Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Нейрофиброматоз (neurofibromatosis) относится к факоматозам — группе наследственно обусловленных заболеваний, объединяющим признаком которых является наличие пятен (от греч. рhakos — пятно). В настоящее время отсутствует единая классификация нейрофиброматоза. Ряд авторов выделяют 7 форм данного заболевания [10], но наибольшее распространение получило разделение нейрофиброматоза на тип 1 (НФ1) — собственно болезнь Реклингхаузена и тип 2 (НФ2) — нейрофиброматоз с двусторонними невриномами VIII пары черепных нервов [2, 13, 14]. Хотя болезнь Реклингхаузена наиболее часто встречается среди всех известных факоматозов [2, 7, 12, 13], она до сих пор мало изучена и редко диагностируется. Заболевание представляет общемедицинскую проблему, так как при нем возникает множественное поражение органов и тканей, и требует мультидисциплинарного подхода.

Нейрофиброматоз характеризуется образованием множественных нейрофибром и пигментных пятен главным образом на коже и слизистых оболочках, что сопровождается неврологическими, психическими и гормональными нарушениями, а также изменениями в костях. Впервые как самостоятельное заболевание нейрофиброматоз описан в 1882 г. немецким патологом Реклингхаузеном (F.D. Recklinghausen), является аутосомно-доминантным, встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, по разным данным, от 1 случая на 2500 человек до 1 случая на 7800 человек [2]. В 50 % случаев заболевание является наследственным, в 50 % — результатом спонтанной мутации. НФ1 обладает полной (100%) пенетрантностью, т.е. больны все носители патологического гена, но экспрессия гена — степень выраженности вызванных генным дефектом нарушений — очень вариабельна: даже в одной семье могут наблюдаться как минимально выраженные, так и тяжелые случаи. Генетический дефект локализуется в 17-й хромосоме (17q11.2). Расположенный здесь ген кодирует синтез крупного белка — нейрофибромина. При его повреждении наблюдается смещение равновесия роста клеток в сторону пролиферации [8, 12, 14].

Клиническая диагностика НФ1 основывается на обнаружении диагностических критериев, рекомендованных Национальным институтом здоровья (США) в 1987 г. [13]. Диагноз может быть поставлен при наличии у больного по крайней мере двух из перечисленных ниже признаков:

— не менее пяти пятен цвета кофе с молоком диаметром более 5 мм у детей препубертатного возраста и не менее шести таких пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном периоде;

— две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма;

— множественные мелкие пигментные пятна типа веснушек, локализованные в крупных кожных складках (подмышечных и/или паховых);

— глиома зрительного нерва;

— два и более узелка Лиша (пигментированных гамартом на радужной оболочке), обнаруживаемых при исследовании с помощью щелевой лампы;

— костные аномалии (истончение кортикального слоя трубчатых костей, часто приводящее к формированию ложных суставов);

— наличие у родственников первой степени родства НФ1 по тем же критериям.

Следует подчеркнуть, что указанные признаки могут встречаться в любом сочетании, но ни один из них сам по себе не является достаточным для диагностики НФ1 [11].

При НФ1 за счет нарушения регуляции клеточного роста возникает ряд ассоциированных состояний (или заболеваний). К ним относятся:

— шванномы любого нерва (но не двусторонние вестибулокохлеарного);

— макроцефалия;

— внутричерепные опухоли (чаще астроцитомы, затем единичные или множественные менингиомы);

— односторонний дефект крыши орбиты — пульсирующий экзофтальм;

— кифосколиоз;

— висцеральные проявления вследствие вовлечения нервов;

— сирингомиелия;

— злокачественные опухоли (чаще встречаются ганглиоглиома, саркома, лейкемия, нефробластома);

— феохромоцитомы;

— соматические заболевания или состояния, прямо не связанные с вовлечением нервов: стеноз почечной артерии, диффузная ишемия сетчатки, легочные кисты и интерстициальная пневмония, неправильное формирование различных отделов желудочно-кишечного тракта [2, 5, 14].

Особенностью заболевания является специфическая последовательность проявления симптомов в зависимости от возраста пациента, что затрудняет клиническую диагностику НФ1 в раннем детском возрасте.

Нейрофибромы (дермальные, гиподермальные, плексиформные) представляют собой наиболее выраженное проявление болезни Реклингхаузена. Они не только являются выраженным косметическим дефектом, но и при локализации в средостении, в брюшной полости, в глазнице приводят к нарушению функций прилегающих органов, имеют повышенный риск озлокачествления. Стимулирующим фактором роста нейрофибром главным образом является гормональная перестройка организма: пубертатный возраст, период беременности или после родов, а также перенесенные травмы или тяжелые соматические заболевания. К ятрогенным факторам относят назначение физиотерапевтических процедур при лечении различных соматических заболеваний, нервно-мышечных расстройств (часто массаж по различным поводам назначается детям грудного возраста, когда диагностика НФ1 невозможна из-за недостаточности клинических проявлений), но нередко заболевание прогрессирует и на фоне кажущегося благополучия [1–4, 8, 9, 14].

В настоящее время для лечения НФ1 используются методы симптоматической терапии. Показаниями для оперативного лечения являются резкая болезненность или изъязвление опухоли, затруднение движений, сдавление или смещение жизненно важных органов. В некоторых случаях к нему прибегают с косметической целью. Поскольку поражения множественные, удаление всех измененных тканей, как правило, не представляется возможным. Оперативное удаление одного из узлов в ряде случаев может привести к прогрессированию процесса с резким увеличением размеров других узлов. При подозрении на малигнизацию производится биопсия. Лечение в таких случаях комбинированное: операция, лучевая и химиотерапия. Также в России разрабатываются комплексные методики патогенетической терапии с использованием препаратов из разных групп лекарственных средств (кетотифена, аевита, лидазы, тигазона) [1–4, 8, 14].

Во избежание прогрессирования НФ1 рекомендуется избегать случайной травматизации опухолевых узлов; больные не должны подвергаться чрезмерной инсоляции и переутомляться.

Несмотря на то что критерии диагностики болезни Реклингхаузена основываются на данных доступных общеклинических методов исследования, в медицинской практике нередки случаи поздней верификации НФ1, что может продемонстрировать описанный клинический случай.

Больная А., 30 лет, крымская татарка, поступила в неврологическое отделение КУ «ГТМО» г. Евпатории в июле 2009 г. по направлению поликлиники с диагнозом «рассеянный склероз».

Жалобы на момент госпитализации: выраженная шаткость при ходьбе до падений, слабость в ногах, больше в правой, постоянные ноющие боли в правой подколенной ямке, периодически принимающие простреливающий характер, частые распирающие головные боли во всех отделах головы, умеренные ноющие боли в шее, запоры.

Считает себя больной с 21 года. В 20 лет родила первого ребенка и через год заметила, что периодически стала возникать неустойчивость при ходьбе, тогда же появились умеренные боли в правой подколенной ямке, при самостоятельной пальпации данной области пациентка выявила небольшое уплотнение, но за медицинской помощью не обратилась. В 22 года родила второго ребенка, отметила, что постепенно усилилась шаткость при ходьбе, появилась легкая слабость в ногах (стала часто спотыкаться), данные симптомы приписывала усталости в связи с уходом за маленькими детьми. В 24 года боли в подколенной ямке приобрели постоянный характер, стали отдавать по задней поверхности бедра, увеличился размер уплотнения, по поводу чего обратилась к травматологу, был назначен курс физиотерапии на область боли, однако эффекта от лечения пациентка не отметила, напротив, диаметр новообразования увеличился.

В последующие 3 года заметных изменений в состоянии больной не происходило: сохранялись умеренные шаткость, боли под коленом, легкая слабость в ногах. В 27 лет пациентка забеременела в третий раз, на профосмотре в поликлинике наряду с другими специалистами была осмотрена и невропатологом. Учитывая молодой возраст, наличие в неврологическом статусе атаксии, легкого нижнего центрального парапареза, был поставлен диагноз рассеянного склероза. Больная от обследования в неврологическом отделении, проведения МРТ-исследования отказалась из-за отсутствия материальных средств. По рекомендации невропатолога беременность была прервана.

В последующие годы заболевание приобрело прогрессирующее течение: наросла шаткость, вплоть до падений при неподготовленных резких движениях, несколько увеличилась слабость в правой ноге, появились запоры, периодические распирающие головные боли, головокружения невращательного характера, несколько раз без предвестников развивались кратковременные бессудорожные приступы потери сознания.

В связи с ухудшением самочувствия больная в тридцатилетнем возрасте обратилась к невропатологу поликлиники и была направлена в стационар.

При уточнении анамнеза жизни выяснено, что до 20-летнего возраста какими-либо заболеваниями, требующими постоянного медицинского наблюдения, не страдала. Травмы, операции отрицала. Мать пациентки погибла от несчастного случая, когда девочке исполнилось 3 года, но, со слов близких родственников, у матери на коже туловища и конечностей отмечались в большом количестве родинки и веснушки. У отца аналогичных проявлений не было. У старшего сына больной (1999 года рождения) на коже также присутствуют в большом количестве родимые пятна.

Объективно: астенического телосложения, на коже туловища и конечностей более 20 пятен цвета кофе с молоком, различного диаметра, 8 из них — более 1,5 см, также множество мелких родимых пятен, особенно большое скопление которых отмечалось в подмышечных областях (рис. 1).

В области правой подколенной ямки определялась нейрофиброма, болезненная при пальпации, диаметром около 3 см; на верхних конечностях, на животе пальпировались множественные безболезненные нейрофибромы диаметром 0,3–0,5 см.

Со стороны внутренних органов при физикальном обследовании патологических изменений выявлено не было.

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных знаков нет. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма, диплопии, косоглазия нет. Лицо симметрично. Слух не снижен. Речь, глотание не нарушены. Язык по средней линии. П оходка спастико-атактическая. Сила в верхних конечностях — 5 баллов, в правой ноге — 3 балла, в левой ноге — 4 балла. Тонус мышц верхних конечностей удовлетворителен, в нижних конечностях — незначительно повышен. Сухожильные рефлексы высокие, D > S, до клонусов при вызывании ахилловых, брюшные рефлексы живые, D = S. Вызывались патологические стопные рефлексы разгибательной группы с двух сторон. Проводниковые расстройства чувствительности отсутствовали, определялась мозаичная гипестезия на животе и нижних конечностях. Отмечалось снижение вибрационной чувствительности в нижних конечностях при сохранности суставно-мышечного чувства. При пальценосовой пробе — легкая интенция с двух сторон, объективная оценка коленно-пяточной пробы была невозможна из-за наличия нижнего парапареза. Определялась асинергия Бабинского. Движения в шейном отделе позвоночника были в полном объеме, выявлялась умеренная болезненность остистых отростков С2–С5; дефанс мышц спины, болезненность паравертебральных точек отсутствовали. Когнитивных нарушений не выявлялось.

В общих анализах крови, мочи, биохимических анализах крови (в том числе на ревмопробы), на ЭКГ патологические изменения отсутствовали. Антитела к ВИЧ выявлены не были. При осмотре радужной оболочки глаз с помощью щелевой лампы определялись единичные меланоцитарные гамартомы (узлы Лиша).

Учитывая наличие выраженной очаговой неврологической симптоматики, больной было рекомендовано МРТ головного мозга и краниовертебрального перехода, которое провели в августе 2009 г. в Республиканском диагностическом центре г. Симферополя. В области базальных ганглиев левого полушария, в стволовых отделах были выявлены единичные участки патологического МР-сигнала размером до 5 мм, гиперинтенсивные в режиме Т2W. По данным ряда авторов, очаги вышеописанного характера и локализации у больных нейрофиброматозом являются доброкачественными гамартомами [3, 6].

При исследовании краниовертебрального перехода было выявлено объемное образование, в связи с чем выполнена МРТ шейного отдела позвоночника с в/в усилением магневистом. На уровне С1–С3 паравертебрально справа определялось объемное образование с четким неровным контуром, размером 34 х 20 х 23 мм, проникающее через межпозвонковое отверстие С2 в позвоночный канал, размер мягкотканного компонента в канале составил 30 х 13 х 13 мм. МР-сигнал от образования гиперинтенсивный в режиме Т2W, неоднородный. Образование вызывало выраженную компрессию и оттеснение спинного мозга справа налево. После в/в усиления образование неравномерно накапливало контрастное вещество, размер канала на уровне компрессии составлял 3 х 8 мм (рис. 2, 3).

В сентябре 2009 г. больной А. в Нейрохирургическом центре г. Симферополя было проведено оперативное удаление многоузловой опухоли по типу «песочных часов» переднебоковой поверхности спинного мозга, распространявшейся к продолговатому мозгу и паравертебрально. При гистологическом исследовании объемное образование оказалось шванномой.

В октябре больная была выписана из центра и направлена для дальнейшего наблюдения к нейрохирургу в г. Евпаторию.

При повторном клинико-неврологическом обследовании в послеоперационном периоде больная отмечала, что уменьшились частота и выраженность головных болей, несколько уменьшилась шаткость, нормализовался стул, однако слабость в ногах сохранялась на прежнем уровне. В неврологическом статусе значительной динамики не отмечалось, кроме некоторого снижения выраженности атаксии при ходьбе.

Больной рекомендовано динамическое наблюдение неврологом и нейрохирургом амбулаторно, а также наблюдение педиатром и детским неврологом ее детей. Пациентке при освидетельствовании в МСЭК определена 2-я группа инвалидности.

Таким образом, у больной А. при детальном клиническом обследовании было выявлено большинство основных критериев НФ1 (пятна цвета кофе с молоком диаметром более 15 мм, нейрофибромы, веснушчатые пятна в подмышечных областях, гамартомы радужки, имел место семейный анамнез), что не требовало дорогостоящих исследований в специализированных клиниках. Выявление на МРТ объемного образования, оказавшегося гистологически спинальной шванномой, послужило дополнительным подтверждением данного диагноза.

Представленным клиническим наблюдением хотелось напомнить о наиболее часто встречаемом в популяции нейрокожном синдроме — болезни Реклингхаузена не только неврологам, но и врачам других специальностей для обеспечения преемственности в наблюдении данного контингента больных и раннего выявления показаний для использования оперативных методик лечения.