Международный неврологический журнал 2 (32) 2010

С ноября 1991 года под эгидой Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation) и Всемирной организации здраво-охранения (World Health Organization) проводится Всемирный день борьбы с диабетом (World Diabetes Day). С 2007 года Всемирный день борьбы с диабетом является Днем Организации Объединенных Наций. В принятой ООН специальной резолюции № А/RES/61/225 от 20 декабря 2006 года указывается на «...необходимость надлежащим образом отмечать Всемирный день борьбы с диабетом, с тем, чтобы повышать уровень информированности населения о диабете и связанных с ним осложнениях, а также о профилактике и лечении…» [1].

Такое большое внимание и на таком высоком уровне уделяется сахарному диабету (СД) не случайно. Это ответ на угрозу возрастания заболевания СД во всем мире. По оценке Всемирной организации здравоохранения, более 180 миллионов человек во всем мире больны СД, а к 2030 году эта цифра, вероятно, более чем удвоится [2]. В 2005 году от диабета, по оценкам, умерло 1,1 миллиона человек [3]. Согласно прогнозам ВОЗ, если в следующие 10 лет не будут приняты неотложные меры, то количество смертей возрастет более чем на 50 % [4]. СД является причиной развития хронических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы; диабетическая ретинопатия является причиной слепоты. Установлено, что после 15 лет болезни сахарным диабетом 2 % людей слепнут, у 10 % развиваются острые нарушения зрения. Диабетическая невропатия встречается у 50 % больных диабетом. Сочетание невропатии и нарушения кровообращения в нижних конечностях за счет развития атеросклероза повышает риск развития язв, гангрен и в итоге — ампутаций конечностей. От почечной недостаточности, вызванной сахарным диабетом, умирают 10–20 % больных диабетом. Диабет также повышает риск развития инфаркта миокарда и инсульта. 50 % больных диабетом погибает от сердечно-сосудистых заболеваний. Среди больных диабетом риск летального исхода в два раза выше риска смерти для тех, кто не болен диабетом [5]. Диабет и его осложнения имеют серьезные экономические последствия для индивидуумов, семей, систем здравоохранения. Согласно оценкам ВОЗ, за 2006–2015 годы потери Китая только из-за болезни сердца, инсульта и диабета в виде недополученного национального дохода составят 558 млрд долларов США [6].

В связи с этим перед учеными всего мира ставится задача по разработке мероприятий, направленных на профилактику, предупреждение развития СД и его осложнений. Одним из методов диагностики СД, его контроля используется определение уровня сахара в крови [2]. Тем не менее полученный результат единич-ного определения глюкозы в крови показывает концентрацию глюкозы на момент взятия крови, поэтому сделать выводы о состоянии углеводного обмена в промежутках между измерениями сложно. Для контроля уровня гликемии понадобился показатель усредненного уровня сахара в крови за определенный промежуток времени. Таким показателем стал уровень гликозилированного гемоглобина [6]. По данным исследований, проводимых DCCT (Diabetes control and complications trial, 1983–1993), было показано, что риск развития и прогрессирования отдаленных осложнений СД 1-го типа тесно связан со степенью эффективности контроля уровня гликемии, выраженного в содержании гликозилированного гемоглобина в крови [7]. Специалистами из Великобритании было показано, что снижение содержания глюкозы в крови пациента, оцененное по концентрации HbA1с, уменьшает частоту микроангиопатий при СД 2-го типа [8]. Результаты десятилетнего исследования DCCT, в котором сравнивали эффективность традиционной инсулинотерапии и более интенсивной схемы лечения, впервые подтвердили, что чем лучше контроль гликемии, определяемый по уровню гликозилированного гемоглобина, тем ниже риск развития микро- и макрососудистых осложнений. Исследователи сделали вывод, что интенсифицированная инсулинотерапия и близкая к нормальной гликемия позволяют затормозить развитие:

— непролиферативной ретинопатии — 54–76 % случаев;

— препролиферативной и пролиферативной ретинопатии, требующей лазерокоагуляции, — 47–56 %;

— микроальбуминурии — 34–43 %;

— протеинурии — 44–56 %;

— макрососудистых осложнений — 41 % случаев [8].

Гликозилированный гемоглобин (употребляется также термин «гликированный гемоглобин») образуется в результате неферментативного присоединения глюкозы к N-концевым участкам b-цепей глобина гемоглобина А1 и обозначается как HbA1c. Концентрация HbA1c прямо пропорциональна средней концентрации глюкозы в крови. У здоровых концентрация HbA1c в крови от 4 до 6 %, у больных сахарным диабетом его уровень в 2–3 раза выше (в зависимости от степени гипергликемии). Образовавшийся HbA1c аккумулируется внутри эритроцитов и сохраняется в течение всего срока жизни эритроцита. Полупериод циркуляции эритроцита в кровяном русле составляет 60 суток, таким образом, концентрация HbA1c отражает уровень гликемии пациента за 60–90 дней до исследования [5, 6]. Огромное число исследований с использованием традиционных методов измерения содержания глюкозы подтвердило взаимосвязь HbA1c и уровня гликемии пациента. Результаты исследований, проведенных DCCT в 90-х годах прошлого века, послужили основанием для подтверждения гипотезы о том, что уровень HbA1c отражает уровень глюкозы в крови и является эффективным критерием при мониторинге больных сахарным диабетом.

Оптимальная терапия больных с диабетом требует определять целевые значения уровня HbA1с, чтобы минимизировать долгосрочный риск поздних осложнений диабета так же, как и краткосрочный риск опасной для жизни гипогликемии.

Исследовательская группа при DCCT продемонстрировала клиническую значимость показателя HbA1c как оценку средней концентрации глюкозы в крови (за 60–90 дней). В этих исследованиях у пациентов раз в 3 месяца регистрировали дневной профиль содержания глюкозы (по семи измерениям ежедневно). Полученный профиль сопоставляли с уровнем HbA1c. В течение 9 лет было проведено более 36 000 исследований. Эмпирически была получена линейная зависимость среднего содержания глюкозы и уровня HbA1c:

Средняя концентрация глюкозы (мг/100 мл) = = 30,9 ´ (HbA1c) – 60,6,

где HbA1c — концентрация гликозилированного гемоглобина.

Проще говоря, изменение HbA1c на 1 % соответствует изменению среднего содержания глюкозы на 30 мг/100 мл (1,7 ммоль/л).

Указанная взаимосвязь была получена при исследовании концентрации глюкозы в капиллярной крови. Концентрация глюкозы в сыворотке крови приблизительно на 15 % выше.

Для интерпретации результатов исследований HbA1c может быть использована диаграмма (рис. 1).

Показания к исследованию крови на гликозилированный гемоглобин:

1. Диагностика и скрининг сахарного диабета.

2. Долговременный мониторинг течения и контроля за лечением больных сахарным диабетом.

3. Определение уровня компенсации сахарного диабета.

4. Дополнение к глюкозотолерантному тесту при диагностике преддиабета, вялотекущего диабета.

5. Обследование беременных женщин (скрытый диабет).

Американская диабетическая ассоциация рекомендует для пациентов, чья терапия была успешной (стабильный уровень углеводного обмена), проводить исследование HbA1c не реже 2 раз в год, тогда как в случае изменения диеты или лечения следует увеличить частоту обследования до 4 раз в год [7]. В Российской Федерации, согласно Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», исследование HbA1c должно проводиться 4 раза в год при любом типе диабета [3]. Современные исследования показали, что многие пациенты не соблюдают рекомендованный интервал между исследованиями [8], однако эксперты пришли к общему мнению, что регулярные исследования содержания HbA1c существенно снижают риск развития осложнений у больных сахарным диабетом.

Задачей сахароснижающей терапии при сахарном диабете является нормализация уровня глюкозы в крови. Исследования в рамках DCCT показали, что интенсивное лечение предохраняет пациента от развития отдаленных осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия и невропатия, или значительно отодвигает срок их клинического проявления. Если пациенты строго придерживаются режима, направленного на нормализацию углеводного обмена, частота возникновения ретинопатии снижается на 75 %, нефропатии — на 35–36 %, на 60 % уменьшается риск полиневропатий [7].

Терапевтические цели при лечении сахарного диабета по данным Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» представлены в табл. 1.

Федеральной целевой программой «Сахарный диабет» [3] были приняты значения, рекомендованные Европейской рекомендательной комиссией по диабету [9, 10].

При оценке результатов лечения у пациентов с сопутствующими заболеваниями, лиц младшего возраста, пожилых людей, беременных женщин и больных с необычной картиной течения сахарного диабета необходимо применять другие критерии стабилизации углеводного обмена.

При контроле за лечением диабета рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина менее 7 % и пересматривать терапию при содержании гликированного гемоглобина более 8 % (указанные значения применимы только для сертифицированных методов с референсными пределами 4–6 %). Клинические исследования с использованием сертифицированных методов показывают, что рост доли гликированного гемоглобина на 1 % связан с изменением в среднем уровне глюкозы плазмы примерно на 2 ммоль/л. Гликированный гемоглобин используется как показатель риска развития осложнений диабета. Снижение доли гликированного гемоглобина на 1/10 связано с примерно 45% снижением риска прогрессирования диабетической ретинопатии.

Выводы

1. Исследование HbA1c позволяет оценить уровень гликемии у больного сахарным диабетом за 60–90 дней, предшествующих исследованию.

2. Данное исследование дает возможность проводить мониторинг течения заболевания и контролировать адекватность проводимого лечения.

3. Исследование HbA1c необходимо проводить для оценки риска развития осложнений у больного сахарным диабетом.