Международный неврологический журнал 1(11) 2007

Проблема астенических состояний как в клиническом, так и в терапевтическом аспекте является одной из самых фундаментальных в психиатрии. Это объясняется прежде всего чрезвычайной распространенностью этих расстройств, которая в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10 % до 45 %. Кроме того, астенические симптомы, представляя собой наименее специфичные из всех психических нарушений, являются «базовыми» по отношению к любым другим психическим расстройствам, иногда предшествуя или определяя и почти всегда завершая течение любой болезни — соматической или психической. Не случайно даже на современном этапе развития медицины отмечаются попытки выделения новых диагностических единиц астенических состояний. Так, например, в литературе довольно часто упоминается синдром хронической усталости, выделение которого представляет собой попытку привлечь внимание врачей к симптомам астении. Однако в связи с отсутствием четких диагностических критериев этот синдром остается (как в свое время вегетососудистая дистония) диагностической «помойной ямой», в которой рассматриваются все астенические состояния независимо от особенностей их клинической картины и этиопатогенеза.

Обособление астенического синдрома в рамках неврастении (раздражительной слабости) относится к XIX веку (G. Beard). Из табл. 1 видно, как в классификационных системах происходило становление неврастении в качестве отдельной диагностической категории. В частности, классификация МКБ-10 в отличие от предшествующей (МКБ-9), «избавившись» от всех остальных неврозов как от «расплывчатых и неопределенных понятий», сохранила именно неврастению в качестве самостоятельной нозологической единицы, тем самым подчеркнув, с о дной стороны, клиническую реальность этого состояния, а с другой — самостоятельность терапевтических подходов.

Утомляемость — самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачам, особенно к врачам общей практики, — составляет основной симптом астенических расстройств. Наряду с повышенной утомляемостью и истощаемостью они включают в себя такие проявления, как раздражительная слабость, гиперестезия, вегетативные нарушения, расстройства сна (трудности засыпания, поверхностный сон). Клиническая типология астенических расстройств определяется двумя ее вариантами: гиперстенической астенией, характеризующейся сверхвозбудимостью сенсорного восприятия с повышенной восприимчивостью нейтральных в норме внешних раздражителей (непереносимостью звуков, света и т.д.), возбудимостью, повышенной раздражительностью, нарушениями сна и др., и гипостенической астенией, основным элементом которой является снижение порога возбудимости и восприимчивости ко внешним стимулам с вялостью, повышенной слабостью, дневной сонливостью.

Хотя больные и описывают астению как повышенную утомляемость, научное определение астенического состояния требует отграничения его от простой утомляемости. В отличие от утомляемости (обозначающейся иногда как донозологическая астения, которая является физиологическим состоянием, следует за интенсивной и продолжительной мобилизицией организма, как правило, возникает быстро и восстанавливается после отдыха, не нуждается в медицинской помощи) астеническое состояние представляет собой патологическое состояние, появляющееся постепенно и вне связи с необходимостью мобилизации организма, длящееся месяцы и годы, не восстанавливающееся после отдыха и нуждающееся в медицинской помощи. Донозологическая астения (утомление) часто возникает после чрезмерных физических, психических или умственных нагрузок, при неправильном чередовании работы и отдыха, систематическом недосыпании, адаптации к новым климатическим условиям и др. и в литературе описывается как информационный невроз, синдром менеджера, синдром «белых воротничков», синдром руководящих кадров, астения у иностранцев, астения при смене часовых поясов, астения у спортсменов, ятрогенная астения. В отличие от этого появление астенических расстройств обусловлено более разнообразными и часто связанными с другой имеющейся патологией причинами. Сам симптомокомплекс астенического состояния как «патологического истощения после нормальной активности, снижения энергии при решении задач, требующих усилия и внимания, или генерализованного снижения способности к действию» состоит из трех составляющих:

1) проявления собственно астении;

2) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении патологическим состоянием;

3) расстройства, обусловленные реакцией личности на болезнь.

Вторая составляющая астенического расстройства, а именно лежащие в ее основе патологические состояния, и является тем главным признаком, с учетом которого предлагается современная классификация астенических состояний (рис. 2). Органическая астения, доля которой во всех астенических состояниях оценивается в 45 %, развивается на фоне хронических, часто прогрессирующих органических (неврологических), психических и соматических заболеваний. Сюда относятся инфекционные, эндокринные, гематологические, неопластические, гепатологические, неврологические, психические (прежде всего шизофрения, злоупотребление психоактивными веществами) и другие болезни. В отличие от органической функциональная (реактивная) астения, составляющая 55 % в общей выборке астений, характеризуется прежде всего принципиальной обратимостью, так как возникает вследствие или в структуре ограниченных во времени или курабельных патологических состояний. К их числу относятся острая астения, возникающая как реакция на острый стресс или значительные перегрузки на работе (психическая или физическая (астения перенапряжения), по данным старых авторов); хроническая астения, появляющаяся в связи с родами (послеродовая астения), инфекциями (постинфекционная астения) или в структуре синдрома отмены, кахексии и др. Отдельно в связи с чрезвычайной значимостью проблемы выделяется психиатрическая астения, при которой в структуре функциональных пограничных психических расстройств (тревога, депрессия, инсомния и пр.) выявляется астенический симптомокомплекс.

В психиатрической литературе можно встретить классификацию астении, основанную на ее облигатном или факультативном характере в структуре болезненных состояний. К облигатной астении относятся такие состояния, в которых астенические расстройства выступают как основные и определяющие клиническую картину нарушения, например, астеническое расстройство личности, астеническое развитие личности и др. При факультативной астении ее симптомы включаются в структуру более сложных психопатологических образований — астенодепрессивные состояния, астенотревожные состояния и др.

Рассматривая континуум облигатных астенических расстройств (рис. 2), следует обратить внимание на крайние точки этого спектра. На одной из них — астения, обусловленная психическими и органически-соматическими заболеваниями и характеризующаяся малой обратимостью (органическая астения, астенический дефект, аутохтонная астения, астеническая конституция, астеническое развитие личности). По мере приближения к другому концу спектра нарастают полиморфизм и обратимость астенических состояний, которые выступают при соматических заболеваниях в рамках экзогенно-органических реакций (по типу экзогенных реакций Bonhoeffer) или при психических расстройствах — в рамках астенического невроза (неврастении).

Мультифакторные механизмы формирования астенических состояний предопределяют множественность терапевтического воздействия, включающего весь спектр психотропных препаратов. Это, вероятно, объясняется отсутствием четких представлений о нейробиологических механизмах патогенеза астении (например, в отличие от депрессии, шизофрении). Более того, обыденный и слишком распространенный характер жалоб таких пациентов часто заставляет их прибегать к самолечению. Так, проведенный интернет-поиск показал, что терапия астенических расстройств является одной из самых востребованных населением. Спектр препаратов на этих интернет-сайтах чрезвычайно широк: от витаминов до антидепрессантов.

Научно обоснованные рекомендации для лечения большинства астенических состояний включают назначение психостимуляторов и ноотропов. Несмотря на то, что психостимуляторы — та группа психотропных препаратов, основными показаниями для которых являются астенические нарушения, использование их в данном случае крайне нежелательно. Явления синдрома отмены, развитие зависимости и злоупотребления, риск возникновения соматических осложнений и многие другие нежелательные реакции возникают при терапии этой группой психотропных препаратов достаточно часто и быстро. Альтернативой психостимуляторам является использование при терапии астенических состояний препаратов нейрометаболического действия, в психофармакологическом спектре которых выявляется отчетливый психостимулирующий эффект. Такие препараты обладают свойствами психостимуляторов (повышение психомоторной активности) и ноотропов (улучшение когнитивных функций) и могут быть выделены в особую группу антиастенических средств. Эти препараты не обладают нежелательными эффектами психостимуляторов (развитие осложнений и наличие противопоказаний при их использовании и др.), а также имеют возможность более широкого применения, чем ноотропы, эффект которых прежде всего проявляется при терапии органически обусловленной астении. Обозначение антиастенических препаратов как особого класса психотропных средств не только диктуется особенностями их действия и применения, но и важно в смысле повышения значимости проблемы терапии столь распространенных в клинической практике астенических состояний. К таким препаратам относятся деанола ацеглумат, сальбутиамин, идебенон и новый отечественный препарат Фенотропил, обладающий наряду со свойствами ноотропа выраженным психостимулирующим действием. При сравнительном исследовании ряда ноотропных препаратов (пантогам, сочетание пирацетама с циннаризином, пирацетам, препараты ГАМК, Фенотропил), проведенном в отделе пограничных состояний ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, Фенотропил показал наиболее выраженное психоактивирующее действие, проявляющееся у всех пациентов, получающих этот препарат (рис. 3).

Позиционирование антиастенических препаратов как близких к ноотропам по механизму действия, но обладающих отчетливыми клинически верифицированными психоактивирующими свойствами и в то же время лишенных нежелательных явлений / последствий, наблюдающихся при применении психостимуляторов, позволяет использовать их при терапии широкого круга астенических состояний независимо от их этиологии и структуры. Однако необходимо помнить, что при назначении антиастенических препаратов (в отличие от ноотропов) требуется проведение полного соматического обследования для диагностики возможно имеющегося соматического хронического заболевания и установления патогенетической связи его с явлениями астении. В таком случае антиастенические препараты следует подключать к основной проводимой терапевтической стратегии. При этом отсутствие лекарственных взаимодействий антиастенических средств приобретает особую ценность.

В табл. 2 предпринята попытка дистанцирования психостимуляторов, ноотропов и антиастенических препаратов с целью выделения наиболее существенных и информативных характеристик последних.