) и нарушение функции тазовых органов ( НФТО ) как наиболее достоверных симптомов значительной компрессии спинномозгового корешка , питающей его артерии или дополнительной артерии Депрож - Готтерона . Этот неврологический дефицит развивался у части больных остро ( за несколько минут или часов ), у других пациентов имело место длительное , иногда незаметное для самого больного развитие слабости мышечных групп ( обычно при легких парезах стопы либо парезах большого пальца стопы ), как при синдроме паралитического ишиаса .

Основные проявления нарушений локомоторной функции представлены на рис . 1.

Как следует из рис . 1, в первой группе двигательный дефицит отмечался у 19 (28,3 %) пациентов . Превалировал легкий парез стопы — у 7 (10,4 %) чел . В подавляющем большинстве случаев (48 чел . — 71,7 %) снижения мышечной силы ног не установлено .

В группе отдаленных последствий дискэктомии снижение мышечной силы отмечалось у 8 (14,2 %) пациентов , легкий и умеренный парез стопы — по 4 (7,1 %) случая . В третьей группе выявлено только 10 (13,2 %) больных с двигательными нарушениями .

Развитие НФТО при дискогенном поражении поясничного отдела позвоночника является важным показателем степени поражения конского хвоста , эпиконуса или конуса спинного мозга , как правило , при вовлечении в процесс радикуломедуллярной артерии . Оценка функции тазовых органов проводилась по нарушению мочеиспускания как наиболее чувствительному и достоверному симптому . Задержка мочи определялась в тех случаях , когда больной не мог помочиться без катетера . Учащение фиксировали при частоте акта мочеиспускания более 6 раз в сутки . Полученные данные оценки состояния функции тазовых органов представлены в табл . 3.

Данные табл . 3 указывают , что НФТО определялось во всех трех группах , при этом превалировали пациенты , перенесшие операцию и обследованные в отдаленном периоде (6 чел . — 10,7 %). Недержание мочи и императивные позывы среди исследованных случаев не встречались . Учащение мочеиспускания было более характерно для второй и третьей группы (7,1 и 5,3 % соответственно ).

Характеристика многоуровневых поражений

Оценку уровня поражения поясничного отдела позвоночника проводили по данным компьютерной и магнитно - резонансной томографии пояснично - крестцового отдела позвоночника . Оценивали размер выпячивания всех исследованных поясничных МПД , при этом в работу были включены только те из них , размеры которых превышали физиологическую протрузию ( 2 мм ). Данные представлены в табл . 4.

Как следует из табл . 4, множественные выпячивания и выпадения грыж МПД на поясничном уровне у лиц , до момента исследования не подвергавшихся операции , встречались часто ( в первой группе — 29,8 %, в третьей — 36,8 %). Среди оперированных пациентов , обследованных в отдаленном периоде ( вторая группа ), не отмечены выпадения грыж МПД на трех уровнях .

Компьютерная томограмма пациента , у которого диагностированы три грыжи МПД — боковая L III–IV справа , срединная L IV–V и срединно - боковая L V –S I справа с дискогенной полирадикулопатией L 4 , L 5 и S 1 справа — представлена на рис . 2.

Во время хирургического вмешательства использованы три отдельных междужковых доступа ( фенестрация ) соответственно на уровне дисков L III–IV , L IV–V и L V –S I . Интраоперационная фотография ( рис . 3) демонстрирует данный доступ .

Наличие двух выпавших грыж МПД было отмечено наиболее часто в первой и третьей группах ( соответственно 26,8 и 28,9 %). Вариант образования двух грыж МПД на уровне L IV–V и L V –S I представлен на рис . 4.

Характеристика нозологических форм дистрофического поражения поясничного отдела позвоночника

Как известно , дистрофия межпозвонковых дисков как болезненное проявление является уделом человечества , которое « платит » таким образом за прямохождение [4]. Анатомическое строение позвоночного столба человека , при котором вся тяжесть туловища при передаче усилия на ноги ложится на хрящевую ткань диска , приводит к развитию патологического комплекса в виде дегенеративно - дистрофического поражения позвоночника , в который включают чаще всего три процесса : остеохондроз , спондилез и спондилоартроз . Заболевание является полиэтиологическим [5, 6].

При диагностике множественности патологического процесса на поясничном уровне у больных использовали комплексную оценку жалоб , результаты клинического ( ортопедического и неврологического ) обследования , данные спондило - и томографии пояснично - крестцового отдела позвоночника , а также описание хода оперативного вмешательства . Множественная сопутствующая патология поясничного отдела позвоночника была выявлена в первой группе у 41 (61,2 %) чел ., во второй  — у 31 (56,4 %) и в третьей — у 46 (60,5 %). Выявленная патология позвоночника на поясничном уровне представлена в табл . 5.

Данные табл . 5 свидетельствуют о том , что наиболее часто в первой и второй группе грыже МПД сопутствовал дегенеративный стеноз позвоночного канала ( соответственно 25,4 и 16,1 %) и спондилоартроз (16,4 и 14,3 % ), у неоперированных больных — спондилоартроз (29,0 %) и обызвествление продольных связок (15,8 %). Большое число случаев спондилоартроза во всех трех группах может быть , по нашему мнению , косвенным признаком перегрузки поясничного отдела позвоночника при формировании грыжи МПД .

Анализ максимального числа сочетаний вышеуказанной патологии выявил по 5 нозологических единиц в первой группе у 3 (4,6 %) пациентов , во второй — у 2 (3,6 %) и в третьей — у 4 (5,3 %).

Сочетание грыжи со стенозом спинномозгового канала треугольной формы демонстрирует рис . 5.

Треугольная форма стеноза позвоночного канала , выявленная при магнитно - резонансной томографии , была отягощающим фактором при развитии дискорадикулярного конфликта , поддерживая стойкость корешкового дефицита и его резистентность к консервативной терапии .

Сочетание грыжи диска с остеофитом тела позвонка , компремирующим спинномозговой корешок , отражает рис . 6.

В данном случае при проведении нейрохирургического вмешательства вместе с секвестрированным пульпозным ядром проведено частичное удаление остеофита ( резецировано 2/3 объема петрификата ).

Спондилолистез на уровне поясничного отдела позвоночника вызывает перегрузку фиброзного кольца подлежащего МПД , что может приводить к протрузии пульпозного ядра и формированию грыжи диска ( рис . 7).

Быстрота купирования болевого синдрома на фоне консервативной терапии позволила в данном случае не проводить нейрохирургическое вмешательство , которое потребовало бы сочетания секвестрэктомии со стабилизирующей операцией .

Гипертрофия межпозвоночного сустава с экзостозом , сочетающаяся с выпячиванием МПД , представлена на рис . 8.

При данной патологии экзостоз имел основное этиологическое значение в развитии радикулопатии и его резекция была основной целью хирургического вмешательства .

Характеристика хирургического пособия при компрессионных корешковых синдромах на поясничном уровне

При планировании хирургического вмешательства проведена математическая оценка уровня дискорадикулярного конфликта . При этом получены данные рентгеновской компьютерной и магнитно - резонансной томографии , свидетельствующие о величине грыжевого выпячивания и сагиттальном размере позвоночного канала на уровне грыжи ( табл . 6).

Данные табл . 6 свидетельствуют о том , что у большинства больных первой и третьей группы величина грыжевого выпячивания была в пределах 5–8 мм ( соответственно 58,2 и 73,7 %). Возможность оценить величину грыжи еще раз подчеркивает ценность лучевой и магнитно - резонансной томографии в планировании хирургического вмешательства .

Формальный размер грыжи МПД не всегда является основанием к проведению нейрохирургического вмешательства . Показания к операции определяются с учетом величины и формы спинномозгового канала .

Сведения о переднезаднем размере спинномозгового канала на уровне грыжи МПД представлены в табл . 7.

Из табл . 7 следует , что абсолютно узкий спинномозговой канал определялся преимущественно в первой и второй группе ( соответственно 25,4 и 16,1 %). Наиболее часто во всех группах переднезадний размер канала варьировал от 16 до 20 мм .

Уровни дискэктомии у пациентов указаны в табл . 8 без двойного счета многоуровневых вмешательств ( при удалении двух или трех грыж в таблицу включали уровень с наибольшей по размеру грыжей МПД ).

Как следует из табл . 8, превалировали операции на уровне диска L V –S I (40 чел . — 59,7 %) в первой группе и L IV –L V — во второй (53,4 %), что свидетельствует о большей нагрузке на эти диски . Наиболее редкой была секвестрэктомия на уровне L I –L II ( соответственно 1,5 и 5,4 %).

Проанализированы сведения о давности секвестрэктомии у пациентов , направленных на реабилитацию ( вторая группа ) ( рис . 9).

Рисунок свидетельствует о том , что в основном за медицинской реабилитацией обратились лица , оперированные в последние 3 года (33 чел . — 58,9 %).

Выводы

1. Многоуровневые выпадения грыж МПД являются нередкими среди больных с корешковым компрессионным синдромом ( в первой группе — 29,8 %, в третьей — 36,8 %), что вызывает необходимость решения вопроса о выборе метода лечения с сопоставлением клинической картины дискогенной радикулопатии и уровня компрессии .

2. Множественная сопутствующая патология поясничного отдела позвоночника встречается у большинства пациентов с дискорадикулярным конфликтом на этом уровне ( в первой группе — 61,2 %, во второй  — 56,4 % и в третьей — 60,5 %).

3. Наиболее часто среди лиц , подвергшихся операции , при грыже МПД определялся дегенеративный стеноз позвоночного канала ( в первой и второй группе 25,4 и 16,1 %) и спондилоартроз ( соответственно 16,4 и 14,3 %). У пациентов , лечившихся консервативно , — спондилоартроз (29,0 %) и обызвествление продольных связок (15,8 %).

4. При планировании хирургического вмешательства в связи с дегенеративно - дистрофическим поражением пояснично - крестцового отдела позвоночника необходимо учитывать многоуровневый и полиэтиологический характер патологии .