Международный неврологический журнал 6(10) 2006

Инсульт занимает 2-е место среди причин смертности и 1-е — среди причин первичной инвалидности в России [3, 4]. В стране ежегодно регистрируется около 400–500 тыс. мозговых инсультов, при этом в первые месяцы погибают около 25 % больных, а к концу 1-го года — еще до 25 %. К труду возвращаются не более 15 % перенесших инсульт, остальные остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, помощи родных и близких.

Величина экономических потерь, которые государство несет из-за убыли трудоспособного населения вследствие инсульта и затрат на социальную поддержку инвалидов, в России составляет 16,5–22 млрд руб., а в США — 7,5–11,2 млн долларов [3, 5].

С учетом связи между основными причинами развития цереброваскулярной патологии (атеросклероз, артериальная гипертензия, патология сердца) и возрастом очевидно, что тенденция к старению населения будет сопровождаться ростом числа таких больных и, соответственно, увеличением расходов на медицинское обслуживание.

Факторы риска, предрасполагающие к развитию инсульта, формируются, как правило, с возрастом [6, 11]. Так, начиная с 30 лет частота инсультов в каждом последующем десятилетии жизни увеличивается в 1,5–2 раза. Пожилой и старческий возраст сам по себе является значимым фактором риска, способствующим прогрессированию различной патологии [11].

Развивающийся атеросклеротический процесс усугубляет изменения мозгового кровообращения, приводя к кислородному и энергетическому голоданию ткани мозга и способствуя развитию дисциркуляторных расстройств [5], Практически у 50 % больных старше 60 лет атеросклероз сочетается с артериальной гипертензией (АГ) [2]. При этом в развитии острой цереброваскулярной патологии возрастает роль как гипертонических кризов, так и АГ при бескризовом ее течении [9]. Даже пограничная АГ у пожилых способствует прогрессированию ранее бессимптомно протекавших сосудистых поражений головного мозга [16].

Значимость соматической патологии в генезе неврологических нарушений не вызывает сомнений [1], при этом ведущая роль принадлежит кардиологическим заболеваниям. Цереброваскулярные нарушения при АГ и ИБС по мере старения значительно учащаются.

Нарушения сократительной способности сердца приводят к усугублению сосудистой мозговой недостаточности [12]. С другой стороны, снижение мозгового кровотока, гипоксия тканей мозга обусловливают ухудшение функций регуляторных механизмов ЦНС, в частности регулирующих сердечно-сосудистую деятельность. Выраженное поражение сердца и коронарных сосудов, вызывая ухудшение мозгового кровотока, может обусловить вторичные гипоксические поражения мозга с развитием диапедезных геморрагий, очагов некроза с формированием кист, лакун, более многочисленных в области базальных ганглиев [14, 16]. В свою очередь, церебральный атеросклероз может рассматриваться как дополнительный экстракардиальный фактор, способствующий более тяжелому течению ИБС [13].

Соматоневрологические соотношения при кардиальных аритмиях сложны и недостаточно изучены. По данным Б.А. Спасенкова [15], нарушения ритма приводят к расстройствам мозгового кровотока, но в то же время имеющиеся у этих пациентов нарушения функционирования надсегментарных вегетативных структур усугубляют кардиальные расстройства.

Сочетанные поражения магистральных артерий головы довольно часто становятся причиной инсультов у пожилых [6]. В.И. Шмыревым и соавт. (17) у 23 из 25 больных пожилого и старческого возраста с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе было выявлено нарушение кровотока по магистральным артериям головы, в том числе у 20 — сочетанное. Результаты клинико-допплерографического исследования свидетельствуют о том, что прогрессирование инсульта связано со снижением внутримозгового кровотока, ограничением возможностей коллатерального кровообращения на уровне сосудов виллизиева круга и снижением реактивности мозговых сосудов [8].

Патологические механизмы развития цереброваскулярных расстройств при окклюзирующем поражении магистральных артерий головы продолжают обсуждаться. Согласно теории сосудистой мозговой недостаточности, расстройства мозгового кровообращения возникают на фоне изменения общей гемодинамики при наличии окклюзирующего процесса в сосудах, кровоснабжающих головной мозг; в результате ограничения притока крови и ухудшения коллатерального кровообращения возникают очаги ишемии мозгового вещества в зонах смежного кровообращения [9]. В соответствии с другой теорией, нарушения мозгового кровообращения развиваются по механизму артерио-артериальной эмболии [19] вследствие изменения реологических свойств крови (увеличение содержания фибриногена в плазме крови и агрегации тромбоцитов, высокое гематокритное число, торможение фибринолитической активности, уменьшение деформируемости эритроцитов, ухудшение гемореологических параметров и вязкости плазмы).

Важная роль в патогенезе цереброваскулярных заболеваний отводится стрессорной или симптоматической гипергликемии и сахарному диабету 2-го типа.

Высокий уровень глюкозы в крови способствует повышению агрегационной способности форменных элементов крови, угнетает дезагрегацию, снижает фибринолитическую активность, а у больных инсультом предрасполагает к отеку мозга, развитию лактацидоза, разрушению нервных клеток; смертность от инсульта у лиц с гипергликемией выше, чем в целом у больных инсультом [5].

Как правило, развитию инсультов у пожилых и престарелых больных предшествуют преходящие острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), повторные транзиторные ишемические атаки и гипертонические кризы. Дифференциальный диагноз у пожилых больных следует в этом случае проводить между мигренью, синкопальными проявлениями, эпилепсией [11]. C. Weiller и соавт. [21] рассматривают мигрень и гипертонический криз как редкую причину инсультов. Транзиторные церебральные ишемические атаки происходят у пожилых больных зачастую вне гипертонического криза, а причины подобных атак крайне разнообразны, хотя в основном укладываются в концепцию возникающих при старении нарушений кровообращения в целом, развития хронической сердечно-сосудистой недостаточности, нарастающего атеросклеротического процесса [11]. Нередко под маской транзиторных ишемических атак у пожилых развивается «полноценный» ишемический инсульт. K. Murros и соавт. [19] при компьютерной томографии головного мозга (284 больных, перенесших транзиторные ишемические атаки) в 12 % наблюдений выявили супратенториальные инфаркты мозга. В пожилом и старческом возрасте одну из доминирующих ролей в течении и исходах инсультов играет степень дезорганизации коагуляционного статуса.

Множественность и повторяемость острых ишемических инсультов определяются нарастающими общей ишемией головного мозга, хронической сосудистой церебральной недостаточностью и синдромом обкрадывания. В целом у больных всех возрастных групп повторные ОНМК встречаются не так уж часто. G. Petty и соавт. [20] в ходе 3-летнего ретроспективного исследования, касающегося 578 больных, госпитализированных в связи с ОНМК, развитие повторных инсультов отметили в 6 (1 %) случаях. Они возникали через 4–9 сут. после первого эпизода ОНМК и характеризовались внезапным началом (как правило, в утренние часы) с быстрым развитием нарушений сознания и летальным исходом в 5 наблюдениях.

У гериатрических больных подобные повторные ишемические инсульты, следующие буквально один за другим, встречаются редко. Значительно чаще (17-20%) повторные ОНМК развиваются через несколько лет после первого инсульта [5].

По данным Л.А. Матвеевой и соавт. [10], риск развития повторных инсультов, значительно ухудшающих течение цереброваскулярной недостаточности, возрастает у пациентов с поражением магистральных артерий головы и повышенной агрегацией тромбоцитов, недостаточным ответом на антиагрегантную терапию. Для пациентов с инсультом в анамнезе характерны изменения в системе гемостаза, что необходимо учитывать при проведении терапевтических мероприятий.

Частой причиной ишемического инсульта у пожилых являются тромбоэмболии сердечного происхождения. Известно, что ревматизм и вызываемые им поражения клапанов сердца — основная причина церебральной тромбоэмболии в молодом возрасте, но у пожилых ревматизм протекает латентно и доброкачественно. Обусловленные им инсульты сопровождаются менее выраженной общемозговой, очаговой и вторично-стволовой симптоматикой на фоне снижения общей реактивности организма и увеличения субарахноидальных пространств [7].

Другим вариантом эмболии, становящейся причиной развития ишемического инсульта у больных старческого возраста, можно считать холестериновую эмболию. В этом случае даже при интенсивном лечении трудно добиться положительных изменений в состоянии пациента.

Геморрагические варианты инсультов у пожилых и престарелых встречаются реже, чем у пациентов более молодого возраста, хотя пожилые чаще страдают гипертонической болезнью. Вероятно, сосудистые мальформации, аневризмы, являющиеся чаще всего источниками внутримозговых кровоизлияний, в молодом возрасте встречаются реже, чем в 60 лет и старше. По утверждению Н.Н. Яхно и соавт. [18], клиническая картина гематом у престарелых больных менее тяжела, реже возникает окклюзивная гидроцефалия, что связано, по мнению авторов, с увеличением ликворных пространств. Кровоизлияния часто ограничиваются только желудочками, либо гематомы небольших объемов располагаются в паренхиме головного мозга. Проникновение крови в желудочек мозга может иметь позитивное значение, так как при этом уменьшается риск дислокации ствола мозга.

В большинстве публикаций [5, 6] констатируются худшие темпы и меньший объем восстановления функций у лиц старших возрастных категорий. Менее благоприятные функциональные исходы у перенесших инсульт в пожилом и старческом возрасте объясняются наличием нескольких соматических заболеваний в предынсультном периоде (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, транзиторные ишемические атаки), большей степенью угнетения сознания в момент госпитализации, а также тем обстоятельством, что инсульт у больных старше 70 лет развивается на фоне хронической ишемии, проявляющейся дисмнестическим, псевдобульбарным, пирамидным и экстрапирамидным синдромами той или иной степени выраженности. Такая же закономерность прослеживается в восстановлении высших мозговых функций: у перенесших инсульт в более молодом возрасте в той или иной степени восстанавливаются практически все нарушенные функции, а у больных старше 70 лет наблюдается определенная положительная динамика лишь тех психических функций, которые были связаны с очагом поражения; остальные нейропсихологические изменения диффузного характера сохраняются либо регрессируют крайне незначительно.

Различные остаточные явления после перенесенной «сосудистой катастрофы» выявляются примерно у 2/3 больных старческого возраста [6], в том числе примерно у 50 % пациентов — когнитивные нарушения, что в ряде случаев приводит к социально-бытовой дезадаптации даже при отсутствии значительных двигательных нарушений. Наличие данных расстройств — неблагоприятный фактор для последующего восстановления утраченных функций. Проблема дисфункции высших психических сфер у больных с ОНМК является одной из ведущих в плане последующих реабилитационных мероприятий.

В настоящее время не вызывает сомнения значимость ранней медикаментозной реабилитации для улучшения процессов восстановления утраченных функций и уменьшения риска осложнений в постинсультном периоде. Лекарственные препараты могут существенно улучшать процессы нейропластичности [2, 3].

Клинико-экспериментальные данные свидетельствуют о том, что на процессы пластичности возможно воздействовать с помощью терапии ноотропными лекарственными средствами [1–3]. Позитивный эффект воздействия этих препаратов на высшие психические функции был выявлен в 80–90-х гг. прошлого столетия и позволил широко использовать их в клинической практике.

Адекватное применение нейропротекторных препаратов позволяет расширить «терапевтическое окно», снизить темпы формирования ишемических повреждений, сделать ткани мозга более устойчивыми к гипоксии.

Вопрос о целесообразности одновременного назначения нескольких препаратов ноотропного действия пациентам пожилого возраста остается дискутабельным. В каждой конкретной ситуации врачу-неврологу необходимо оценить выраженность, частоту нейротрофических и неврологических нарушений у пациента, а также состояние высших психических функций. При этом необходимо учитывать период инсульта.

У пациентов пожилого и старческого возраста течение и терапия церебрального инсульта имеют ряд особенностей, связанных с повышением риска развития побочных эффектов и осложнений, необходимостью более низкой дозировки препарата и увеличения длительности терапии, наличием сопутствующих соматических заболеваний.

В последние десятилетия значительно расширился арсенал лекарственных средств, используемых для лечения этих больных. Дифференцированная терапия сосудистых заболеваний головного мозга предусматривает знание их этиологии и звеньев патогенеза, а также механизмов фармакологического действия тех или иных препаратов.

В настоящее время четко прослеживается новая стратегия в использовании препаратов, оказывающих нейропротекторное действие: с одной стороны, оптимально высокие дозы (пирацетам, актовегин, танакан), с другой — широкое внедрение форм «форте» (инстенон, кавинтон). Но в любом случае должно соблюдаться следующее правило: раннее начало терапии и длительное ее проведение (до 3–4 мес.). Современные знания дают возможность комбинированного назначения 2 или нескольких лекарственных средств (например, актовегин + инстенон, актовегин + пирацетам, пирацетам + глиатилин и т.д.).

Среди ноотропных можно выделить ряд препаратов, давно и эффективно применяемых в терапии церебральных инсультов у пациентов старческого возраста.

Актовегин — современный препарат, представляющий собой депротеинизированный экстракт крови молодых телят. Основное его действие — улучшение утилизации кислорода и глюкозы. Под его влиянием значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность вторичных трофических расстройств. Отмечается также стабилизация церебральной и периферической микроциркуляции на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота. Происходящие при этом вазодилатация и снижение периферического сопротивления вторичны по отношению к активации кислородного метаболизма сосудистых стенок. Суточная дозировка препарата у пациентов старческого возраста составляет 600–800 мг.

Значительный интерес представляют комбинированные препараты, обладающие способностью оказывать воздействие на различные звенья патогенетического процесса. Примером удачной комбинации является инстенон.

Инстенон — комбинированный препарат нейропротекторного действия, включающий вазоактивный агент из группы пуриновых производных, вещество, влияющее на состояние восходящей ретикулярной формации и корково-подкорковые взаимоотношения, активатор процессов тканевого дыхания в условиях гипоксии.

Три компонента инстенона (этамиван, гексобендин, этофиллин) совместно действуют на различные патогенетические звенья ишемического поражения мозга.

Этофиллин, вазоактивный компонент пуринового ряда, активирует метаболизм миокарда с увеличением ударного объема. Переход гипокинетического типа кровообращения в нормокинетический сопровождается усилением мозгового кровотока. Немаловажными компонентами действия являются повышение почечного кровотока и, как следствие, — дегидратационный и диуретический эффекты.

Этамиван оказывает ноотропный эффект в виде прямого воздействия на процессы памяти, внимания, умственной и физической работоспособности в результате повышения активности ретикулярной формации головного мозга.

Гексобендин избирательно стимулирует обмен веществ на основе повышения утилизации кислорода и глюкозы вследствие усиления анаэробного гликолиза и пентозных циклов. При этом стабилизируются физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и системного кровотока.

Вместе с тем при назначении инстенона у лиц старческого возраста следует проявлять осторожность при наличии артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, симптоматики геморрагического инсульта, синдрома внутричерепной ликворной гипертензии, эпилептического синдрома.

Разнообразие препаратов комбинированного действия, применяющихся в ангионеврологии (кавинтон, инстенон, сермион, вазобрал, фезам и др.), требует четких рекомендаций для использования их врачами общей практики. С учетом опубликованных в литературе данных и результатов собственных исследований нами определены дополнительные показания для назначения данной группы лекарственных средств:

— вегетотрофические расстройства;

— сопутствующие нарушения периферического кровообращения (ретинопатия и ангиопатия при сахарном диабете, атеросклерозе, гипертонии);

— кохлеовестибулярные расстройства;

— астенодепрессивные нарушения;

— профилактика хронической ишемии мозга после перенесенного инсульта.

Энцефабол — производное пиритинола. Препарат повышает плотность и чувствительность рецепторов, нормализует нейропластичность. Он обладает нейропротекторным эффектом, стимулирует процессы обучения, улучшает память, способность к запоминанию, концентрацию внимания. Энцефабол стабилизирует клеточные мембраны нейронов за счет ингибирования лизосомальных ферментов и предотвращения образования свободных радикалов, улучшает реологические свойства крови, повышает конформационную способность эритроцитов, увеличивая содержание АТФ в их мембране. Для пациентов старческого возраста средняя суточная доза составляет 600 мг в течение 6–8 недель.

Таким образом, лечение церебрального инсульта у пациентов старческого возраста представляет собой сложную задачу, в решении которой препараты ноотропного ряда благодаря различным механизмам лечебного действия занимают одно из значимых мест.