Международный неврологический журнал 3 (33) 2010

Прогрессирующая миоклоническая эпилепсия типа І, известная как болезнь Унферрихта — Лундборга, представляет собой заболевание, характеризующееся прогрессирующими судорогами, частыми генерализованными тонико-клоническими эпилептическими припадками и медленно прогрессирующим ухудшением познавательной деятельности, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу [1]. Распространенность прогрессирующей миоклонической эпилепсии в целом составляет 1 % в структуре всех эпилептических синдромов. Болезнь Унферрихта — Лундборга наиболее часто встречается в Финляндии, где составляет 4 случая на 100 000 человек, а также в западных регионах Средиземноморья (южная Франция, северная Африка), восточных регионах Средиземноморья, США, Канаде [2, 3]. Заболевание дебютирует в возрасте 8–15 лет, при этом такие факторы, как черепно-мозговые травмы, психоэмоциональные стрессы, а также инфекционные заболевания, могут предшествовать его манифестации. Характерными клиническими симптомами являются генерализованные тонико-клонические либо клонико-тонико-клонические судороги, активный миоклонус (массивный или сегментарный) и часто атаксия [1, 4]. Данное заболевание значительно снижает качество жизни пациентов и во многих случаях приводит к их инвалидизации вследствие миоклонических судорог конечностей, мышц речевого аппарата, в связи с чем они испытывают значительные затруднения при ходьбе, приеме пищи и часто не могут даже говорить. Диагноз болезни Унферрихта — Лундборга ставится на основании семейного анамнеза, возраста появления первых клинических симптомов, географической и этнической принадлежности пациентов, наличия типичных для данного заболевания миоклонических и генерализованных тонико-клонических судорог при отсутствии значительного когнитивного и сенсорного дефицита, а также на основании данных дополнительных методов обследования [5, 6].

Приводим клинический случай из практики, описывающий пациентку, которой был установлен диагноз болезни Унферрихта — Лундборга.

Пациентка К., 31 года, поступила в центральную клиническую больницу «Укрзалізниці» с жалобами на эпизоды нарушения сознания с судорогами, сокращения мышц лица, мышц речевого аппарата, туловища, конечностей; затруднение речи и когнитивные нарушения. Информация, полученная со слов матери, позволила уточнить характер начала и течения заболевания. Впервые эпилептический припадок у пациентки развился в возрасте 10 лет, ночью, через три дня после перенесенной психотравмы. В возрасте 13 лет частота эпилептических припадков возросла до нескольких в месяц, пациентка перестала ходить в общеобразовательную школу. Кроме того, в это же время появились дневные генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки, а также приступы с поворотом головы и ее запрокидыванием назад. Матерью пациентки отрицалась наследственная отягощенность по данному заболеванию и судорожным состояниям в целом. Беременность и роды матери протекали без особенностей. Раннее развитие ребенка проходило нормально.

За время пребывания в стационаре у пациентки наблюдался постоянный массивный миоклонус мышц лица, речевого аппарата, туловища, конечностей, значительно усиливающийся при малейшей нагрузке (попытка заговорить, прием пищи, произвольные движения). Кроме того, у пациентки наблюдались частые генерализованные тонико-клонические эпиприпадки, а также кратковременные приступы отключения сознания длительностью 1–2 минуты, во время которых пациентка застывала на месте и не реагировала на внешние стимулы.

Из-за выраженных миоклоний нижних конечностей пациентка испытывала значительные затруднения, связанные с актом ходьбы, вследствие чего у нее со временем развился страх ходьбы, который в свою очередь еще больше ограничивал ее повседневную активность и снижал качество жизни. Массивные миоклонии верхних конечностей затрудняли прием пищи. Контакт с пациенткой был формальным, что в большей степени было обусловлено миоклоническими судорогами речевого аппарата, нежели значительными когнитивными нарушениями, что было впоследствии подтверждено нейропсихологическим исследованием, которое выявило лишь легкую степень интеллектуально-мнестического снижения.

Кроме нейропсихологического исследования, пациентке К. были проведены тщательное клинико-неврологическое обследование, нейрофизиологическое (электроэнцефалография), нейровизуализационное (магнитно-резонансная томография) обследования, консультация офтальмолога и генетическое тестирование.

Данные неврологического статуса: сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательные. Глазные щели D = S. Зрачки D = S. Веки птозированы. Гипомимия, брадикинезия. Движения глазных яблок возможны в полном объеме. Конвергенция ослаблена. Нистагм не выявляется. Аксиальные рефлексы. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Речь дизартрична. Мышечные атрофии не выявляются. Движения конечностей возможны в полном объеме. Мышечный тонус повышен по смешанному типу во всех конечностях. Мышечная сила хорошая. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей D = S, средней живости. Чувствительность сохранена. Патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга пошатывание в стороны. Координаторные пробы выполняет с интенцией с двух сторон.

Электроэнцефалографическое исследование: умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности с генерализованными разрядами комплексов «пик — волна» с преобладанием в правых височно-центральных отведениях. При проведении фотостимуляции сохраняются генерализованные эпилептиформные разряды.

По данным магнитно-резонансной томографии, очаговых изменений головного мозга выявлено не было, однако имело место значительное расширение субарахноидальных пространств в лобно-теменных областях и борозд червя мозжечка.

Нейроофтальмологическое обследование выявило следующие изменения: миопия обоих глаз, ангиоретинопатия.

Консультация терапевта: хронический бронхит, фаза ремиссии. Хроническая легочная недостаточность 1–2-й ст. Ожирение II ст.

Клинически дифференциальная диагностика проводилась со следующими заболеваниями: юношеская миоклоническая эпилепсия, синдром MELAS, синдром MERRF, болезнь Лафора. Однако решающим фактором для установления диагноза послужило проведение генетического исследования, в результате которого был выявлен ген, детерминирующий возникновение миоклонической эпилепсии Унферрихта — Лундборга (21-я хромосома, локус 21q22.3).

Таким образом, данные проведенных исследований выявили неспецифические изменения и не дали возможности установить окончательный диагноз. Только детальное выяснение жалоб, анамнестических данных, неврологическое обследование и в особенности проведение генетического исследования способствовали точной дифференциальной диагностике и установлению правильного диагноза.

Так как вальпроевая кислота является препаратом первой линии для лечения миоклонических эпилепсий [7], будучи в равной степени эффективной и при миоклонических (75 %), и при генерализованных тонико-клонических судорогах (70 %), нами был назначен вальпроат (депакин) в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Кроме того, в силу выраженного противосудорожного и миорелаксантного действия был назначен клоназепам по 2 мг 3 р/день (6 мг/сут). Также при кортикальном миоклонусе при прогрессирующей миоклонической эпилепсии доказали свою эффективность высокие дозы пирацетама. Данной пациентке препарат был назначен в дозе 12 г в сутки.

На фоне проводимой терапии состояние пациентки значительно улучшилось, что проявилось отсутствием генерализованных тонико-клонических судорог, а также уменьшением частоты и интенсивности миоклонических судорог.

Приведенное клиническое наблюдение представляет, по нашему мнению, не совсем типичный случай прогрессирующей миоклонической эпилепсии Унферрихта — Лундборга, о чем свидетельствуют отсутствие наследственной отягощенности, а также нехарактерный для данного заболевания географический регион.

P.S. Мнение рецензента

Описание клинической картины миоклонической эпилепсии Унферрихта — Лундборга соответствует литературным данным, хотя полностью не типично. Для дифференциальной диагностики были особенно важны MERRF и энцефалит Расмуссена. Возможно, было внутривенное введение конвулекса без разведения, а в последующем и назначение кеппры. Целесообразна повторная МР-ангиография. Хроническая легочная недостаточность — составная часть болезни или сопутствующая патология.